急性心力衰竭的診療指南急性心力衰竭（AHF）是由心功能急性惡化導(dǎo)致的臨床綜合征，以急性心排血量降低、組織低灌注、肺循環(huán)或體循環(huán)淤血為特征，需快速識(shí)別并采取綜合治療措施以改善預(yù)后。以下從評(píng)估、診斷、治療及隨訪管理展開具體診療內(nèi)容。一、臨床評(píng)估（一）癥狀與體征1.典型癥狀：突發(fā)或加重的呼吸困難（勞力性、靜息時(shí)或夜間陣發(fā)性）、端坐呼吸、咳嗽（咳白色或粉紅色泡沫痰）、乏力、少尿（尿量＜0.5mL/kg/h）。部分患者可伴煩躁、意識(shí)模糊（低灌注表現(xiàn)）。2.關(guān)鍵體征：呼吸頻率＞20次/分，雙肺底或全肺濕啰音（嚴(yán)重時(shí)伴哮鳴音）；心率增快（＞100次/分），可聞及第三心音（S3奔馬律）；頸靜脈怒張（肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）；下肢凹陷性水腫（急性右心衰或全心衰時(shí)顯著）；皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱（低心排狀態(tài)）；血壓可升高（高血壓性心衰）、正常或降低（心源性休克）。（二）基礎(chǔ)疾病與誘因識(shí)別1.基礎(chǔ)疾?。盒柚攸c(diǎn)排查冠心?。毙孕募」Ｋ?缺血）、高血壓性心臟病（血壓急劇升高）、擴(kuò)張型/肥厚型心肌病、心臟瓣膜?。毙远獍攴戳?主動(dòng)脈瓣狹窄）、心律失常（快速房顫/室速）及先天性心臟病。2.常見誘因：肺部感染（占30%-50%）、快速性心律失常（房顫最常見）、血壓驟升（收縮壓＞180mmHg）、容量負(fù)荷過(guò)重（短時(shí)間內(nèi)大量輸液或高鹽飲食）、藥物因素（停用利尿劑/β受體阻滯劑、使用非甾體抗炎藥）、心肌缺血事件（不穩(wěn)定型心絞痛/心肌梗死）、腎功能惡化（腎小球?yàn)V過(guò)率＜30mL/min）。（三）輔助檢查1.心電圖：快速識(shí)別心肌缺血（ST段抬高/壓低）、心律失常（房顫、室速）及陳舊性心肌梗死（Q波），提示基礎(chǔ)心臟病變。2.胸部X線：肺淤血（肺門血管影增粗、上肺血管影增多）、間質(zhì)性肺水腫（KerleyB線）、肺泡性肺水腫（蝶形陰影）及胸腔積液（單側(cè)或雙側(cè)），動(dòng)態(tài)觀察可評(píng)估治療反應(yīng)。3.超聲心動(dòng)圖：核心評(píng)估手段，需在2小時(shí)內(nèi)完成。重點(diǎn)測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）區(qū)分HFrEF（LVEF≤40%）與HFpEF（LVEF＞50%）；評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)（室壁厚度、瓣膜反流程度）、心包積液及右室功能（三尖瓣反流速度估測(cè)肺動(dòng)脈壓）。4.生物標(biāo)志物：-B型利鈉肽（BNP）或N末端前體BNP（NT-proBNP）：診斷AHF的核心指標(biāo)，NT-proBNP＞300pg/mL（年齡＜50歲）、＞900pg/mL（50-75歲）、＞1800pg/mL（＞75歲）或BNP＞100pg/mL提示心衰可能，但需排除腎功能不全（eGFR＜30mL/min時(shí)NT-proBNP可升高2-3倍）、肥胖（BNP水平降低）及膿毒癥（非心衰性升高）。-高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）：升高提示心肌損傷（如急性冠脈綜合征），需結(jié)合心電圖及癥狀判斷是否需緊急血運(yùn)重建。5.血?dú)夥治觯涸缙诒憩F(xiàn)為低氧血癥（PaO2＜60mmHg）、代償性呼吸性堿中毒（pH＞7.45，PaCO2＜35mmHg）；病情進(jìn)展可出現(xiàn)代謝性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-3mmol/L）。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染，血紅蛋白＜70g/L需輸血糾正貧血）；血生化（血鉀＜3.5mmol/L或＞5.0mmol/L需緊急處理，血肌酐＞265μmol/L提示腎功能不全）；凝血功能（長(zhǎng)期抗凝患者需監(jiān)測(cè)INR）。二、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)可確診：①典型心衰癥狀（呼吸困難、端坐呼吸）；②典型心衰體征（濕啰音、頸靜脈怒張）；③客觀證據(jù)（超聲心動(dòng)圖提示心功能不全、BNP/NT-proBNP升高、胸部X線肺淤血）。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)雙肺廣泛哮鳴音，無(wú)頸靜脈怒張及濕啰音，BNP正常，支氣管擴(kuò)張劑有效。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：有長(zhǎng)期吸煙史，桶狀胸，呼氣相延長(zhǎng)，血?dú)庖愿咛妓嵫Y為主，BNP輕度升高（通常＜500pg/mL），需結(jié)合超聲心動(dòng)圖鑒別右心功能。3.肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、D-二聚體顯著升高（＞5000ng/mL），CT肺動(dòng)脈造影可見充盈缺損，超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)大但左室功能正常。三、緊急治療（一）一般處理1.體位與氧療：取半臥位（床頭抬高30°-45°），雙下肢下垂以減少回心血量；立即高流量吸氧（4-8L/min），目標(biāo)SpO2≥95%（COPD患者維持88%-92%），若SpO2＜90%或血?dú)馓崾劲裥秃粑ソ撸≒aO2＜60mmHg），需無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV）或氣管插管機(jī)械通氣。2.監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、SpO2），每小時(shí)記錄尿量（留置導(dǎo)尿），每4-6小時(shí)復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及腎功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP（治療后24-48小時(shí)下降＞30%提示預(yù)后改善）。3.容量管理：急性期嚴(yán)格限制液體入量（24小時(shí)＜1500mL），出量需大于入量300-500mL（目標(biāo)體重每日下降0.5-1kg），避免快速擴(kuò)容（如無(wú)低血壓，不推薦常規(guī)輸注膠體液）。（二）藥物治療1.利尿劑：-襻利尿劑：首選呋塞米（首劑20-40mg靜推，2分鐘內(nèi)完成；效果不佳時(shí)1小時(shí)后重復(fù)或改為持續(xù)靜滴[10-40mg/h]），或托拉塞米（10-20mg靜推）、布美他尼（0.5-1mg靜推）。注意監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L），避免低血容量性腎損傷（血肌酐較基線升高＞25%時(shí)需調(diào)整劑量）。-聯(lián)合用藥：利尿劑抵抗（呋塞米＞80mg/d無(wú)效）時(shí)，聯(lián)用氫氯噻嗪（25-50mg口服）或螺內(nèi)酯（20-40mg口服），但需警惕高鉀血癥（尤其腎功能不全患者）。2.血管擴(kuò)張劑：適用于收縮壓＞90mmHg且無(wú)低血壓癥狀的患者，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)收縮壓較基線下降10%-15%，但不低于90mmHg）。-硝酸酯類：硝酸甘油（起始5-10μg/min靜滴，每5-10分鐘遞增5-10μg/min，最大劑量100μg/min），優(yōu)先用于冠心病或高血壓性心衰；單硝酸異山梨酯（1-2mg/h起始，最大8-10mg/h）。-硝普鈉：強(qiáng)效動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，適用于嚴(yán)重高血壓或二尖瓣反流（起始0.3μg/kg/min靜滴，每5分鐘遞增0.3μg/kg/min，最大5μg/kg/min），連續(xù)使用不超過(guò)48小時(shí)（避免氰化物中毒，血乳酸＞10mmol/L時(shí)停用）。-重組人腦利鈉肽（rhBNP）：改善呼吸困難及血流動(dòng)力學(xué)，負(fù)荷劑量1.5μg/kg靜推（1分鐘內(nèi)），維持0.0075μg/kg/min靜滴（持續(xù)24-48小時(shí)），低血壓（收縮壓＜90mmHg）者慎用。3.正性肌力藥物：用于低心排綜合征（收縮壓＜90mmHg、尿量＜0.5mL/kg/h、四肢濕冷）。-多巴胺：小劑量（2-5μg/kg/min）興奮多巴胺受體（改善腎血流），中劑量（5-10μg/kg/min）興奮β1受體（增強(qiáng)心肌收縮），大劑量（＞10μg/kg/min）興奮α受體（收縮血管，僅用于心源性休克）。-多巴酚丁胺：β1受體激動(dòng)劑（2-20μg/kg/min靜滴），適用于HFrEF，需監(jiān)測(cè)心率（避免＞110次/分）及心律失常（室性早搏）。-左西孟旦：鈣增敏劑（負(fù)荷劑量12-24μg/kg靜推10分鐘，維持0.1μg/kg/min），可降低死亡率，尤其適用于急性失代償性HFrEF，腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量。-米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑（負(fù)荷劑量25-75μg/kg靜推10分鐘，維持0.375-0.75μg/kg/min），需避免與β受體阻滯劑聯(lián)用（協(xié)同負(fù)性肌力）。4.血管收縮劑：僅用于嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜70mmHg）或經(jīng)上述治療后收縮壓仍＜85mmHg伴器官灌注不足（如意識(shí)障礙、血乳酸＞2mmol/L）。去甲腎上腺素（起始0.01-0.05μg/kg/min靜滴）為首選，目標(biāo)收縮壓≥90mmHg，避免劑量過(guò)大（＞1.5μg/kg/min）導(dǎo)致外周缺血。5.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱龋?-5mg靜推或皮下注射）可緩解焦慮及呼吸困難，降低交感神經(jīng)張力，但需警惕呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/分時(shí)停用），COPD或意識(shí)障礙患者禁用。（三）非藥物治療1.無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV）：適用于呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分）、血?dú)馓崾劲蛐秃粑ソ撸≒aCO2＞45mmHg）或pH＜7.35，可降低氣管插管率。模式選擇持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP），初始?jí)毫υO(shè)置：吸氣壓力（IPAP）8-10cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4-5cmH2O，逐步增加至IPAP12-20cmH2O（以患者耐受為限）。2.機(jī)械循環(huán)支持：-主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：適用于急性冠脈綜合征合并心源性休克（LVEF＜30%）、急性二尖瓣反流或室間隔穿孔，需在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)。-體外膜肺氧合（ECMO）：用于嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2＜100mmHg）或心源性休克（CI＜2.0L/min/m2）經(jīng)藥物治療無(wú)效，靜脈-動(dòng)脈ECMO（VA-ECMO）可同時(shí)支持心功能及氧合。-左心室輔助裝置（LVAD）：適用于預(yù)計(jì)需長(zhǎng)期支持（＞7天）或等待心臟移植的患者，可降低死亡率。3.血液凈化治療：高容量血液濾過(guò)（HVHF，置換量＞50mL/kg/h）用于利尿劑抵抗（每日尿量＜1L）、嚴(yán)重容量超負(fù)荷（體重增加＞5%）或腎功能不全（血肌酐＞300μmol/L），可清除炎癥因子及多余液體，改善血流動(dòng)力學(xué)。四、病因與誘因干預(yù)1.控制感染：肺部感染為最常見誘因，需在2小時(shí)內(nèi)留取痰/血培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），48-72小時(shí)后根據(jù)藥敏調(diào)整。2.糾正心律失常：快速房顫（心室率＞110次/分）首選β受體阻滯劑（美托洛爾2.5-5mg靜推）或洋地黃（毛花苷丙0.2-0.4mg靜推），目標(biāo)心室率＜100次/分；藥物無(wú)效時(shí)行同步電復(fù)律（100-200J）。室速/室顫立即非同步電除顫（200-360J），并靜脈注射胺碘酮（首劑150mg靜推，維持1mg/min）。3.處理急性冠脈綜合征：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需在90分鐘內(nèi)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）根據(jù)GRACE評(píng)分（＞140分）決定是否緊急PCI。4.血壓管理：高血壓性心衰（收縮壓＞180mmHg）需逐步降壓（2小時(shí)內(nèi)降至160mmHg，24小時(shí)內(nèi)降至140mmHg），避免降壓過(guò)快（＞25%）導(dǎo)致腦/腎灌注不足，首選硝酸甘油或尼卡地平（0.5-6μg/kg/min靜滴）。五、并發(fā)癥管理1.腎功能不全：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、對(duì)比劑），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg（去甲腎上腺素維持），血肌酐＞354μmol/L或血鉀＞6.5mmol/L時(shí)緊急血液凈化。2.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）予氯化鉀靜脈補(bǔ)鉀（每小時(shí)＜10mmol，濃度＜0.3%）；低鈉血癥（血鈉＜120mmol/L）限制液體入量（＜1000mL/d），嚴(yán)重者補(bǔ)3%氯化鈉（1-2mL/kg/h，目標(biāo)血鈉每小時(shí)升高1-2mmol/L，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)12mmol/L）。3.代謝性酸中毒：pH＜7.2時(shí)予5%碳酸氫鈉（1-2mL/kg靜滴），同時(shí)改善組織灌注（糾正低血壓、增加心輸出量）。六、轉(zhuǎn)出與長(zhǎng)期管理（一）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)（心率60-100次/分，收縮壓90-140mmHg，SpO2≥92%）；尿量＞0.5mL/kg/h（＞4小時(shí)）；呼吸困難緩解（可平臥或半臥位）；肺部濕啰音減少＞50%；BNP較峰值下降＞30%。（二）長(zhǎng)期治療方案1.HFrEF患者：出院后盡早啟動(dòng)“新四聯(lián)”治療：-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫(kù)巴曲纈沙坦，起始25mgbid，逐步滴定至目標(biāo)劑量100-200mgbid）；-β受體阻滯劑（如琥珀酸美托洛爾，起始11.875mgqd，逐步滴定至目標(biāo)劑量47.5-95mgqd）；-醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯，20-40mgqd）；-SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mgqd或恩格列凈10mgqd）。2.HFpEF患者：以控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、管理容量（利尿劑維持）及治療合并癥（房顫控制心室率、糖尿病控制HbA1c＜7%）為主，暫未證實(shí)ARNI或β受體阻滯劑可改善預(yù)后。（三）隨訪與患者教育1.隨訪計(jì)劃：出院后1-2周首次門診隨訪，監(jiān)測(cè)癥狀（呼吸困難、乏力）、體重（每日晨起空腹稱重，3天內(nèi)增加＞2kg需調(diào)整利尿劑）、血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、心率（HFrEF患者目標(biāo)55-60次/分）、血鉀（目標(biāo)4.0-5.0mmol/L）、血肌酐（較基線升高＜30%）及BNP（3