前列腺癌診療指南前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，其診療需結(jié)合流行病學(xué)特征、規(guī)范的診斷流程、精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療策略，同時(shí)注重治療后隨訪與并發(fā)癥管理。以下從核心環(huán)節(jié)展開詳細(xì)闡述。一、流行病學(xué)特征與高危因素前列腺癌發(fā)病率隨年齡增長顯著升高，50歲以下人群發(fā)病率較低，80歲以上男性發(fā)病率達(dá)高峰。在我國，前列腺癌發(fā)病率呈快速上升趨勢，已躍居男性惡性腫瘤發(fā)病率前5位，這與人口老齡化、篩查普及及生活方式西化（如高脂飲食、肥胖）密切相關(guān)。高危因素包括：①年齡（>50歲風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，>65歲為高發(fā)人群）；②家族史（一級親屬患病風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，攜帶BRCA1/2、HOXB13等胚系突變者風(fēng)險(xiǎn)更高）；③種族（非洲裔男性發(fā)病率最高，亞裔相對較低）；④代謝因素（肥胖、2型糖尿病可能增加進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）；⑤飲食（長期高動物脂肪攝入、蔬菜/水果攝入不足）。二、規(guī)范化診斷流程（一）篩查與初步評估1.血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測：是前列腺癌最常用的篩查指標(biāo)。建議50歲以上男性（高危人群如家族史者45歲起）每年檢測PSA；PSA>4ng/ml或游離PSA（fPSA）/總PSA（tPSA）<0.16時(shí)需警惕；需注意PSA受前列腺體積、炎癥、操作（如導(dǎo)尿、前列腺按摩）影響，檢測前應(yīng)避免相關(guān)干擾因素。2.直腸指檢（DRE）：可觸及前列腺結(jié)節(jié)、質(zhì)地變硬或不對稱，與PSA聯(lián)合檢測可提高早期診斷率。約20%前列腺癌患者表現(xiàn)為DRE異常但PSA≤4ng/ml。3.影像學(xué)初篩：經(jīng)直腸超聲（TRUS）可評估前列腺體積及異?；芈晠^(qū)域，但特異性較低；多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）結(jié)合T2加權(quán)像、彌散加權(quán)成像（DWI）及動態(tài)增強(qiáng)（DCE）序列，對前列腺癌的檢出敏感性和特異性達(dá)80%以上，尤其適用于PSA升高但首次活檢陰性者的再次評估。（二）穿刺活檢與病理診斷1.活檢指征：①PSA>10ng/ml；②PSA4-10ng/ml且fPSA/tPSA<0.16或PSA密度（PSAD）>0.15ng/ml/g；③DRE發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)；④mpMRI提示前列腺癌可能（PI-RADS評分≥3分）。2.活檢技術(shù)：系統(tǒng)穿刺（10-12針）聯(lián)合靶向穿刺（基于mpMRI定位可疑病灶）可提高陽性率，減少漏診。經(jīng)會陰穿刺較經(jīng)直腸穿刺感染風(fēng)險(xiǎn)更低，尤其適用于免疫功能低下或反復(fù)感染患者。3.病理報(bào)告核心內(nèi)容：需明確Gleason評分（1-5分評估腺體結(jié)構(gòu)異型性，主要模式+次要模式，總分2-10分）、陽性核心數(shù)及占比、是否侵犯神經(jīng)或包膜。Gleason≤6分為低級別，7分為中級別（3+4=7更惰性，4+3=7侵襲性更高），≥8分為高級別。（三）鑒別診斷需與前列腺增生（PSA輕度升高，DRE腺體增大但表面光滑）、前列腺炎（PSA升高伴尿頻、尿急，抗炎治療后PSA下降）、前列腺肉瘤（罕見，多見于青年，進(jìn)展快）等鑒別。最終依賴病理確診。三、精準(zhǔn)分期與風(fēng)險(xiǎn)分層（一）臨床分期（AJCC第9版）-T分期：T1（臨床不可觸及，經(jīng)PSA或活檢發(fā)現(xiàn)）；T2（腫瘤局限于前列腺內(nèi)，T2a≤1/2葉，T2b>1/2葉但未達(dá)全葉，T2c累及雙葉）；T3（突破前列腺包膜，T3a包膜外侵犯，T3b精囊侵犯）；T4（侵犯膀胱頸、直腸等鄰近器官）。-N分期：N0（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），N1（區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。-M分期：M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），M1（M1a骨轉(zhuǎn)移，M1b內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，M1c其他部位轉(zhuǎn)移）。（二）風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)合PSA、Gleason評分及T分期，將前列腺癌分為四組：-低危：PSA≤10ng/ml，Gleason≤6，T1-T2a；-中危：PSA10-20ng/ml，Gleason3+4=7或T2b；-高危：PSA>20ng/ml，Gleason4+3=7或≥8，T2c-T3；-極高危：T4、N+或M1（臨床轉(zhuǎn)移性）。四、個(gè)體化治療策略治療選擇需綜合風(fēng)險(xiǎn)分層、患者年齡、預(yù)期壽命（≥10年為手術(shù)候選）、合并癥（如心腦血管疾病、糖尿?。┘盎颊咭庠?。（一）局限性前列腺癌（無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）1.低?；颊撸和扑]主動監(jiān)測（AS），適用于預(yù)期壽命≤20年且依從性好者。監(jiān)測方案：每3-6個(gè)月檢測PSA，每年1次DRE，每1-2年重復(fù)mpMRI及前列腺活檢（首次活檢后2-5年）。若出現(xiàn)PSA倍增時(shí)間<3年、Gleason升級（≥7分）或影像學(xué)進(jìn)展，轉(zhuǎn)為積極治療。2.中危患者：可選根治性前列腺切除術(shù)（RP）或根治性放療（RT）。RP包括開放、腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)，需注意保留神經(jīng)血管束以減少勃起功能障礙風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后切緣陽性或pT3期患者需輔助放療。RT可選擇外放療（EBRT，劑量78-80Gy，調(diào)強(qiáng)放療IMRT或立體定向放療SBRT）或近距離放療（BT，永久粒子植入，適用于前列腺體積≤60ml者），部分中?；颊呖陕?lián)合短期（4-6個(gè)月）雄激素剝奪治療（ADT）以提高療效。3.高危/極高危患者：推薦多模式治療。RP聯(lián)合擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃（≥10枚淋巴結(jié)）可明確分期并降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后若存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性或精囊侵犯，需輔助ADT（2-3年）聯(lián)合放療。EBRT聯(lián)合長程ADT（2-3年）為首選，劑量需≥78Gy；部分患者可加用BT（劑量遞增）。（二）轉(zhuǎn)移性前列腺癌（mPCa）1.激素敏感性轉(zhuǎn)移性前列腺癌（mHSPC）：標(biāo)準(zhǔn)治療為ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌治療（如阿比特龍+潑尼松、恩扎盧胺）或多西他賽化療（適用于高腫瘤負(fù)荷患者）。ADT通過手術(shù)去勢（雙側(cè)睪丸切除）或藥物去勢（GnRH激動劑/拮抗劑）實(shí)現(xiàn)，目標(biāo)是將睪酮降至<50ng/dl（或<20ng/dl）。聯(lián)合治療可顯著延長總生存期（OS）。2.去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）：需根據(jù)轉(zhuǎn)移部位（骨轉(zhuǎn)移為主或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）、PS評分及分子特征選擇方案：①新型內(nèi)分泌治療（阿比特龍、恩扎盧胺、達(dá)羅他胺）；②化療（多西他賽每3周1次，卡巴他賽用于多西他賽后進(jìn)展者）；③PARP抑制劑（奧拉帕利、魯卡帕利，適用于攜帶BRCA1/2、ATM等同源重組修復(fù)缺陷（HRD）基因變異者）；④放射性核素治療（鐳-223，用于癥狀性骨轉(zhuǎn)移且無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，可緩解骨痛并延長OS）；⑤免疫治療（如帕博利珠單抗，僅適用于MSI-H/dMMR或TMB-H患者）。五、治療并發(fā)癥管理與隨訪（一）并發(fā)癥管理-手術(shù)相關(guān)：尿失禁（約5-10%術(shù)后6個(gè)月仍存在，可通過盆底肌訓(xùn)練、尿道中段吊帶術(shù)改善）；勃起功能障礙（神經(jīng)保留術(shù)后3-12個(gè)月部分恢復(fù)，可輔以PDE5抑制劑或陰莖假體植入）。-放療相關(guān)：急性毒性（放射性膀胱炎/直腸炎，表現(xiàn)為尿頻、便血，對癥處理后多可緩解）；晚期毒性（尿道狹窄、直腸潰瘍，需內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)）。-ADT相關(guān)：骨質(zhì)疏松（補(bǔ)充鈣劑+維生素D，骨密度檢測，必要時(shí)使用雙膦酸鹽或地舒單抗）、代謝綜合征（監(jiān)測血糖、血脂，鼓勵運(yùn)動）、潮熱（選擇性5-HT再攝取抑制劑或加巴噴丁）。（二）隨訪監(jiān)測-根治性治療后：每3-6個(gè)月檢測PSA，持續(xù)5年；5年后每年1次。PSA持續(xù)升高（>0.2ng/ml且連續(xù)2次升高）提示生化復(fù)發(fā)，需行mpMRI、骨掃描或PET-CT（如PSMA-PET）明確復(fù)發(fā)部位（局部或轉(zhuǎn)移）。-生化復(fù)發(fā)管理：局部復(fù)發(fā)者可行挽救性放療（術(shù)后）或挽救性手術(shù)（放療后）；轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)啟動ADT或新型