2026年醫(yī)院科室考核細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量（一）診療規(guī)范執(zhí)行1.嚴(yán)格遵循臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。要求各科室診療行為必須以最新版的臨床診療指南為依據(jù)，確保治療方案的科學(xué)性和規(guī)范化。在手術(shù)操作方面，必須嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)范流程進(jìn)行，如外科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理都有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。每發(fā)現(xiàn)一例未按照診療指南進(jìn)行治療的病例，扣1分；手術(shù)操作違反規(guī)范的，視情節(jié)輕重扣2-5分。因違反診療規(guī)范導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良后果的，該項(xiàng)目直接計(jì)0分，并給予相應(yīng)的行政處罰。2.落實(shí)疑難病例討論制度。對于確診困難或治療效果不佳的病例，科室應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論。討論至少應(yīng)有本科室3名以上中級職稱及以上醫(yī)師參加，必要時(shí)邀請相關(guān)科室專家會診。每次討論需詳細(xì)記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、討論意見及最終診療方案。每月至少組織1次疑難病例討論，未達(dá)到次數(shù)要求的，每次扣1分；討論記錄不完整或不符合要求的，每次扣0.5分。（二）病歷質(zhì)量1.病歷書寫的及時(shí)性和完整性。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。病歷內(nèi)容應(yīng)完整，包括患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。每發(fā)現(xiàn)一份病歷未按時(shí)完成書寫的，扣1分；病歷內(nèi)容不完整的，根據(jù)缺失項(xiàng)目的重要程度扣0.5-2分。2.病歷書寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，字跡清晰。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。治療措施應(yīng)合理、有效，與診斷相符。病歷中不得出現(xiàn)錯(cuò)別字、語病、涂改等情況。每發(fā)現(xiàn)一處錯(cuò)別字或語病，扣0.1分；診斷不規(guī)范或治療措施不合理的，每處扣0.5分；病歷涂改超過規(guī)定范圍的，每份扣1分。（三）醫(yī)療安全管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度等。各科室應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和培訓(xùn)醫(yī)療核心制度，確保制度的有效落實(shí)。每發(fā)現(xiàn)一次違反醫(yī)療核心制度的行為，扣2分；因違反核心制度導(dǎo)致醫(yī)療事故的，該項(xiàng)目直接計(jì)0分，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。2.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范?？剖覒?yīng)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估和預(yù)測，并制定相應(yīng)的防范措施。對于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)患者等，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前討論和評估，制定詳細(xì)的手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案。每遺漏一次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估的，扣1分；未制定相應(yīng)防范措施或應(yīng)急預(yù)案的，扣2分。二、醫(yī)療服務(wù)（一）患者滿意度1.開展患者滿意度調(diào)查。每月通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式對本科室住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)環(huán)境等方面?；颊邼M意度應(yīng)達(dá)到90%以上，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。2.積極處理患者投訴。設(shè)立專門的患者投訴處理渠道，及時(shí)受理患者的投訴和建議。對于患者的投訴，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者。每發(fā)生一起患者有效投訴，扣1分；對患者投訴處理不及時(shí)或處理不當(dāng)導(dǎo)致患者再次投訴的，每次扣2分。（二）服務(wù)流程優(yōu)化1.簡化就醫(yī)流程?？剖覒?yīng)合理安排掛號、就診、檢查、治療、繳費(fèi)等環(huán)節(jié)，減少患者的等候時(shí)間。推行一站式服務(wù)，為患者提供便捷的就醫(yī)體驗(yàn)。如設(shè)立導(dǎo)診臺，為患者提供咨詢和引導(dǎo)服務(wù)；開展預(yù)約診療服務(wù)，提高就診效率。未能有效簡化就醫(yī)流程，導(dǎo)致患者等候時(shí)間過長的，每次扣1分。2.改善服務(wù)態(tài)度。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)儀表端莊、語言文明、態(tài)度和藹，主動(dòng)關(guān)心患者的病情和需求。嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、刁難患者等不良行為。每發(fā)現(xiàn)一次醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不好的情況，扣0.5分；被患者投訴服務(wù)態(tài)度問題經(jīng)查實(shí)的，每次扣1分。三、學(xué)科建設(shè)（一）人才培養(yǎng)1.制定科室人才培養(yǎng)計(jì)劃。根據(jù)科室的發(fā)展需求和人員結(jié)構(gòu)，制定詳細(xì)的人才培養(yǎng)計(jì)劃，包括專業(yè)技術(shù)人員的進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等。人才培養(yǎng)計(jì)劃應(yīng)明確培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)時(shí)間和考核標(biāo)準(zhǔn)。未制定人才培養(yǎng)計(jì)劃的，扣5分；計(jì)劃執(zhí)行不力的，根據(jù)實(shí)際情況扣2-5分。2.鼓勵(lì)科室人員參加學(xué)術(shù)活動(dòng)。積極組織和支持科室人員參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)講座等學(xué)術(shù)活動(dòng)，拓寬知識面和視野。科室人員參加學(xué)術(shù)活動(dòng)的次數(shù)應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求，每少一人次參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，扣0.5分。（二）科研工作1.開展科研項(xiàng)目研究。鼓勵(lì)科室人員積極申報(bào)各級各類科研項(xiàng)目，包括國家級、省部級、市廳級等科研項(xiàng)目。對于獲得科研項(xiàng)目立項(xiàng)的科室，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。每獲得一項(xiàng)國家級科研項(xiàng)目立項(xiàng)，加5分；省部級科研項(xiàng)目立項(xiàng)，加3分；市廳級科研項(xiàng)目立項(xiàng)，加2分。未開展科研項(xiàng)目研究的，扣3分。2.發(fā)表學(xué)術(shù)論文。鼓勵(lì)科室人員在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論文，提高科室的學(xué)術(shù)影響力。在統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，科室人員發(fā)表的學(xué)術(shù)論文應(yīng)達(dá)到一定數(shù)量和質(zhì)量要求。在核心期刊上發(fā)表一篇論文，加2分；在SCI收錄期刊上發(fā)表一篇論文，根據(jù)影響因子的高低給予相應(yīng)的加分，影響因子小于3的加3分，影響因子在3-5之間的加5分，影響因子大于5的加8分。未達(dá)到論文發(fā)表數(shù)量要求的，根據(jù)差距情況扣1-3分。（三）新技術(shù)新項(xiàng)目開展1.積極引進(jìn)和開展新技術(shù)新項(xiàng)目?？剖覒?yīng)根據(jù)學(xué)科發(fā)展趨勢和臨床需求，積極引進(jìn)和開展新技術(shù)新項(xiàng)目，提高科室的診療水平。每年至少開展1項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目，未達(dá)到要求的，扣3分。2.對新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行評估和管理。在開展新技術(shù)新項(xiàng)目前，應(yīng)對其安全性、有效性、可行性進(jìn)行充分的評估和論證，并制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程。在新技術(shù)新項(xiàng)目開展過程中，應(yīng)定期進(jìn)行效果評價(jià)和質(zhì)量控制。每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)新技術(shù)新項(xiàng)目未進(jìn)行評估或管理不善的，扣2分。四、教學(xué)工作（一）臨床教學(xué)管理1.承擔(dān)實(shí)習(xí)、見習(xí)生的教學(xué)任務(wù)。按照醫(yī)院的教學(xué)安排，科室應(yīng)認(rèn)真做好實(shí)習(xí)、見習(xí)生的帶教工作。制定詳細(xì)的帶教計(jì)劃，明確帶教老師和教學(xué)內(nèi)容。帶教老師應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)能力，定期對實(shí)習(xí)、見習(xí)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核。未按照教學(xué)計(jì)劃完成帶教任務(wù)的，每次扣2分；帶教老師不認(rèn)真履行職責(zé)的，每次扣1分。2.開展教學(xué)查房和病例討論。每周應(yīng)組織1次教學(xué)查房，每月組織1次病例討論，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和解決實(shí)際問題的能力。教學(xué)查房和病例討論應(yīng)準(zhǔn)備充分，內(nèi)容豐富，具有針對性和啟發(fā)性。未達(dá)到教學(xué)查房和病例討論次數(shù)要求的，每次扣1分；教學(xué)質(zhì)量不高的，每次扣0.5分。（二）授課質(zhì)量1.安排專人承擔(dān)理論授課任務(wù)。授課老師應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)知識和良好的教學(xué)素養(yǎng)，能夠準(zhǔn)確把握教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)。每次授課前應(yīng)認(rèn)真?zhèn)湔n，制作高質(zhì)量的課件。未按要求安排授課老師或授課老師備課不認(rèn)真的，每次扣1分。2.對授課質(zhì)量進(jìn)行評估。通過學(xué)生評教、教學(xué)督導(dǎo)等方式對授課老師的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評估。授課質(zhì)量評估結(jié)果應(yīng)作為授課老師績效考核的重要依據(jù)。授課質(zhì)量評估不合格的，每次扣2分。五、科室管理（一）人員管理1.合理安排科室人員崗位。根據(jù)科室的工作任務(wù)和人員配備情況，合理安排醫(yī)護(hù)人員的崗位，明確崗位職責(zé)和工作分工。確?？剖腋黜?xiàng)工作的順利開展。崗位安排不合理導(dǎo)致工作效率低下或出現(xiàn)工作失誤的，每次扣1分。2.加強(qiáng)科室人員考勤管理。建立健全科室人員考勤制度，嚴(yán)格執(zhí)行請銷假制度?？剖胰藛T缺勤應(yīng)按規(guī)定辦理請假手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離崗的，視為曠工。每發(fā)現(xiàn)一人次曠工，扣1分；未按規(guī)定辦理請銷假手續(xù)的，每次扣0.5分。（二）藥品和設(shè)備管理1.規(guī)范藥品管理?？剖覒?yīng)建立藥品管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、驗(yàn)收、儲存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定。確保藥品的質(zhì)量和安全。每發(fā)現(xiàn)一次藥品管理違規(guī)行為，扣1分；因藥品管理不當(dāng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或醫(yī)療事故的，該項(xiàng)目直接計(jì)0分，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。2.做好設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)。定期對科室的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。建立設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)檔案，詳細(xì)記錄設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)情況。未按規(guī)定對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)的，每次扣1分；設(shè)備出現(xiàn)故障影響正常診療工作的，每次扣2分。（三）財(cái)務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)管理制度。科室應(yīng)遵守醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)收支行為。嚴(yán)禁私設(shè)小金庫、亂收費(fèi)等違規(guī)行為。每發(fā)現(xiàn)一次違反財(cái)務(wù)管理制度的行為，扣3分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處罰。2.控制醫(yī)療成本?？剖覒?yīng)加強(qiáng)成本核算和控制，合理安排醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。通過優(yōu)化診療流程、合理用藥、合理檢查等措施，提高醫(yī)療資源的利用效率。醫(yī)療成本控制不達(dá)標(biāo)的，根據(jù)超標(biāo)情況扣1-3分。六、院感防控（一）制度執(zhí)行1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)制度。包括消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度等?？剖覒?yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和培訓(xùn)院感防控知識，提高防控意識。每發(fā)現(xiàn)一次違反院感防控制度的行為，扣2分；因違反制度導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生的，該項(xiàng)目直接計(jì)0分，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。2.開展院感監(jiān)測工作。按照醫(yī)院的要求，定期對科室的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行微生物監(jiān)測。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染隱患。未按規(guī)定開展院感監(jiān)測工作的，每次扣1分；監(jiān)測結(jié)果不符合要求的，每次扣2分。（二）防護(hù)措施落實(shí)1.為醫(yī)護(hù)人員配備必要的防護(hù)用品。根據(jù)不同的工作崗位和操作要求，為醫(yī)護(hù)人員配備合適的口罩、手套、防護(hù)服等防護(hù)用品。確保防護(hù)用品的質(zhì)量和供應(yīng)。每發(fā)現(xiàn)一次防護(hù)用品配備不足或質(zhì)量不合格的情況，扣1分。2.指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)用品。定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防護(hù)用品使用培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員掌握正確的使用方法。每發(fā)現(xiàn)一次醫(yī)護(hù)人員未正確使用防護(hù)用品的情況，扣0.5分。七、考核方式與結(jié)果應(yīng)用（一）考核方式1.成立考核小組：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)專家組成考核小組，負(fù)責(zé)對各科室的考核工作。2.定期考核：采取每月檢查、季度評價(jià)、年度考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。每月由各職能部門對科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果作為月度考核的依據(jù)；每季度對科室的工作進(jìn)行綜合評價(jià)，評價(jià)結(jié)果作為季度考核的依據(jù)；年度考核綜合月度考核和季度考核結(jié)果，得出最終的考核成績。3.數(shù)據(jù)收集：通過查閱病歷、現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等方式收集考核