婦產(chǎn)科診療指南一、婦科常見(jiàn)疾病診療規(guī)范（一）異常子宮出血（AUB）診斷要點(diǎn)：需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查綜合判斷。病史采集重點(diǎn)包括出血模式（周期頻率、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)量）、伴隨癥狀（腹痛、頭暈）、生育史、避孕方式及全身性疾病史（如甲狀腺功能異常、凝血功能障礙）。婦科檢查需排除陰道及宮頸器質(zhì)性病變（如息肉、癌灶），超聲檢查（經(jīng)陰道優(yōu)先）評(píng)估子宮大小、內(nèi)膜厚度及占位性病變（如肌瘤、內(nèi)膜息肉）。必要時(shí)行宮腔鏡檢查+診刮明確內(nèi)膜病變，激素檢測(cè)（月經(jīng)第2-4天FSH、LH、E2、T、PRL）評(píng)估內(nèi)分泌狀態(tài)，血常規(guī)、凝血功能篩查全身性因素。治療原則：1.急性出血期：以止血為首要目標(biāo)。對(duì)血紅蛋白＜70g/L者需輸血糾正貧血；激素治療首選結(jié)合雌激素（2.5mgq6h）或戊酸雌二醇（4mgq6h），血止后每3天遞減1/3量至維持量（1-2mg/d），共21天；或使用高效合成孕激素（如地屈孕酮10mgbid×10天）。非激素治療可選氨甲環(huán)酸（1gtid）聯(lián)合非甾體抗炎藥（如布洛芬400mgtid）。2.長(zhǎng)期管理：根據(jù)病因制定方案。無(wú)排卵性AUB（如PCOS）首選口服短效避孕藥（如去氧孕烯炔雌醇，月經(jīng)第1天起連服21天）或周期性孕激素（地屈孕酮10mgbid×10天，每月1次）；子宮內(nèi)膜息肉建議宮腔鏡下息肉切除術(shù)，術(shù)后輔以孕激素預(yù)防復(fù)發(fā)；子宮腺肌病可選用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）或GnRH-a（如亮丙瑞林3.75mgq4w×3-6周期）；對(duì)無(wú)生育需求、藥物治療無(wú)效的難治性AUB，可考慮子宮內(nèi)膜消融術(shù)或子宮切除術(shù)（需充分評(píng)估患者意愿）。（二）盆腔炎性疾?。≒ID）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2023年更新）：-最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（需在性活躍女性或有性傳播感染風(fēng)險(xiǎn)者中出現(xiàn)）：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。-附加標(biāo)準(zhǔn)（支持診斷）：體溫＞38.3℃；宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)大量白細(xì)胞；紅細(xì)胞沉降率升高；C反應(yīng)蛋白升高；實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性。-特異標(biāo)準(zhǔn)（確診依據(jù)）：子宮內(nèi)膜活檢顯示子宮內(nèi)膜炎；經(jīng)陰道超聲或MRI提示輸卵管增粗、輸卵管積液，伴或不伴盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊；腹腔鏡檢查見(jiàn)輸卵管表面充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。治療方案：1.抗生素治療：需覆蓋淋球菌、衣原體及厭氧菌，首選靜脈給藥方案（頭孢曲松1givqd+多西環(huán)素100mgpobid+甲硝唑500mgivq12h），癥狀改善后繼續(xù)口服14天；輕癥可選擇口服方案（氧氟沙星400mgpobid+甲硝唑500mgpobid×14天）。2.手術(shù)治療：適用于抗生素治療48-72小時(shí)無(wú)效（體溫持續(xù)升高、包塊增大）、輸卵管卵巢膿腫破裂（突發(fā)劇烈腹痛、腹膜刺激征），術(shù)式包括膿腫切開(kāi)引流、患側(cè)附件切除術(shù)（無(wú)生育需求者）。3.隨訪與預(yù)防：治療后72小時(shí)需評(píng)估療效，癥狀無(wú)改善需重新評(píng)估；性伴侶需同時(shí)檢查并治療；治療期間禁止無(wú)保護(hù)性交。（三）子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）臨床表現(xiàn)與診斷：典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)（進(jìn)行性加重）、性交痛（深部觸痛）、不孕（發(fā)生率約40%-50%）及月經(jīng)異常（經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)）。婦科檢查可觸及陰道后穹窿或?qū)m骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)，子宮后傾固定。經(jīng)陰道超聲（TVS）可發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（“巧克力囊腫”，囊壁增厚、內(nèi)部密集光點(diǎn)），MRI對(duì)深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）診斷價(jià)值更高。血清CA125可輕度升高（多＜200U/ml），但無(wú)特異性。確診需腹腔鏡檢查+組織病理學(xué)證實(shí)。治療策略：-期待治療：適用于無(wú)癥狀或癥狀輕微的Ⅰ-Ⅱ期患者，每6個(gè)月隨訪1次（婦科檢查+超聲），需關(guān)注生育需求。-藥物治療：-鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥（如萘普生500mgbid）用于輕度疼痛。-抑制排卵：口服短效避孕藥（如屈螺酮炔雌醇，連續(xù)服用3-6個(gè)月）可減少經(jīng)量、緩解痛經(jīng)。-假絕經(jīng)療法：GnRH-a（如戈舍瑞林3.6mgq28d×3-6周期），需反向添加治療（結(jié)合雌激素0.3mg+醋酸甲羥孕酮2mgqd）預(yù)防骨質(zhì)疏松。-假孕療法：地諾孕素（2mgqd×6-12個(gè)月）對(duì)DIE療效顯著。-手術(shù)治療：-保守性手術(shù)（保留生育功能）：適用于有生育需求的Ⅲ-Ⅳ期患者，行囊腫剝除+病灶切除術(shù)，術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療3-6個(gè)月以降低復(fù)發(fā)率。-半根治性手術(shù)（切除子宮+雙附件保留）：適用于無(wú)生育需求、癥狀嚴(yán)重者，術(shù)后需激素替代治療（HRT）。-根治性手術(shù)（子宮+雙附件切除）：僅用于年齡＞45歲、無(wú)保留卵巢意愿的重癥患者。二、產(chǎn)科規(guī)范化管理（一）孕期保健早孕期（＜14周）：-首次產(chǎn)檢內(nèi)容：確認(rèn)孕周（根據(jù)末次月經(jīng)或早孕期超聲）、評(píng)估基礎(chǔ)健康狀況（血壓、體重指數(shù)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、HIV/梅毒篩查）、補(bǔ)充葉酸（0.4-0.8mg/d至孕3月）。-重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：超聲檢查（孕6-8周確認(rèn)宮內(nèi)妊娠及胎心，孕11-13+6周測(cè)量NT厚度）；高風(fēng)險(xiǎn)人群（如35歲以上、不良孕產(chǎn)史）需行早期唐氏篩查（PAPP-A+Freeβ-hCG）。中孕期（14-27+6周）：-胎兒結(jié)構(gòu)篩查：孕20-24周系統(tǒng)超聲（重點(diǎn)觀察顱腦、心臟、脊柱、四肢等），必要時(shí)行胎兒心臟超聲。-唐氏綜合征篩查：孕15-20周血清學(xué)篩查（AFP+Freeβ-hCG+uE3），高風(fēng)險(xiǎn)者建議無(wú)創(chuàng)DNA（NIPT）或羊水穿刺（孕16-22周）。-妊娠期糖尿?。℅DM）篩查：孕24-28周口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹≥5.1mmol/L、1小時(shí)≥10.0mmol/L、2小時(shí)≥8.5mmol/L（任意一點(diǎn)異常即可診斷）。晚孕期（≥28周）：-胎兒監(jiān)護(hù)：孕28周起自數(shù)胎動(dòng)（正?！?次/h，12小時(shí)≥30次），胎動(dòng)減少（＜10次/12小時(shí)）需立即就診；孕32周起行胎心監(jiān)護(hù)（NST，正常為20分鐘內(nèi)≥2次胎動(dòng)伴胎心加速≥15bpm×15s）。-超聲評(píng)估：孕32-34周評(píng)估胎兒生長(zhǎng)（雙頂徑、股骨長(zhǎng)、腹圍）、羊水量（AFI正常8-24cm）及胎盤位置（排除前置胎盤）；孕37周后超聲估重，結(jié)合骨盆測(cè)量判斷分娩方式。（二）高危妊娠管理高危因素識(shí)別：包括孕婦因素（年齡＜18歲或＞35歲、BMI＜18.5或＞28、慢性高血壓、糖尿病、自身免疫性疾?。⑻阂蛩兀ㄌ荷L(zhǎng)受限、胎兒窘迫、多胎妊娠）及妊娠并發(fā)癥（子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤）。監(jiān)測(cè)與干預(yù)：-子癇前期：孕20周后出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h，需住院監(jiān)測(cè)（血壓q4h、24小時(shí)尿蛋白、肝腎功能、血小板計(jì)數(shù)）；重度子癇前期（血壓≥160/110mmHg、尿蛋白≥5g/24h、頭痛/視物模糊）需立即解痙（硫酸鎂4-6g負(fù)荷+1-2g/h維持）、降壓（拉貝洛爾50-100mgpotid或靜脈滴注），孕周≥34周或病情惡化時(shí)終止妊娠。-胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）：超聲估重＜同孕周第10百分位，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（臍動(dòng)脈血流S/D比值、生物物理評(píng)分），改善胎盤循環(huán)（低分子肝素5000Uqd），孕周≥34周且胎肺成熟時(shí)終止妊娠。（三）分娩期處理陰道分娩管理：-第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）：潛伏期（宮頸0-6cm）需密切觀察宮縮（頻率3-5分鐘/次，持續(xù)40-60秒），每4小時(shí)陰道檢查1次；活躍期（宮頸≥6cm）進(jìn)展緩慢（＜0.5cm/h）需評(píng)估頭盆不稱（骨盆測(cè)量、胎兒體重），必要時(shí)人工破膜或縮宮素引產(chǎn)（起始劑量2.5U+5%GS500ml，8滴/分起，每15-30分鐘調(diào)整）。-第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：初產(chǎn)婦≤3小時(shí)（硬膜外鎮(zhèn)痛≤4小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦≤2小時(shí)（硬膜外鎮(zhèn)痛≤3小時(shí)）；胎頭撥露時(shí)行會(huì)陰保護(hù)，避免暴力牽拉；胎兒娩出后立即清理呼吸道，1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分（8-10分正常，4-7分輕度窒息，0-3分重度窒息）。剖宮產(chǎn)指征：包括絕對(duì)指征（骨盆狹窄、橫位、中央性前置胎盤）、相對(duì)指征（胎兒窘迫、巨大兒＞4500g、瘢痕子宮）及社會(huì)因素（需充分溝通）。術(shù)中需注意子宮切口選擇（下段橫切口為主），胎盤娩出后檢查胎膜完整性，縫合子宮時(shí)避免穿透內(nèi)膜層，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染（頭孢類+甲硝唑）。三、計(jì)劃生育服務(wù)規(guī)范（一）避孕方法選擇-宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）：適用于無(wú)禁忌證的育齡女性（如無(wú)盆腔炎史、無(wú)子宮畸形），含銅IUD（如TCu380A）有效期10年，LNG-IUS（曼月樂(lè)）有效期5年，放置時(shí)間為月經(jīng)干凈3-7天或產(chǎn)后42天（子宮復(fù)舊良好）。禁忌證包括妊娠或可疑妊娠、生殖道急性炎癥、宮頸內(nèi)口過(guò)松。-復(fù)方口服避孕藥（COC）：需排除血栓病史、乳腺癌、嚴(yán)重肝腎功能不全，正確使用（月經(jīng)第1天起連服21天，漏服＜12小時(shí)需補(bǔ)服）避孕有效率＞99%，可同時(shí)改善痤瘡、經(jīng)前期綜合征。-皮下埋植劑：左炔諾孕酮埋植劑（6根型）有效期5年，單根型（依托孕烯）有效期3年，適用于不能耐受激素周期變化者，常見(jiàn)副作用為不規(guī)則陰道出血（3-6個(gè)月后緩解）。（二）人工流產(chǎn)規(guī)范-藥物流產(chǎn)（米非司酮+米索前列醇）：適用于妊娠≤49天、自愿要求終止妊娠者，排除宮外孕、腎上腺疾病及青光眼。方案：米非司酮200mgpoqd×2天，第3天米索前列醇600μgpo，需在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀察至孕囊排出，術(shù)后14天復(fù)查超聲確認(rèn)無(wú)殘留。-手術(shù)流產(chǎn)：負(fù)壓吸引術(shù)適用于妊娠6-10周，術(shù)前需超聲確認(rèn)宮內(nèi)妊娠，檢查血常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物（排除陰道炎）。操作時(shí)負(fù)壓控制在400-500mmHg，避免過(guò)度搔刮宮腔（術(shù)后出血量＜月經(jīng)量）。術(shù)后需給予抗生素（頭孢呋辛0.25gbid×3天）及促進(jìn)子宮收縮藥物（縮宮素10Uimqd×3天），并指導(dǎo)避孕（推薦COC或IUD，避免重復(fù)流產(chǎn)）。四、圍產(chǎn)期心理干預(yù)妊娠期及產(chǎn)后女性易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒（產(chǎn)后抑郁發(fā)生率約10%-15%），需常規(guī)進(jìn)行心理評(píng)估（使用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表EPDS，