梅毒診療指南梅毒是由蒼白螺旋體（Treponemapallidum）引起的慢性系統(tǒng)性性傳播疾病，可侵犯全身多系統(tǒng)和器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病程具有潛伏與活動(dòng)交替的特點(diǎn)。以下從病原學(xué)特征、臨床表現(xiàn)分期、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及隨訪管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、病原學(xué)特征蒼白螺旋體為革蘭氏陰性螺旋體，長(zhǎng)6-20μm，寬0.1-0.2μm，有8-14個(gè)致密規(guī)則的螺旋，運(yùn)動(dòng)活躍（旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮）。其嚴(yán)格厭氧，無(wú)法在人工培養(yǎng)基中獨(dú)立增殖，需依賴宿主細(xì)胞生存。對(duì)外界環(huán)境抵抗力極弱，離體后干燥環(huán)境中1-2小時(shí)死亡，40℃環(huán)境下3小時(shí)失活，普通消毒劑（如0.1%苯酚、75%乙醇）可快速殺滅。二、臨床表現(xiàn)與分期梅毒按感染途徑分為獲得性梅毒（后天）與先天梅毒（胎傳），按病程進(jìn)展分為早期（感染2年內(nèi)）與晚期（感染2年以上）。（一）獲得性梅毒1.一期梅毒：潛伏期2-4周（平均3周），典型表現(xiàn)為硬下疳（chancre）及局部淋巴結(jié)腫大。硬下疳多為單發(fā)、無(wú)痛性潰瘍，直徑1-2cm，邊界清晰，基底平坦呈肉紅色，觸之軟骨樣硬度，好發(fā)于外生殖器（男性龜頭、冠狀溝；女性大小陰唇、宮頸），少數(shù)見于肛門、口唇或手指。局部淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，質(zhì)硬、無(wú)壓痛、不融合、不化膿。若未治療，硬下疳3-8周可自行消退，進(jìn)入無(wú)癥狀潛伏期。2.二期梅毒：感染后6-8周（硬下疳消退后2-3周）出現(xiàn)，為螺旋體血行播散引起的全身癥狀。-皮膚黏膜損害：80%-95%患者出現(xiàn)皮疹，形態(tài)多樣（斑疹、丘疹、膿皰、扁平濕疣），常泛發(fā)對(duì)稱，無(wú)瘙癢或輕度瘙癢。斑疹（玫瑰疹）最常見，呈淡紅色，直徑0.5-1cm，壓之褪色；丘疹多為銅紅色，表面光滑或脫屑；扁平濕疣為潮濕環(huán)境（肛周、外生殖器）的乳頭狀或菜花樣隆起，表面有滲液，含大量螺旋體，傳染性強(qiáng)。黏膜損害表現(xiàn)為口腔、咽喉部黏膜斑，邊界清楚，表面糜爛。-系統(tǒng)性癥狀：50%-85%患者有發(fā)熱（37.5-38.5℃）、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛；約10%出現(xiàn)骨膜炎（脛骨、顱骨多見）、虹膜睫狀體炎；偶見肝炎、腎炎或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如腦膜炎）。3.三期梅毒（晚期梅毒）：感染2年后發(fā)生，因早期未治療或治療不規(guī)范導(dǎo)致。-皮膚黏膜損害：樹膠腫（gumma）最典型，為無(wú)痛性壞死性肉芽腫，初為皮下結(jié)節(jié)，逐漸軟化破潰形成穿鑿性潰瘍，基底有黏稠樹膠樣分泌物，好發(fā)于頭面、四肢，愈合后遺留萎縮性瘢痕。-心血管梅毒：多在感染10-30年后出現(xiàn)，表現(xiàn)為主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤（升主動(dòng)脈多見）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（舒張期雜音），嚴(yán)重者可破裂致死。-神經(jīng)梅毒：約10%未經(jīng)治療患者發(fā)展為此型，包括無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒（腦脊液異常但無(wú)臨床癥狀）、腦膜血管梅毒（頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇）、脊髓癆（閃電樣痛、感覺性共濟(jì)失調(diào)、阿-羅瞳孔）、麻痹性癡呆（記憶力減退、精神異常、震顫）。4.潛伏梅毒（隱性梅毒）：無(wú)臨床癥狀，僅血清學(xué)陽(yáng)性，分為早期潛伏（感染≤2年）和晚期潛伏（感染>2年）。早期潛伏有傳染性，晚期潛伏傳染性弱，但仍可能進(jìn)展為晚期梅毒。（二）先天梅毒（胎傳梅毒）由梅毒螺旋體經(jīng)胎盤感染胎兒，分為早期（2歲內(nèi)）與晚期（2歲后）。-早期先天梅毒：出生后2年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為皮膚黏膜損害（水皰-大皰、紅斑、糜爛）、鼻炎（鼻塞、膿血涕）、骨損害（骨軟骨炎、骨膜炎，患肢活動(dòng)受限）、肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦膜炎、肺炎或貧血。-晚期先天梅毒：2歲后發(fā)病，特征性表現(xiàn)為“梅毒三聯(lián)征”——間質(zhì)性角膜炎（角膜混濁、視力下降）、赫秦生齒（門齒切緣呈半月形缺損）、神經(jīng)性耳聾（第八對(duì)顱神經(jīng)受損），此外可見鞍鼻、佩刀脛（脛骨前凸）等。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)檢查1.暗視野顯微鏡檢查：取硬下疳、扁平濕疣或黏膜斑滲液，在暗視野顯微鏡下觀察螺旋體形態(tài)及運(yùn)動(dòng)，陽(yáng)性可確診早期梅毒（一期、二期），但受取材質(zhì)量及操作技術(shù)影響。2.核酸檢測(cè)（PCR）：檢測(cè)臨床標(biāo)本中梅毒螺旋體DNA，敏感性高，適用于早期或疑似病例的輔助診斷，但需嚴(yán)格質(zhì)控以避免假陽(yáng)性。（二）血清學(xué)檢查為梅毒診斷的核心依據(jù)，分為非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)（初篩）與梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)（確證）。1.非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)：檢測(cè)抗心磷脂抗體（反應(yīng)素），常用快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）。滴度可反映疾病活動(dòng)度，用于療效觀察（治療后滴度應(yīng)下降4倍以上）。但存在生物學(xué)假陽(yáng)性（如自身免疫病、妊娠、急性感染），需結(jié)合臨床判斷。2.梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)：檢測(cè)抗梅毒螺旋體特異性抗體，常用梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）、熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）?？贵w一旦陽(yáng)性，通常終身存在（少數(shù)早期患者治療后可能轉(zhuǎn)陰），用于確證診斷，但不能評(píng)估療效。（三）腦脊液檢查用于神經(jīng)梅毒診斷，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)（白細(xì)胞>5×10?/L）、蛋白定量（>500mg/L）、腦脊液RPR或VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性（特異性高）。無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒需通過腦脊液檢查確診。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）疑似病例符合以下任一條件：1.有流行病學(xué)史（性接觸史、輸血史或梅毒患者密切接觸史）+一期或二期梅毒臨床表現(xiàn)。2.無(wú)臨床癥狀+非梅毒螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性。（二）確診病例疑似病例+以下任一條件：1.暗視野顯微鏡或PCR檢測(cè)到梅毒螺旋體。2.梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)陽(yáng)性（TPPA/FTA-ABS等）。3.神經(jīng)梅毒：臨床表現(xiàn)+腦脊液檢查異常（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白升高，腦脊液RPR/VDRL陽(yáng)性）。五、治療原則與方案治療目標(biāo)為消除感染、防止進(jìn)展、改善癥狀。首選青霉素類藥物，需規(guī)范劑量與療程，治療期間及治愈前禁止性行為，性伴需同步檢查治療。（一）早期梅毒（一期、二期、早期潛伏）-首選方案：芐星青霉素G240萬(wàn)U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共1-2次（早期潛伏梅毒推薦2次）。-青霉素過敏替代方案：多西環(huán)素100mg口服，每日2次，連續(xù)14天；或米諾環(huán)素100mg口服，每日2次，連續(xù)14天；或頭孢曲松1g肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)10天（需確認(rèn)無(wú)頭孢過敏史）。（二）晚期梅毒（三期、晚期潛伏）-皮膚黏膜、骨梅毒：芐星青霉素G240萬(wàn)U，每周1次肌內(nèi)注射，共3次（總劑量720萬(wàn)U）。-心血管梅毒：需住院治療，避免吉海反應(yīng)（治療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、梅毒損害加重），可先口服潑尼松10mg每日2次，連續(xù)3天。水劑青霉素G起始劑量30萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每日1次，逐漸遞增至240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每日1次，共15天；或芐星青霉素G240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每周1次，共3次（需排除主動(dòng)脈瘤等禁忌）。（三）神經(jīng)梅毒需選擇能通過血腦屏障的青霉素制劑：-水劑青霉素G1800萬(wàn)-2400萬(wàn)U/天（300萬(wàn)-400萬(wàn)U每4小時(shí)1次），靜脈滴注，連續(xù)10-14天；后續(xù)芐星青霉素G240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。-替代方案：普魯卡因青霉素G240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每日1次+丙磺舒500mg口服，每日4次，連續(xù)10-14天；后續(xù)芐星青霉素G240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。（四）妊娠梅毒-治療原則：盡早、規(guī)范治療，以預(yù)防先天梅毒。首選青霉素，根據(jù)梅毒分期選擇相應(yīng)方案（如早期梅毒芐星青霉素240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每周1次，共2次；晚期梅毒3次）。-青霉素過敏處理：僅推薦青霉素脫敏后治療（妊娠禁用四環(huán)素類），脫敏需在有搶救條件的醫(yī)院進(jìn)行，口服或靜脈給予青霉素制劑，逐步增加劑量至治療量。（五）先天梅毒-早期先天梅毒（出生≤2歲）：腦脊液異常者：水劑青霉素G10萬(wàn)-15萬(wàn)U/(kg·天)（出生7天內(nèi)，5萬(wàn)U/kg每12小時(shí)1次；7天后每8小時(shí)1次），靜脈滴注，連續(xù)10-14天；或普魯卡因青霉素G5萬(wàn)U/(kg·天)，肌內(nèi)注射，連續(xù)10-14天。腦脊液正常者：芐星青霉素G5萬(wàn)U/kg，單次肌內(nèi)注射（若母親孕期未規(guī)范治療或療效不確定，仍需按腦脊液異常方案治療）。-晚期先天梅毒（>2歲）：水劑青霉素G20萬(wàn)-30萬(wàn)U/(kg·天)（每4-6小時(shí)1次），靜脈滴注，連續(xù)10-14天；或普魯卡因青霉素G5萬(wàn)U/(kg·天)，肌內(nèi)注射，連續(xù)10-14天；后續(xù)可考慮芐星青霉素G5萬(wàn)U/kg肌內(nèi)注射（總量不超過成人劑量）。六、隨訪與療效評(píng)價(jià)（一）常規(guī)隨訪-早期梅毒：治療后第6、12個(gè)月復(fù)查非梅毒螺旋體試驗(yàn)滴度，若滴度未下降4倍或升高4倍（提示復(fù)發(fā)或再感染），需復(fù)治；12-24個(gè)月滴度未轉(zhuǎn)陰（血清固定），需排除神經(jīng)梅毒。-晚期梅毒：治療后第6、12、18、24個(gè)月復(fù)查，2-3年未轉(zhuǎn)陰需長(zhǎng)期隨訪。-神經(jīng)梅毒：每6個(gè)月復(fù)查腦脊液（細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白、RPR），直至細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；若2年后仍異常，需復(fù)治。（二）妊娠梅毒隨訪治療后每月復(fù)查非梅毒螺旋體試驗(yàn)滴度，分娩后按一般梅毒隨訪；所生嬰兒需進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)（出生時(shí)、3、6、12個(gè)月），直至轉(zhuǎn)陰（若出生時(shí)抗體陽(yáng)性，需區(qū)分被動(dòng)轉(zhuǎn)移或感染）。七、預(yù)防措施1.健康教育：普及梅毒傳播途徑（性接觸占95%，母嬰、血液傳播）及早期癥狀，倡導(dǎo)安全性行為（正確使用安全套）。2.高危人群篩查：性病門診就診者、多性伴者、男男性行為者、孕婦（首次產(chǎn)檢及妊