急進性腎小球腎炎合并腎功能惡化個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，48歲，已婚，漢族，個體戶，因“顏面及雙下肢水腫2周，尿量減少3天，乏力、惡心1天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（二）入院病情描述患?周前無明顯誘因出現(xiàn)顏面水腫，晨起時明顯，隨后逐漸出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，未予重視。3天前出現(xiàn)尿量減少，每日尿量約400-500ml，尿色加深呈濃茶色。1天前出現(xiàn)全身乏力、食欲減退，伴惡心、未嘔吐，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。家屬送至我院急診，查尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿紅細胞(++++)，尿潛血(++++)；腎功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L；電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白85g/L，白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75%。急診以“急進性腎小球腎炎？腎功能衰竭（尿毒癥期）”收入腎內(nèi)科病房。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，顏面水腫明顯。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢中度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75%，淋巴細胞比例20%，單核細胞比例4%，嗜酸性粒細胞比例1%，血紅蛋白85g/L，紅細胞壓積25.5%，血小板計數(shù)210×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿紅細胞(++++)，尿潛血(++++)，尿白細胞1-2/HP，尿比重1.010，尿糖(-)，尿酮體(-)；尿沉渣鏡檢：紅細胞管型3-5/LP；腎功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算腎小球濾過率eGFR5.2ml/min·1.73m2；電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L；血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.5mg/L；免疫學(xué)檢查：抗腎小球基底膜抗體(+)，抗中性粒細胞胞漿抗體(-)，補體C30.5g/L，補體C40.1g/L，免疫球蛋白G15g/L，免疫球蛋白A2.5g/L，免疫球蛋白M1.0g/L；傳染病篩查：乙肝表面抗原(-)，丙肝抗體(-)，梅毒螺旋體抗體(-)，人類免疫缺陷病毒抗體(-)。2.影像學(xué)檢查：泌尿系超聲：雙腎大小正常，左腎10.5cm×5.0cm×4.5cm，右腎10.2cm×4.8cm×4.3cm，腎皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無擴張，輸尿管無擴張，膀胱壁光滑，內(nèi)未見異常回聲。心臟超聲：左心室肥厚，射血分?jǐn)?shù)65%，各心腔大小正常，瓣膜未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.腎穿刺活檢：入院后第3天在超聲引導(dǎo)下行腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果回報：腎小球彌漫性新月體形成（85%腎小球為細胞性新月體），基底膜斷裂，少量炎癥細胞浸潤，符合急進性腎小球腎炎（I型，抗腎小球基底膜型）。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎小球濾過率顯著下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：患者顏面及雙下肢中度凹陷性水腫，尿量減少至每日400-500ml，血鈉130mmol/L（低于正常范圍135-145mmol/L），超聲提示腎皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，符合腎功能不全導(dǎo)致水鈉排泄障礙的表現(xiàn)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腎功能衰竭導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失、食欲減退、惡心有關(guān)依據(jù)：患者白蛋白28g/L（低于正常范圍35-50g/L），血紅蛋白85g/L（低于正常男性120-160g/L），總蛋白55g/L（低于正常60-80g/L），存在全身乏力、食欲減退、惡心等癥狀，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收，同時尿蛋白(+++)提示蛋白質(zhì)從尿液中丟失增加。（三）焦慮與疾病進展迅速、對治療效果不確定、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者為中年男性，個體戶，家庭經(jīng)濟來源主要依靠自身經(jīng)營，疾病突然進展至尿毒癥期，需接受透析及免疫抑制治療，對治療過程不了解，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費用，入院后表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及預(yù)后。（四）有感染的危險與機體抵抗力下降、營養(yǎng)不良、侵入性操作（如透析導(dǎo)管置入）有關(guān)依據(jù)：患者血紅蛋白85g/L，白蛋白28g/L，存在貧血和低蛋白血癥，機體免疫功能下降；擬行中心靜脈置管進行血液透析治療，侵入性操作增加了感染的風(fēng)險；白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞比例75%，雖在正常范圍，但機體抵抗力相對較弱。（五）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）與腎功能衰竭導(dǎo)致鉀離子排泄障礙有關(guān)依據(jù)：患者血肌酐890μmol/L，腎功能嚴(yán)重受損，尿量減少，血鉀5.8mmol/L（高于正常范圍3.5-5.5mmol/L），存在高鉀血癥，有發(fā)生心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。（六）知識缺乏與對急進性腎小球腎炎的疾病知識、治療方案及自我護理方法不了解有關(guān)依據(jù)：患者及家屬在入院時對急進性腎小球腎炎的病因、發(fā)展過程、治療措施（如免疫抑制治療、血液透析）及出院后的自我護理（飲食、用藥、復(fù)查等）缺乏了解，多次詢問相關(guān)問題。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期護理目標(biāo)（入院1-7天）1.患者水腫癥狀減輕，每日尿量維持在500ml以上，體重較入院時下降2-3kg，血壓控制在140/90mmHg以下。2.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀降至3.5-5.5mmol/L正常范圍。3.患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，白蛋白較入院時有所上升，惡心、食欲減退癥狀緩解，能攝入少量易消化飲食。4.患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，了解疾病相關(guān)知識及治療方案。5.患者未發(fā)生感染、心律失常等并發(fā)癥。（二）長期護理目標(biāo)（入院8-30天及出院后）1.患者水腫基本消退，尿量維持在1000ml以上，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右。2.患者營養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白維持在30g/L以上，血紅蛋白維持在100g/L以上。3.患者能積極配合治療，掌握疾病相關(guān)知識及自我護理方法，焦慮情緒基本消除。4.患者在治療期間及出院后未發(fā)生感染等并發(fā)癥，能按時進行血液透析治療（如需要）及復(fù)查。5.患者及家屬能正確執(zhí)行飲食計劃、用藥方案，定期監(jiān)測血壓、尿量、體重等指標(biāo)。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理1.病情監(jiān)測：嚴(yán)格記錄患者24小時出入量，包括尿量、飲水量、進食量、嘔吐量、糞便量及輸液量等；每日晨起空腹測體重，使用同一臺體重秤，穿相同衣物，確保測量準(zhǔn)確，觀察體重變化趨勢；監(jiān)測血壓每4小時1次，觀察血壓波動情況；定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等指標(biāo)，評估腎功能及水鈉潴留情況。2.飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用咸菜、腌制品、罐頭食品等高鹽食物；限制液體入量，液體入量=前一日尿量+500ml，根據(jù)患者尿量及水腫情況調(diào)整；告知患者及家屬低鹽限水的重要性，指導(dǎo)其選擇清淡易消化的食物，如新鮮蔬菜（冬瓜、黃瓜等利水蔬菜）、水果（蘋果、梨等，避免高鉀水果）。3.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米20mg靜脈注射，每日1次，觀察用藥后尿量變化及水腫消退情況；使用利尿劑期間注意監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是血鉀，防止發(fā)生低鉀血癥；遵醫(yī)囑使用降壓藥物，如硝苯地平緩釋片改為30mgbid口服，必要時加用纈沙坦80mgqd口服（監(jiān)測腎功能及血鉀），確保血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；觀察藥物不良反應(yīng)，如呋塞米可能引起的乏力、惡心、電解質(zhì)紊亂等，硝苯地平可能引起的頭痛、面部潮紅等，及時報告醫(yī)生處理。4.體位護理：指導(dǎo)患者臥床休息時抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕下肢水腫；避免長時間站立或久坐，適當(dāng)床上活動，如翻身、四肢活動，防止下肢靜脈血栓形成。（二）營養(yǎng)支持護理1.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，熱量攝入每日126-147kJ/kg，蛋白質(zhì)攝入量每日0.6-0.8g/kg，優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；根據(jù)患者食欲情況，制定少食多餐的飲食計劃，每日4-5餐，避免一次進食過多引起惡心、嘔吐；食物制作清淡易消化，如蒸蛋羹、小米粥、魚肉粥、冬瓜湯等，避免油膩、辛辣刺激性食物；指導(dǎo)患者進食前漱口，保持口腔清潔，增進食欲；若患者惡心癥狀明顯，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg口服，每日3次，緩解癥狀后再進食。2.營養(yǎng)監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白水平變化，評估營養(yǎng)狀況改善情況；觀察患者體重變化，每周測體重2-3次；記錄患者進食量，評估營養(yǎng)物質(zhì)攝入情況。3.靜脈營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進食無法滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白10g靜脈滴注，每周2次，補充蛋白質(zhì)；輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，提供必需氨基酸；輸注脂肪乳劑250ml靜脈滴注，每日1次，補充能量；靜脈營養(yǎng)支持期間注意觀察有無輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，嚴(yán)格控制輸液速度，防止心力衰竭。（三）焦慮情緒護理1.溝通交流：主動與患者及家屬溝通，每日至少交流2次，每次15-20分鐘，了解患者的心理狀態(tài)及需求；用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病的病因、病理生理過程、治療方案（如腎穿刺活檢的目的、免疫抑制治療的作用、血液透析的必要性及過程）及預(yù)后情況，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓患者及家屬充分了解疾?。荒托慕獯鸹颊呒凹覍俚囊蓡?，消除其顧慮，增強治療信心。2.心理疏導(dǎo)：鼓勵患者表達自己的情緒，如焦慮、恐懼等，對患者的情緒給予理解和支持；向患者介紹成功治療的案例，讓患者知道急進性腎小球腎炎雖然病情進展迅速，但及時治療可以控制病情；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰；指導(dǎo)家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進食、翻身、記錄出入量等，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)心；與家屬溝通治療費用問題，告知其醫(yī)保報銷政策及醫(yī)院的相關(guān)幫扶措施，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)。（四）預(yù)防感染的護理1.環(huán)境護理：保持病房清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮；定期對病房進行消毒，如用含氯消毒劑擦拭床旁桌、床旁椅、地面等，每周消毒2次；限制探視人員，每次探視人數(shù)不超過2人，探視時間不超過30分鐘，避免交叉感染。2.皮膚黏膜護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；對于水腫部位，避免長時間受壓，定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，防止皮膚破損；保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免牙齦出血；觀察皮膚黏膜有無紅腫、破損、感染跡象，如發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3.侵入性操作護理：患者擬行中心靜脈置管（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）進行血液透析治療，置管前嚴(yán)格皮膚消毒，遵循無菌操作原則；置管后每日更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、疼痛等感染跡象；妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲、打折、脫出；指導(dǎo)患者及家屬保護導(dǎo)管，避免自行觸摸或牽拉導(dǎo)管；透析前后嚴(yán)格消毒導(dǎo)管接口，防止感染。4.病情監(jiān)測：監(jiān)測患者體溫每4小時1次，觀察有無發(fā)熱癥狀；定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，評估有無感染跡象；若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、穿刺部位紅腫疼痛等感染癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（五）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）的護理1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者心電圖變化，每6小時1次，觀察有無高鉀血癥引起的心律失常，如T波高尖、QT間期縮短、QRS波增寬等；監(jiān)測血鉀水平，入院后每日復(fù)查電解質(zhì)1次，待血鉀降至正常范圍后改為每3日復(fù)查1次；觀察患者有無高鉀血癥的臨床表現(xiàn)，如四肢麻木、無力、腱反射減弱或消失、呼吸困難等。2.飲食護理：嚴(yán)格限制高鉀食物的攝入，如香蕉、橙子、橘子、土豆、紅薯、菠菜、蘑菇、木耳、堅果等；指導(dǎo)患者及家屬識別高鉀食物，避免誤食；鼓勵患者多飲水，促進鉀離子排泄（在尿量允許的情況下）。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予降鉀治療，如10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射（緩慢，10分鐘以上），對抗鉀離子對心肌的毒性作用；5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，糾正酸中毒，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；50%葡萄糖注射液50ml+普通胰島素10U靜脈滴注，促進鉀離子進入細胞內(nèi)；使用上述藥物時嚴(yán)格控制輸液速度，觀察藥物不良反應(yīng)，如葡萄糖酸鈣可能引起的心律失常、碳酸氫鈉可能引起的堿中毒等；遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米，促進鉀離子從尿液中排泄。4.透析護理：若藥物降鉀效果不佳，血鉀持續(xù)升高超過6.5mmol/L，遵醫(yī)囑緊急行血液透析治療，通過透析清除體內(nèi)多余的鉀離子；透析過程中密切監(jiān)測患者生命體征、血鉀水平及心電圖變化，確保透析安全有效。（六）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：制定疾病知識宣教手冊，發(fā)放給患者及家屬，內(nèi)容包括急進性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等；采用口頭講解、圖片展示、視頻播放等多種方式進行宣教，每周組織1次疾病知識講座，邀請患者及家屬參加；針對患者及家屬提出的問題，進行詳細解答，確保其理解。2.治療方案宣教：向患者及家屬講解各項治療措施的目的、方法、注意事項及可能的不良反應(yīng)，如腎穿刺活檢術(shù)后需臥床休息24小時，避免劇烈活動；免疫抑制治療（如甲潑尼龍沖擊治療）可能引起的血糖升高、血壓升高、感染等不良反應(yīng)；血液透析治療的過程、透析前后的注意事項等；指導(dǎo)患者及家屬配合治療，如按時服藥、按時進行透析治療等。3.自我護理知識宣教：飲食指導(dǎo)：詳細告知患者低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀飲食的具體要求，提供飲食食譜示例，指導(dǎo)患者及家屬如何制作符合要求的飲食；用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥；復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查的項目（如血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、免疫學(xué)指標(biāo)等）及復(fù)查時間，出院后第1個月每周復(fù)查1次，第2-3個月每2周復(fù)查1次，3個月后每月復(fù)查1次；自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬監(jiān)測血壓、尿量、體重等指標(biāo)，每日測量血壓2次（晨起及睡前），記錄尿量及體重變化，如有異常及時就醫(yī)；生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，適當(dāng)進行輕度活動，如散步；保持心情舒暢，避免情緒波動；注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。（七）血液透析護理1.透析前護理：評估患者生命體征、體重、意識狀態(tài)及血管通路情況；準(zhǔn)備好透析所需物品，如透析器、透析管路、生理鹽水等；向患者解釋透析過程，消除其緊張情緒；遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈣4000U皮下注射（透析前30分鐘）。2.透析中護理：密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量1次血壓、心率、呼吸、體溫；觀察患者有無透析反應(yīng)，如頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、低血壓等，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理；觀察透析器及管路有無凝血、漏血等情況；保持血管通路通暢，避免導(dǎo)管扭曲、打折；記錄透析參數(shù)，如血流量、透析液流量、透析時間、脫水量等。3.透析后護理：透析結(jié)束后，拔出導(dǎo)管（如為臨時導(dǎo)管）或封管（如為長期導(dǎo)管），嚴(yán)格壓迫止血，壓迫時間15-20分鐘，觀察穿刺部位有無出血、滲液；測量患者生命體征、體重，評估透析效果；指導(dǎo)患者透析后注意休息，避免劇烈活動，多飲水，補充營養(yǎng)；觀察患者有無透析后不良反應(yīng)，如乏力、頭暈、惡心等，及時給予對癥處理。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院后，護理人員嚴(yán)格監(jiān)測生命體征、出入量、體重、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)了高鉀血癥的早期跡象，并配合醫(yī)生進行了積極的降鉀治療，防止了心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；通過密切觀察水腫變化，及時調(diào)整利尿劑的用量，患者水腫癥狀得到了有效緩解。2.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，護理人員主動與患者及家屬溝通，采用多種方式進行心理疏導(dǎo)，邀請家屬參與護理過程，給予患者情感支持，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療。3.健康教育全面：護理人員制定了詳細的健康教育計劃，采用多種形式向患者及家屬進行疾病知識、治療方案及自我護理知識的宣教，患者及家屬掌握了相關(guān)知識，能夠正確執(zhí)行飲食計劃、用藥方案及自我監(jiān)測措施。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠精準(zhǔn)：在患者營養(yǎng)支持護理過程中，雖然進行了飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)監(jiān)測，但缺乏對患者營養(yǎng)狀況的全面評估，如采用主觀全面評定法（SGA