非放射學(xué)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎診療指南(2024版)解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)脊柱健康目錄第一章第二章第三章疾病概述與診斷標(biāo)準(zhǔn)更新臨床評估與病情監(jiān)測治療策略與方案選擇目錄第四章第五章第六章特殊人群管理建議隨訪管理與預(yù)后評估臨床實(shí)踐常見問題解答疾病概述與診斷標(biāo)準(zhǔn)更新1.疾病概念演進(jìn)nr-axSpA是2009年提出的新疾病實(shí)體，屬于中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）的亞型，其特征為存在炎癥性腰背痛但X線檢查未顯示骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性破壞（分級≤Ⅱ級）。該病可能是強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的早期階段，約30%-40%患者最終進(jìn)展為AS。人群分布特點(diǎn)發(fā)病高峰年齡為20-30歲，男性略多于女性（約2:1），HLA-B27陽性率約70%-80%。亞洲人群發(fā)病率低于歐美，但誤診率較高，常被歸類為"未分化脊柱關(guān)節(jié)炎"或慢性腰肌勞損。定義與流行病學(xué)特征2024版診斷標(biāo)準(zhǔn)主要變更點(diǎn)影像學(xué)權(quán)重重構(gòu)：新版指南將MRI的STIR序列骨髓水腫作為核心影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（需滿足SPARCC評分≥2或ASAS-MRI陽性），同時降低X線平片的診斷依賴性。明確要求骨髓水腫需出現(xiàn)在典型解剖部位（骶髂關(guān)節(jié)軟骨下區(qū)或椎體角）。臨床參數(shù)系統(tǒng)化：新增"夜間痛醒后改善"和"對NSAIDs反應(yīng)性"作為重要支持指標(biāo)，整合關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（葡萄膜炎、銀屑?。┘皩?shí)驗(yàn)室指標(biāo)（CRP/ESR升高、HLA-B27）的加權(quán)評分體系，形成多維診斷模型。排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格化：要求癥狀持續(xù)≥3個月且發(fā)病年齡<45歲，需排除機(jī)械性背痛（無晨僵、活動加重）、感染性脊柱炎（血培養(yǎng)陽性）、彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）等16類鑒別疾病。nr-axSpA疼痛具有典型炎性特征（晨僵>30分鐘、活動改善休息加重），而機(jī)械性疼痛多與體位相關(guān)，且缺乏系統(tǒng)性炎癥標(biāo)志物（CRP/ESR正常）。需結(jié)合BASDAI評分和骶髂關(guān)節(jié)加壓試驗(yàn)。與機(jī)械性背痛鑒別銀屑病關(guān)節(jié)炎伴特征性皮膚/指甲改變；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有前驅(qū)感染史；腸病性關(guān)節(jié)炎合并克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎癥狀。需通過關(guān)節(jié)超聲、腸鏡等輔助檢查明確。與其他脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分關(guān)鍵鑒別診斷要點(diǎn)臨床評估與病情監(jiān)測2.標(biāo)準(zhǔn)化評分流程：BASDAI包含6項(xiàng)核心指標(biāo)（疲勞、脊柱痛、關(guān)節(jié)腫痛、局部壓痛、晨僵時長及程度），每項(xiàng)評分0-10分，需在晨僵最明顯時評估，最終取均值。總分≥4分提示疾病活動需干預(yù)，避免主觀偏差影響結(jié)果準(zhǔn)確性。動態(tài)監(jiān)測意義：定期BASDAI評估可追蹤治療效果，如生物制劑使用后分?jǐn)?shù)下降≥2分或50%視為有效應(yīng)答，指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案。局限性補(bǔ)充：BASDAI側(cè)重主觀癥狀，需結(jié)合客觀指標(biāo)（如CRP、MRI）綜合判斷，尤其對無癥狀炎癥進(jìn)展患者需額外關(guān)注影像學(xué)變化。巴斯疾病活動指數(shù)(BASDAI)應(yīng)用規(guī)范01C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高提示系統(tǒng)性炎癥活動，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，但約30%活動期患者可能正常，需結(jié)合癥狀評估。CRP/ESR的臨床意義02骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫是活動性炎癥的直接證據(jù)，SPARCC評分≥2分或ASAS-MRI標(biāo)準(zhǔn)陽性可支持診斷，尤其對X線陰性患者至關(guān)重要。MRI早期診斷優(yōu)勢03X線用于監(jiān)測骶髂關(guān)節(jié)分級（如紐約標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級及以上），CT可檢出早期骨侵蝕，但輻射限制其重復(fù)使用，推薦間隔1-2年復(fù)查。X線/CT結(jié)構(gòu)性損傷評估04高頻超聲可檢測附著點(diǎn)炎和滑膜炎，適用于外周關(guān)節(jié)評估，但對中軸病變敏感性低于MRI，需根據(jù)癥狀選擇。超聲輔助價值炎癥標(biāo)志物與影像學(xué)監(jiān)測價值要點(diǎn)三ASDAS復(fù)合指數(shù)：整合患者報(bào)告（背痛、晨僵）、功能評分（BASFI）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（CRP/ESR），分為不活動（<1.3）、低（1.3-2.1）、高（>2.1-3.5）、極高（>3.5）四級，較BASDAI更客觀。要點(diǎn)一要點(diǎn)二BASFI功能評估：通過10項(xiàng)日?；顒樱ㄈ鐝澭⒋┮拢┰u分量化功能受限，≥5分提示顯著殘疾，需強(qiáng)化康復(fù)干預(yù)?；颊哒w評分（PGA）：患者主觀感知的疾病活動度（0-10分），與醫(yī)生評估（PGA）差異>2分時需警惕治療依從性或共病影響，促進(jìn)醫(yī)患溝通優(yōu)化管理。要點(diǎn)三疾病活動度綜合評估方法治療策略與方案選擇3.一線用藥地位：NSAIDs是nr-axSpA活動期的一線治療藥物，包括非選擇性（如雙氯芬酸、布洛芬）和選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、依托考昔），具有抗炎、鎮(zhèn)痛及改善晨僵的作用，但可能無法延緩放射學(xué)進(jìn)展。用藥模式選擇：推薦活動期患者持續(xù)使用NSAIDs以控制炎癥，非活動期可調(diào)整為按需使用；若聯(lián)合TNF-α抑制劑后病情穩(wěn)定，可考慮停用NSAIDs以減少不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)管理：需警惕消化道潰瘍、心血管事件、肝腎毒性等風(fēng)險(xiǎn)，避免用于合并炎癥性腸病的患者，并定期監(jiān)測血壓、肝腎功能及血常規(guī)。NSAIDs治療原則與應(yīng)用規(guī)范TNF-α抑制劑優(yōu)先性對NSAIDs不耐受或療效不佳的活動期患者，首選TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗、依那西普），可顯著改善癥狀、抑制炎癥及延緩結(jié)構(gòu)損傷，銀屑病共病患者獲益更明顯。轉(zhuǎn)換策略原發(fā)性無應(yīng)答者建議跨機(jī)制轉(zhuǎn)換（如TNF-α抑制劑換為IL-17抑制劑），繼發(fā)性失效者可嘗試同類替代（如另一種TNF-α抑制劑）。禁忌與監(jiān)測禁用於嚴(yán)重感染、中重度心衰患者，治療期間需密切監(jiān)測感染跡象、肝功能及血細(xì)胞計(jì)數(shù)。IL-17抑制劑的替代選擇若TNF-α抑制劑無效或禁忌（如脫髓鞘疾病史），可換用IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗），尤其適合合并銀屑病者，但需注意可能加重炎癥性腸病風(fēng)險(xiǎn)。生物制劑適用條件與選擇傳統(tǒng)DMARDs定位與限制傳統(tǒng)DMARDs（如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤）對中軸癥狀改善證據(jù)不足，僅推薦用于顯著周圍關(guān)節(jié)炎或TNF-α抑制劑不可用時的替代選擇。有限中軸療效指南強(qiáng)烈反對將傳統(tǒng)DMARDs作為中軸病變的主要治療手段，因其無法有效抑制脊柱炎癥或延緩放射學(xué)進(jìn)展。不推薦單用生物制劑治療失敗后，不推薦添加傳統(tǒng)DMARDs，而應(yīng)直接轉(zhuǎn)換其他靶向藥物（如IL-17抑制劑或不同機(jī)制生物制劑）。聯(lián)合治療價值低特殊人群管理建議4.風(fēng)險(xiǎn)分級管理根據(jù)妊娠分期（胚胎前期/胚胎期/胎兒期）評估藥物致畸風(fēng)險(xiǎn)，胚胎期（受孕3-8周）禁用甲氨蝶呤、來氟米特等明確致畸藥物，胎兒期可謹(jǐn)慎使用TNF-α抑制劑（如培塞利珠單抗）。替代藥物選擇優(yōu)先選用青霉素類、頭孢菌素類等低風(fēng)險(xiǎn)抗菌藥，避免四環(huán)素、喹諾酮類；NSAIDs需在妊娠早期和晚期規(guī)避，中期可短期使用最低有效劑量。多學(xué)科協(xié)作監(jiān)測聯(lián)合產(chǎn)科、風(fēng)濕科定期評估胎兒發(fā)育（如超聲、羊水檢測）及孕婦肝腎功能，及時調(diào)整方案，生物制劑需在分娩前半衰期停藥以降低新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期用藥安全策略合并癥綜合評估重點(diǎn)篩查心血管疾病、糖尿病及腎功能，避免NSAIDs與抗凝藥聯(lián)用導(dǎo)致消化道出血，優(yōu)選COX-2抑制劑（如塞來昔布）減少胃腸道副作用。甲氨蝶呤初始劑量減半（7.5mg/周），逐步遞增；生物制劑（如TNF-α抑制劑）需降低負(fù)荷劑量，延長給藥間隔以規(guī)避感染風(fēng)險(xiǎn)。長期使用糖皮質(zhì)激素者需補(bǔ)充鈣劑、維生素D，并監(jiān)測骨密度，必要時聯(lián)用雙膦酸鹽類藥物。警惕甲氨蝶呤與磺胺類、苯妥英鈉的協(xié)同毒性，定期檢測血常規(guī)及肝酶。劑量調(diào)整原則骨質(zhì)疏松預(yù)防藥物相互作用管理老年患者個體化治療方案用藥后出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、低熱或體重下降需立即排查結(jié)核復(fù)發(fā)，必要時暫停生物制劑并啟動抗結(jié)核治療。動態(tài)監(jiān)測感染跡象所有擬使用生物制劑患者需行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）、干擾素-γ釋放試驗(yàn)（IGRA）及胸部X線，活動性結(jié)核禁用TNF-α抑制劑?；€篩查強(qiáng)制化篩查陽性者需接受異煙肼（300mg/日）聯(lián)合維生素B6預(yù)防性治療4周后方可啟動生物制劑，治療期間每月監(jiān)測肝功能。潛伏結(jié)核干預(yù)結(jié)核篩查與預(yù)防管理隨訪管理與預(yù)后評估5.ASDAS評分應(yīng)用采用強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動度評分（ASDAS）作為核心評估工具，結(jié)合臨床癥狀（如晨僵時長、夜間痛）、炎癥指標(biāo)（CRP/ESR）及患者主觀感受，量化疾病活動度。臨床緩解定義需滿足ASDAS<1.3或BASDAI<2（無顯著癥狀），且MRI顯示骨髓水腫消退，提示炎癥得到有效控制。低疾病活動度閾值A(chǔ)SDAS介于1.3-2.1或BASDAI2-4，允許存在輕度癥狀但無需調(diào)整治療方案，需持續(xù)監(jiān)測以防進(jìn)展。無應(yīng)答判定若治療3-6個月后ASDAS下降<1.1或BASDAI改善<50%，需重新評估診斷或調(diào)整生物制劑類型（如從TNF-α抑制劑切換至IL-17抑制劑）。治療應(yīng)答評估標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松篩查每年通過骨密度檢測（DXA）評估脊柱及髖部骨量，聯(lián)合維生素D3和鈣劑補(bǔ)充，必要時使用雙膦酸鹽預(yù)防骨折風(fēng)險(xiǎn)。定期監(jiān)測血壓、血脂及血糖，推薦地中海飲食和規(guī)律有氧運(yùn)動，降低NSAIDs長期使用的潛在心血管副作用。制定個性化康復(fù)計(jì)劃，包括水中運(yùn)動、核心肌群訓(xùn)練，避免脊柱強(qiáng)直和胸廓活動受限導(dǎo)致的呼吸功能障礙。心血管事件防控關(guān)節(jié)功能維護(hù)長期并發(fā)癥預(yù)防策略CRP/ESR長期升高或MRI活動性炎癥未緩解者，進(jìn)展為AS的風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，需強(qiáng)化治療干預(yù)。炎癥持續(xù)狀態(tài)攜帶該基因的患者更易出現(xiàn)中軸結(jié)構(gòu)損傷，尤其合并吸煙、肥胖等不良生活習(xí)慣時預(yù)后更差。HLA-B27陽性癥狀出現(xiàn)2年內(nèi)啟動生物制劑治療可顯著延緩放射學(xué)進(jìn)展，5年內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷發(fā)生率降低40%-60%。早期治療時機(jī)合并銀屑病、炎癥性腸病等額外免疫異常者，需多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化整體治療方案以改善長期結(jié)局。共病管理不足預(yù)后影響因素分析臨床實(shí)踐常見問題解答6.MRI特征性表現(xiàn)早期骶髂關(guān)節(jié)炎在MRI上表現(xiàn)為骨髓水腫、滑膜增厚和軟骨下骨侵蝕，冠狀位STIR序列對骨髓水腫最敏感，需與應(yīng)力性骨折、感染性關(guān)節(jié)炎等鑒別。CT掃描優(yōu)勢CT能清晰顯示早期骨侵蝕和關(guān)節(jié)面硬化，對X線陰性的微小結(jié)構(gòu)改變檢出率更高，尤其適用于評估關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅形成。X線局限性X線平片對早期炎癥活動度評估不敏感，僅能顯示中晚期結(jié)構(gòu)改變?nèi)珀P(guān)節(jié)面模糊或蟲蝕樣破壞，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他影像學(xué)檢查綜合判斷。超聲應(yīng)用價值超聲可動態(tài)觀察關(guān)節(jié)周圍軟組織血流信號和滑膜增生情況，但受操作者經(jīng)驗(yàn)影響大，主要用于輔助評估周圍附著點(diǎn)炎。早期骶髂關(guān)節(jié)病變影像學(xué)鑒別生物制劑減停時機(jī)判斷需滿足ASDAS-CRP<1.3持續(xù)6個月以上，無關(guān)節(jié)外表現(xiàn)活動，影像學(xué)無進(jìn)展，可考慮逐步減量而非立即停藥。臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)推薦延長給藥間隔（如從每2周改為每4周）而非減少單次劑量，同時密切監(jiān)測CRP和ESR水平變化。減量方案優(yōu)化HLA-B27陽性、基線高炎癥指標(biāo)、既往減藥失敗史患者需謹(jǐn)慎減停，建議維持最低有效劑量長期治療。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素需明確難治原因（藥物抵抗、共病影響或誤診），通過關(guān)節(jié)液分析、PET-CT或活檢排除感染、腫瘤等非炎癥因素。機(jī)制