化膿性腦膜炎診療指南化膿性腦膜炎是由化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜急性炎癥性疾病，可累及蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，病情進(jìn)展迅速，若未及時診治可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損甚至死亡。以下從病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及并發(fā)癥管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、病因與發(fā)病機(jī)制化膿性腦膜炎的致病菌分布與患者年齡、基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)。新生兒（0-28天）以B族鏈球菌（GBS）、大腸桿菌、李斯特菌為主；嬰幼兒（1-23個月）常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌B型（Hib）、腦膜炎奈瑟菌；兒童及成人（2-50歲）以肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌為主；50歲以上人群或免疫功能低下者則需考慮肺炎鏈球菌、李斯特菌、革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、克雷伯菌）。病原體主要通過血行播散感染腦膜，少數(shù)可因鄰近感染灶（如中耳炎、鼻竇炎、乳突炎）直接蔓延，或經(jīng)腦脊液漏、神經(jīng)外科手術(shù)、頭部外傷等醫(yī)源性/外傷性途徑侵入。細(xì)菌突破血腦屏障后，在腦脊液中大量增殖，引發(fā)劇烈炎癥反應(yīng)，釋放內(nèi)毒素、外毒素及炎癥介質(zhì)（如IL-1、TNF-α），導(dǎo)致腦膜血管充血、中性粒細(xì)胞浸潤、腦脊液循環(huán)障礙及腦水腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦疝、血管炎或腦梗死。二、臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀與體征多數(shù)患者急性起病，以發(fā)熱（體溫≥38℃）、頭痛（劇烈持續(xù)性）、嘔吐（多為噴射性）為核心癥狀，伴腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征陽性、Brudzinski征陽性）。約1/3患者出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為嗜睡、昏睡或昏迷；部分患者可伴癲癇發(fā)作（約20%-30%），尤其嬰幼兒及合并腦實(shí)質(zhì)受累者。（二）特殊人群表現(xiàn)1.嬰幼兒：因前囟未閉，腦膜刺激征可不典型，常表現(xiàn)為易激惹、拒食、嗜睡、前囟隆起或張力增高，部分出現(xiàn)凝視、尖叫或抽搐；新生兒可僅表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定（低體溫或發(fā)熱）、呼吸暫停、黃疸加重或喂養(yǎng)困難。2.老年人及免疫功能低下者：癥狀常隱匿，可無明顯發(fā)熱或腦膜刺激征，僅表現(xiàn)為意識模糊、精神異常（如淡漠、譫妄）或原有基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿　⒙阅I?。┘又亍?.腦膜炎奈瑟菌感染：約50%患者出現(xiàn)皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑（以軀干、下肢為主），嚴(yán)重者進(jìn)展為暴發(fā)性紫癜（Waterhouse-Friderichsen綜合征），伴休克及DIC。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液（CSF）檢查：為確診關(guān)鍵。腰椎穿刺（LP）需在無顱內(nèi)壓顯著升高（如意識進(jìn)行性惡化、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常）或腦疝跡象時進(jìn)行。若存在高顱壓風(fēng)險，需先予甘露醇降顱壓并完善頭顱CT排除占位性病變后再行LP。-壓力：升高（>180mmH?O，兒童>100mmH?O）。-外觀：渾濁或膿性。-常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)顯著升高（通常>1000×10?/L），中性粒細(xì)胞占比>80%。-生化：蛋白升高（>1g/L），葡萄糖降低（<2.2mmol/L或低于同期血糖的40%）。-病原學(xué)：革蘭染色涂片陽性率約60%-90%（與細(xì)菌載量相關(guān)）；CSF細(xì)菌培養(yǎng)需在抗生素使用前采集，陽性率約50%-70%；PCR檢測（如16SrRNA基因擴(kuò)增）可快速鑒定難以培養(yǎng)的病原體（如李斯特菌）；抗原檢測（乳膠凝集試驗(yàn)）對Hib、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌有輔助診斷價值。2.血液檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；血培養(yǎng)陽性率約20%-50%，需在抗生素使用前采集2套（不同部位）。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：早期多無特異性表現(xiàn)，可用于排除腦出血、腦腫瘤或硬膜下積液；病情進(jìn)展時可見腦水腫（腦溝變淺、腦室縮小）、腦梗死或腦積水。2.頭顱MRI：敏感性高于CT，可顯示腦膜強(qiáng)化（T1加權(quán)像增強(qiáng)掃描）、腦實(shí)質(zhì)炎癥（T2加權(quán)像高信號）及并發(fā)癥（如腦膿腫、靜脈竇血栓）。四、治療原則（一）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需在留取病原學(xué)標(biāo)本后立即開始，延遲治療（>1小時）與不良預(yù)后顯著相關(guān)?？股剡x擇需覆蓋當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)常見病原體，并考慮患者年齡及基礎(chǔ)狀態(tài)：-新生兒（0-28天）：氨芐西林（150-200mg/kg/d，q6h）聯(lián)合頭孢噻肟（150-200mg/kg/d，q8h）或慶大霉素（5-7.5mg/kg/d，q12h），覆蓋GBS、大腸桿菌及李斯特菌。-嬰幼兒（1-23個月）：頭孢曲松（100mg/kg/d，q12h，最大4g/d）聯(lián)合萬古霉素（40-60mg/kg/d，q6-8h，目標(biāo)谷濃度15-20μg/mL），覆蓋肺炎鏈球菌（可能耐頭孢）、Hib（已普遍接種疫苗，發(fā)病率下降）及腦膜炎奈瑟菌。-兒童及成人（2-50歲）：頭孢曲松（2gq12h）聯(lián)合萬古霉素（30mg/kg/d，分2-3次，目標(biāo)谷濃度15-20μg/mL），若為腦膜炎奈瑟菌流行區(qū)或接觸史，可加用利福平（600mgbid，共2天）預(yù)防密切接觸者感染。-50歲以上或免疫低下者：頭孢曲松+萬古霉素+氨芐西林（2gq4h），覆蓋李斯特菌（氨芐西林為首選）。（二）目標(biāo)治療調(diào)整根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素：-肺炎鏈球菌：對頭孢曲松敏感（MIC≤0.5μg/mL）者單用頭孢曲松（成人2gq12h）；耐藥（MIC>0.5μg/mL）者需聯(lián)合萬古霉素，必要時加用利福平（600mgq12h）；療程10-14天。-腦膜炎奈瑟菌：青霉素G（成人2400萬U/d，q4h）或頭孢曲松（2gq12h），療程7天；對青霉素過敏者可用氯霉素（2gq6h）。-流感嗜血桿菌：頭孢曲松（2gq12h）或頭孢噻肟（2gq4h），療程7-10天；β-內(nèi)酰胺酶陽性株需用三代頭孢。-李斯特菌：氨芐西林（2gq4h）聯(lián)合慶大霉素（5mg/kg/d，q8h），療程21天；青霉素過敏者用復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ160mg/TMP32mg，q6-8h）。-革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌）：頭孢他啶（2gq8h）或美羅培南（2gq8h），療程21天。（三）輔助治療1.糖皮質(zhì)激素：推薦在首劑抗生素前或同時使用，可減輕炎癥反應(yīng)及神經(jīng)損傷。地塞米松（0.15mg/kgq6h，最大10mg/次），療程4天（若為Hib感染可縮短至2天）。需注意：免疫功能低下者（如HIV、化療）不推薦使用；激素應(yīng)在抗生素開始后4小時內(nèi)應(yīng)用，否則無效。2.對癥支持治療：-降顱壓：顱內(nèi)壓升高（>20mmHg）時予20%甘露醇（0.5-1g/kg，q4-6h）或呋塞米（0.5-1mg/kg，q6-8h），維持滲透壓290-310mOsm/L；嚴(yán)重腦水腫可短期使用高滲鹽水（3%NaCl，50-100mLq6h）。-控制癲癇：首次發(fā)作予勞拉西泮（0.1mg/kg，最大4mg）靜脈注射，隨后予左乙拉西坦（1000-3000mg/d）或丙戊酸鈉（20-40mg/kg負(fù)荷量）長期預(yù)防；癲癇持續(xù)狀態(tài)需用咪達(dá)唑侖（0.05-0.2mg/kg/h）或丙泊酚（1-4mg/kg/h）鎮(zhèn)靜。-維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：監(jiān)測電解質(zhì)（尤其低鈉血癥，警惕抗利尿激素異常分泌綜合征SIADH），限制入量（1-1.5L/d），血鈉<120mmol/L時予3%NaCl緩慢糾正（每小時升高<0.5mmol/L）。五、并發(fā)癥管理1.硬膜下積液：多見于嬰幼兒（發(fā)生率約30%），表現(xiàn)為前囟隆起、頭圍增大或治療后體溫復(fù)升。無癥狀者無需處理；有顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)功能缺損者需硬膜下穿刺（每次放液<15mL），反復(fù)積液需手術(shù)引流。2.腦積水：分為交通性（CSF吸收障礙）和梗阻性（腦室系統(tǒng)阻塞）。急性腦積水伴意識惡化者需腦室穿刺外引流；慢性腦積水可行腦室-腹腔分流術(shù)。3.腦膿腫：MRI顯示環(huán)形強(qiáng)化病灶，需聯(lián)合抗生素（覆蓋需氧及厭氧菌）治療6-8周，直徑>3cm或有占位效應(yīng)者需手術(shù)切除。4.神經(jīng)功能缺損：包括聽力喪失（最常見，發(fā)生率5%-30%，多由迷路炎引起）、視力障礙、運(yùn)動/感覺障礙或認(rèn)知障礙。需早期行聽力學(xué)篩查（ABR），聽力損傷者盡早佩戴助聽器或人工耳蝸；認(rèn)知障礙予康復(fù)訓(xùn)練（如記憶訓(xùn)練、語言治療）。六、預(yù)后與隨訪化膿性腦膜炎總體死亡率約15%-30%，預(yù)后與以下因素相關(guān)：年齡（<3個月或>50歲）、意識障礙程度（GCS≤8分）、就診時間（癥狀出現(xiàn)>24小時）、低鈉血癥（<130mmol/L）及致病菌（肺炎鏈球菌死亡率最高）。治愈標(biāo)準(zhǔn)為：體溫正?！?2小時，腦膜刺激征消失，CSF白細(xì)胞計數(shù)<20×10?/L（以淋巴細(xì)胞為主），蛋白及糖恢復(fù)正常。治療后需隨訪3-6個月，重點(diǎn)監(jiān)測：-神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（聽