臨床眼震圖學(xué)基礎(chǔ)眼震圖學(xué)通過測量眼球運動來評價前庭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，對眩暈性疾病的診斷具有重大的意義,具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。本課程將向大家簡要的介紹眼震圖學(xué)的發(fā)展、變遷與深化，詳細的闡述視頻眼震的原理特點、視頻眼震的系列測試方法與臨床意義。眼震圖學(xué)是通過測量眼球運動來評價前庭功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，協(xié)助醫(yī)生對眩暈性疾病做出診斷和鑒別診斷的一門科學(xué)。尤其是對于耳鼻喉科，涉及到眩暈性疾病的診斷,眼震圖學(xué)更具有重要的意義。舉一個生動的例子加深大家對于眼震圖學(xué)的理解。例如冷熱水、冷熱氣刺激耳道以后，由于耳神經(jīng)反射，人的眼球就會發(fā)生運動，即發(fā)生眼震。內(nèi)耳有病或功能不好的人，他的眼球運動就會出現(xiàn)異常。內(nèi)耳通過大腦有很多的神經(jīng)聯(lián)系，大腦的疾病也可以引起眼震的異常。這種通過眼球運動來診斷內(nèi)耳的疾病或中樞性的疾病的方法，稱之為眼震圖學(xué)。眼震圖學(xué)的歷史悠久，到現(xiàn)在為止應(yīng)用廣泛。因為許多學(xué)科都涉及到眩暈性疾病，需要對前庭功能進行檢查。國內(nèi)的許多大醫(yī)院都已擁有了眼震圖學(xué)這樣的檢查設(shè)備，并且按照國家要求，這樣的設(shè)備應(yīng)該普及，縣級醫(yī)院同樣也應(yīng)該具備此種檢查設(shè)備。一、眼震圖學(xué)的發(fā)展與變遷1922年，Schott用弦線電流計在人的眼球周圍測量出當眼球運動時有電位變化，但當時對這一電位的來源并不清楚。1936年，Mowrer等人證明這一電位變化來源于在眼球運動時角膜與網(wǎng)膜間的電位空間變化。角膜帶有正電，視網(wǎng)膜帶有負電，二者之間形成了一個電位。當眼球運動的時候，這個電位就會發(fā)生變化。變化電位便可用來測量眼球的運動。1955年，Henriksson設(shè)計出了第一臺眼震電圖儀并應(yīng)用于臨床，逐步確定了對耳科學(xué)的應(yīng)用價值。我國的學(xué)者早在20世紀60年代開始進行眼震圖的應(yīng)用研究，開始首先應(yīng)用腦電圖記錄眼震電圖。70年代設(shè)計了眼震電圖的前置放大器與心電圖機聯(lián)合記錄眼震圖。后又研制了三筆眼震電圖儀。這個期間主要應(yīng)用眼震圖記錄前庭性眼震，來評價兩側(cè)前庭功能的對稱性、低下或亢進，以眼震波、數(shù)量和眼震持續(xù)時間為主要指標來進行前庭功能評價。為前庭功能造成損傷的眩暈性疾病的臨床診斷提高了較客觀的依據(jù)，代替了傳統(tǒng)的粗糙的前庭功能測試。二、眼震圖學(xué)的發(fā)展與深化（一）大型設(shè)備的引進使臨床檢查系統(tǒng)化在過去沒有眼震電圖儀的時候，醫(yī)生向受試者耳內(nèi)給予溫度刺激，用秒表記錄眼震時間，通過這個指標來檢測受試者的前庭功能。但此種方法，兩側(cè)不對稱，指標的精確程度不高。20世紀中期，國外的大型眼震儀設(shè)備已逐步成熟化，我國極少數(shù)的大醫(yī)院開始引進來自美國、法國、日本等國的大型眼震設(shè)備，使眼震儀的臨床應(yīng)用逐步走向正規(guī)化。在有了這些先進的眼震儀之后，便可通過儀器的測量圖來計算這些指標，大大提高了診斷的精確度。之后開始進行系列化檢查，從單一的前庭功能評價而逐步開始對網(wǎng)膜－眼反射（視動中樞試驗）試驗進行研究和探索。自此，眼震圖儀的用途逐漸廣泛起來：可用它診斷內(nèi)耳的前庭疾病和中樞性的眩暈；研究人員進行了大量的實驗室研究，從眼震電圖的原理到各項系列檢查的大量資料；還有人將它作為一種客觀的檢查手段用于動物實驗，用來評價前庭功能。（二）眼震圖學(xué)的第一次革命20世紀70年代中期，由于科學(xué)技術(shù)的進步，計算機技術(shù)逐步應(yīng)用于眼震電圖，用計算機分析處理眼動信號，逐步廢除了機械性描筆繪圖和手工測量分析圖形的方法，從而走向數(shù)?？刂频哪甏?。通過計算機技術(shù)可以獲得手工操作不易獲得的多項指標，更有利于臨床診斷。國內(nèi)的眼震電圖儀進行了改裝換代，研制出了單片機為主機的簡易眼震電圖儀。20世紀末期，我國實現(xiàn)了完全的計算機化的眼震電圖儀，推動了眼震電圖的臨床應(yīng)用。（三）診斷領(lǐng)域的擴展由于對眼震圖系列試驗研究的不斷深入，尤其是對中樞性眩暈性疾病的診斷價值的研究逐漸深入，因此，開闊了眼震圖學(xué)的診斷領(lǐng)域，除耳性眩暈以外，越來越受到神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的重視。由此眼震電圖已形成系列試驗的兩大部分：一是以溫度試驗為代表的前庭功能的測試，一是以網(wǎng)膜－眼反射為主的中樞性的功能測試。眼震圖學(xué)的指標對疾病的診斷有著怎樣的意義？很多學(xué)者進行了大量的臨床研究，如后顱凹疾病的眼震電圖表現(xiàn)，顱內(nèi)占位性病變的眼震電圖診斷，腦梗塞的眼震電圖表現(xiàn)，巴金森氏病的眼震電圖表現(xiàn)等大量的關(guān)于中樞性病變的眼震電圖研究。其診斷領(lǐng)域顯著增加。眼震電圖的臨床應(yīng)用越來越廣泛。其診斷指標越來越有規(guī)律性，不斷明確其臨床意義。如中樞性病變的眼震波的節(jié)律性抑制現(xiàn)象，凝視試驗中的叢棘波，小腦腦橋角腫瘤的Bruu’s眼震，中樞性器質(zhì)性病變的“快動向”，椎基底動脈供血不足等非器質(zhì)性病變的“慢動向”等，越來越多的規(guī)律性被人們所認識，對疾病的診斷越來越具有重要意義。三、視頻眼震隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，視頻眼震產(chǎn)生了眼震圖的第二次革命。過去的眼震圖儀是在眼周貼上電極，采集眼周圍的生物電信號，再將此信號放大，記錄分析眼球的運動情況。視頻眼震圖儀是直接利用攝像機來攝取眼球運動的信號，輸入計算機再進行處理。90年代末期，發(fā)達國家的視頻眼震圖逐漸替代眼震電圖而被推廣。左圖是90年代末期發(fā)達國家的視頻眼震圖儀。它有一個視頻的眼罩，通過它把眼球運動的信號提取出來，并在屏幕上實時顯示眼球運動、進行眼震記錄、保留眼震資料，這毫無疑問是一個很大的進步。

同樣是在90年代末期，我國的科研人員張晶等成功研制了我國自己的大型視頻眼震儀，設(shè)計了視頻眼罩并實現(xiàn)了無線遙控，大大縮短了與國外的差距，并生產(chǎn)、銷售、應(yīng)用于很多醫(yī)院，實現(xiàn)了儀器的普遍應(yīng)用。

（一）眼震圖的原理和特點1、視頻眼震圖的原理視頻眼震圖與眼震電圖完全不同，它與眼球周圍的生物電信號毫無關(guān)系，它是用紅外線攝像技術(shù)直接攝錄眼球運動的影像。而紅外線技術(shù)可以在無光線或光線不足的情況下可以發(fā)射紅外線光到眼球，又將從眼球反射回來的紅外線接收下來即為眼球的影像。這種影像永遠是黑白的。用紅外線攝像鏡頭將眼動影像攝錄后，經(jīng)眼動影像信號轉(zhuǎn)換成數(shù)字影像信號送入計算機，計算機要連續(xù)標定數(shù)字影像的眼球中心和虹膜等，屏幕上適時顯示眼球運動的影像和畫出各種曲線。通過打印機打印出各種圖形和結(jié)果。同時計算機指揮眼動刺激屏發(fā)出各種刺激信號來完成對眼球的各種刺激和指揮電動轉(zhuǎn)椅進行各種旋轉(zhuǎn)運動。圖1為視頻眼震圖的基本原理示意圖。

圖1

2、視頻眼震圖的記錄特點

視頻眼震圖具有如下記錄特點：

（1）視頻眼震儀操作簡單，病人沒有不適感

（2）不使用電極，因此不受任何電磁波的干擾，也不受任何介質(zhì)的影響

（3）信號穩(wěn)定，分析的數(shù)據(jù)精確，可靠性高視頻眼震圖的最大突破，就是直接觀察和記錄眼動的影像，留下第一手的原始眼動影像資料，這對于論斷、研究和教學(xué)都有重要意義。眼震涉及三維的運動，水平以及垂直成分的眼震比較好測量，如何實現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震的測量？另外，眼震圖的概念是什么？

（二）旋轉(zhuǎn)性眼震的測試眼震涉及到三維的運動，有垂直成分、水平成分及旋轉(zhuǎn)成分。其中，旋轉(zhuǎn)性眼震在眼震圖中是難以測試的，視頻眼震圖則較好地解決了這一個問題。其原理是通過紅外線技術(shù)將眼球運動攝錄后變成數(shù)字化信號進入計算機，計算機屏幕顯示的圖像為數(shù)字化的圖像。在數(shù)字化圖像上要找到虹膜上多個特征點，以此來測量眼球的旋轉(zhuǎn)運動（圖2）。

圖2

（三）眼震圖概念由于視頻眼震圖的出現(xiàn)，其基本原理與原有的眼震圖產(chǎn)生完全不同，它是用紅外線攝像系統(tǒng)直接攝錄眼球的運動，與眼球周圍的生物電信號完全無關(guān)，從根本上改變了眼震電圖的基本原理，因此眼震電圖一詞不能概括視頻眼震圖，所以我在出版的《臨床眼震圖學(xué)》一書中將眼震電圖和視頻眼震圖二者統(tǒng)稱為眼震圖。眼震圖的第二次革命是（）A.計算機分析處理眼動信號B.機械性描筆繪圖C.手工測量眼動圖形D.視頻眼震正確答案：D解析：眼震圖的第一次革命為計算機分析處理眼動信號，第二次革命為視頻眼震的出現(xiàn)。四、視頻眼震圖的系列試驗方法及臨床意義眼震圖學(xué)是通過測量自發(fā)性眼球運動和誘發(fā)性眼球運動來對眩暈性疾病做出診斷的一門新穎的診斷學(xué)。首先，先解釋一下自發(fā)性眼震。很多的疾病，例如內(nèi)耳的一些疾病，會使患者產(chǎn)生眩暈，此時他會出現(xiàn)一個自發(fā)性的眼震，通過這個眼震，對它進行記錄分析，就可對疾病做出診斷。另外，就是誘發(fā)性眼震。正常人沒有眼震。當對患者施加各種各樣的刺激，比如耳溫度試驗的冷熱水、冷熱氣刺激，或者讓患者看目前的某些東西，使他誘發(fā)出眼震。通過患者誘發(fā)眼震與正常人的誘發(fā)眼震的區(qū)別，達到診斷疾病的目的。眼球運動由哪幾個核上運動系統(tǒng)組成？眼球運動與大腦皮層的關(guān)系？眼震圖所包含的試驗都有哪些？眼球運動由5個核上運動系統(tǒng)組成的，由5個神經(jīng)系統(tǒng)來支配。涉及到系統(tǒng)有快速眼球運動系統(tǒng)、平穩(wěn)跟蹤系統(tǒng)、位置維持系統(tǒng)、輻輳系統(tǒng)以及前庭眼動神經(jīng)系統(tǒng)。當神經(jīng)系統(tǒng)有了問題之后，眼球運動就會出現(xiàn)障礙，可以根據(jù)眼球的運動障礙來診斷中樞性的病變。人類的大腦皮層，除了顳葉之外，幾乎都跟眼球運動有關(guān)系。但顳葉又與視覺識別有很大的關(guān)系，所以說幾乎整個大腦皮層都和眼球運動有關(guān)系。在大腦深部的錐體外系，與眼球的運動關(guān)系非常密切。另外，眼球運動神經(jīng)核都是在腦干，前庭中樞也在腦干。所以腦干對于眼球運動有也有很密切的關(guān)系。如果腦干有問題，例如腦干的缺血，腦干的梗塞，在眼震圖上便會出現(xiàn)明顯的異常。快速眼球運動系統(tǒng)，也叫掃視系統(tǒng)，有一定的通路?？焖傺矍蜻\動，由一定的神經(jīng)通路的支配。平穩(wěn)跟蹤系統(tǒng)，也是由一定的神經(jīng)通路來支配。從大腦皮層到腦干，再支配眼球運動。眼球運動神經(jīng)系統(tǒng)廣泛涉及大腦皮質(zhì)，深部和后顱凹與腦干、小腦、錐體外系聯(lián)系密切，網(wǎng)膜－眼反射試驗作為眼球運動功能的綜合測試對顱內(nèi)病變反應(yīng)敏感。作者曾與腦電圖對照測試，其對顱內(nèi)病變的檢出率遠比腦電圖高。眼震圖分成兩大部分。一部分是測中樞的，為網(wǎng)膜-眼反射，測試眼球運動，與耳朵沒關(guān)系。這部分包含自發(fā)性試驗、凝視試驗、掃視試驗、平穩(wěn)跟蹤試驗和視動性試驗。另外一部分是測周圍的，也就是測前庭的，稱為前庭-眼反射。這部分試驗包括位置變位試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、阻尼擺動試驗、溫度試驗，還有固視試驗。對于做一個眼震圖來講，要做以上這一系列的試驗，過程較繁瑣，所需時間也較長。下面逐一對這些試驗做一簡單的介紹：（一）自發(fā)性眼震試驗即不給刺激，測量眼睛是否產(chǎn)生眼震。具體方法是：讓受試者注視正前方的光點，正常人不會出現(xiàn)眼震，如有異常，就會產(chǎn)生一個自發(fā)性眼震。例如，閉眼時出現(xiàn)自發(fā)性眼震；睜眼的時候，眼震消失，就可以斷定這是一個內(nèi)耳的迷路病變。如圖3：圖3再如，睜眼時出現(xiàn)自發(fā)性眼震，閉眼時眼震消失，睜眼時又出現(xiàn)，可斷定這是中樞性病變。圖4是一個后循環(huán)缺血的患者的眼震圖。圖4圖5所示是先天性的自發(fā)性眼震。有的人因發(fā)育問題會出現(xiàn)此種情況，他的眼球總在運動，且眼震在睜眼時加強，閉眼時減弱。圖5（二）凝視試驗具體方法是讓患者上下左右各偏倚30度，看是否有眼震。正常人沒有眼震。如出現(xiàn)眼震，則顯示患者某一部位異常。圖6是一個方向變換型、水平型的凝視型眼震。出現(xiàn)于一腦瘤患者：圖6圖7顯示的是由于腦干損傷出現(xiàn)的垂直型眼震。向中央看的時候有一個右相眼震；向右、向左、向下凝視的時候，也均有眼震發(fā)生。圖7（三）掃視試驗掃視試驗就是讓病人的眼睛跟隨著儀器顯示的速度很快的目標光點，觀察病人的跟蹤功能，記錄病人的眼震曲線。正常人能夠跟上目標光點，眼震曲線應(yīng)該是一個矩形波。病人跟蹤目標光點的過程會出現(xiàn)問題，比如腦腫瘤患者的眼震波形會出現(xiàn)掃視過沖現(xiàn)象、枕大孔腫瘤會出現(xiàn)掃視不足現(xiàn)象。眼震圖如圖8所示：圖8（四）平穩(wěn)跟蹤試驗讓病人的眼睛跟隨儀器上的目光光點慢慢的運動，觀察患者的平穩(wěn)跟蹤功能。若是正常人，眼震圖為I型曲線，即正弦曲線。II型曲線，稍微有一點眼震波，也是一個正常曲線。圖9所示的III型、IV型曲線為問題曲線。圖9（五）掃視正弦跟蹤試驗顧名思義，讓病人的眼睛跟隨儀器上正弦運動的目光光點運動，觀察患者的跟蹤功能。圖10包含了正常和一些異常情況下眼震圖。I型是正常人眼震圖，每側(cè)疊加了5個眼內(nèi)波。II型，眼內(nèi)波呈梯形，也屬基本正常。III型顯示的是顱內(nèi)血腫患者的眼震圖，眼內(nèi)波消失。后顱凹的腫瘤患者的眼震圖亦為III型，梯形波消失。IV型是顳頂區(qū)腫瘤患者的眼震圖，正弦波消失。圖10圖11的眼震圖對應(yīng)的是右頂枕葉的腦膜瘤，屬于交叉上病變，左側(cè)的梯形波消失。圖11圖12為交叉下病變的眼震圖?；颊哂凶髠?cè)聽神經(jīng)瘤，眼震波形向同側(cè)跟蹤，梯形波消失。圖12綜上所述，眼震圖的跟蹤功能夠判定側(cè)別關(guān)系。（六）視動性試驗視動性實驗即整個屏幕發(fā)生一個運動，觀察眼震情況。舉個更加生動的例子，我們坐火車時窗外的風(fēng)景不斷發(fā)生變化，人眼相當于受到外界的刺激，眼睛就會產(chǎn)生眼震。圖13分別為正常人向左和向右的跟蹤曲線，畫出的曲線左右跟蹤強度對稱并且很平滑。圖13圖14為患右側(cè)的聽神經(jīng)瘤患者的眼震圖。向左側(cè)跟蹤的眼震圖正常，向右側(cè)跟蹤的眼震波明顯減少。圖14（七）旋轉(zhuǎn)停止試驗旋轉(zhuǎn)停止試驗的實施方法如下：讓病人在轉(zhuǎn)椅上進行旋轉(zhuǎn)，并施加一個加速度，加速度保持每秒增加相同的度數(shù)，在旋轉(zhuǎn)加速過程當中會出現(xiàn)眼震。使病人旋轉(zhuǎn)到90°/秒之后以這個持續(xù)性的不變速進行旋轉(zhuǎn)，此時無眼震。在旋轉(zhuǎn)突然停止之時，產(chǎn)生一個相反的方向的眼震，以此來檢查內(nèi)耳的前庭功能。圖15是加速度為2度/秒的順時針和逆時針方向的旋轉(zhuǎn)，以此判定內(nèi)耳的前庭功能對稱與否。圖15圖16是右側(cè)突發(fā)性耳聾患者的眼震圖。在逆時針旋轉(zhuǎn)的時候眼震很小。順時針旋轉(zhuǎn)停止以后，會產(chǎn)生很大的眼震。以此診斷這是右側(cè)的一個聽神經(jīng)瘤，右側(cè)的前庭功能減退。圖16（八）阻尼擺動試驗阻尼擺動試驗就是讓患者在轉(zhuǎn)椅上，按照一定的規(guī)律呢進行擺動。交替處出現(xiàn)有規(guī)律眼震。圖17為正常人的擺動眼震。向右擺動出現(xiàn)右相眼震，向左擺動出現(xiàn)左相眼震。然后根據(jù)兩側(cè)的對稱情況判斷前庭功能。圖17圖18是左側(cè)梅尼埃病患者的眼震圖。向右側(cè)擺動的時候，眼震正常；向左擺動的時候，眼震很小。兩側(cè)的前庭功能不對稱，為左側(cè)的梅尼埃病，前庭功能低下。圖18（九）位置試驗位置試驗，就是分別記錄平臥位，右側(cè)臥位，左側(cè)臥位，懸頭位，頭抬高30度的灌水位的眼震情況。正常人是沒有眼震的。但在特定的位置是，如懸頭位，可能會出現(xiàn)比較明顯的方向固定型的眼震，如圖19所示。圖19圖20、圖21分別為鐙骨手術(shù)后和第三腦室腫瘤的位置眼震圖，發(fā)現(xiàn)和正常人的眼震圖有著明顯的差異。圖20圖21（十）變位試驗變位試驗，即Dix-Hallpike試驗，在其他章節(jié)講過。用Hallpike試驗來誘發(fā)眼震，最有意義的是診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈，也就是BPPV。由坐位突然給患者一個懸頭右側(cè)頭位，這是右側(cè)后半規(guī)管的BPPV試驗?；蛘哂勺煌蝗蛔?yōu)樽髠?cè)懸頭側(cè)頭位，這是左側(cè)后半規(guī)管的BPPV試驗。舉個例子，若出現(xiàn)垂直方向向上，水平方向向下的眼震，就可以判斷是左側(cè)的后半規(guī)管的BPPV，即良性位置性陣發(fā)性眩暈，耳石脫落，然后再給予治療即可。（十一）溫度試驗溫度試驗一般是將頭抬高30度，向耳朵里邊進行灌水，或是灌氣。灌水比較確切，用30度和44度的水，跟人體相差7度。如此灌水之后，就會產(chǎn)生眼震。圖22為正常人四次灌水顯示的眼震圖。具體方法是，首先用相對人體為熱水的44度的水分別向左右耳進行灌注；然后用相對人體為冷水的30度的水分別向左右耳進行灌注，得到的就是正常的眼震圖。圖22圖23、圖24分別為前庭神經(jīng)炎和腦梗塞患者的異常眼震圖。圖23圖24（十二）固視試驗固視實驗，就是在眼震的高潮期過后，讓受試者睜眼注視一個目標，正常情況下眼震會下降60%以上；如果眼震不下降，反而增強，則說明受試者有中樞