外科疾病診療指南一、臨床表現(xiàn)急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，其臨床表現(xiàn)具有典型階段性特征，但受患者年齡、解剖變異及病理類型影響，部分病例可呈現(xiàn)非典型表現(xiàn)。（一）典型癥狀1.腹痛：初始多為臍周或上腹部隱痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重，6-8小時后（少數(shù)可延長至12-24小時）疼痛逐漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，此為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，是急性闌尾炎的特征性表現(xiàn)。疼痛性質(zhì)隨病理類型演變：單純性闌尾炎為鈍痛或脹痛；化膿性闌尾炎呈持續(xù)性劇痛；壞疽或穿孔時因神經(jīng)末梢暫時受破壞，疼痛可短暫緩解，但隨后因腹膜炎擴(kuò)散，腹痛范圍擴(kuò)大并加劇。2.胃腸道癥狀：約70%-80%患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，多為反射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，程度較輕；部分患者伴食欲減退、腹脹，少數(shù)可出現(xiàn)腹瀉（因盆腔位闌尾刺激直腸或膀胱）或便秘（因炎癥刺激腸管蠕動減弱）。3.全身反應(yīng)：早期體溫多正?；蜉p度升高（37.5-38℃），化膿性闌尾炎時體溫升至38-39℃，壞疽或穿孔者可達(dá)39℃以上，伴寒戰(zhàn)、乏力；若體溫持續(xù)升高或退而復(fù)升，需警惕腹腔膿腫等并發(fā)癥。（二）非典型表現(xiàn)1.特殊人群：-兒童：闌尾壁薄、血運(yùn)豐富，炎癥易擴(kuò)散，穿孔率高達(dá)30%；腹痛定位模糊，常以哭鬧、拒食、嘔吐為首發(fā)癥狀，可伴高熱（39-40℃）、腹瀉；右下腹壓痛范圍廣，肌緊張不明顯（因腹肌發(fā)育不全）。-妊娠期女性：受子宮增大影響，闌尾位置隨孕周上移（妊娠6個月時達(dá)髂嵴水平，8個月時達(dá)膽囊區(qū)），壓痛點(diǎn)相應(yīng)上移；由于腹壁松弛，肌緊張可不明顯；感染易擴(kuò)散至子宮，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險。-老年人：痛覺減退、反應(yīng)遲鈍，腹痛輕且不典型，可僅表現(xiàn)為腹脹；體溫及白細(xì)胞升高不明顯；闌尾動脈多硬化，易壞死穿孔，就診時約50%已合并腹膜炎。2.解剖變異：盲腸后位闌尾刺激腰大肌，表現(xiàn)為右側(cè)腰痛，伸髖時疼痛加重（腰大肌試驗(yàn)陽性）；盆位闌尾刺激閉孔內(nèi)肌，屈髖內(nèi)旋時疼痛（閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性）；肝下或左下腹闌尾（內(nèi)臟轉(zhuǎn)位）的腹痛位置相應(yīng)改變。二、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）升高（10-20×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（N%）＞80%；單純性闌尾炎早期WBC可正常，N%升高更敏感；若WBC＞20×10?/L或出現(xiàn)核左移（桿狀核粒細(xì)胞＞10%），提示化膿、壞疽或穿孔。2.炎癥標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L（正常＜8mg/L），發(fā)病6小時后開始升高，與炎癥嚴(yán)重程度正相關(guān)；降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL提示細(xì)菌感染，可鑒別病毒性胃腸炎。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：首選初篩手段（尤其適用于兒童、孕婦及肥胖者），可見闌尾增粗（直徑＞6mm）、管壁增厚（＞2mm）、腔內(nèi)積液或糞石強(qiáng)回聲，周圍可見低回聲滲出區(qū)；彩色多普勒顯示闌尾血流信號增多。但受腸氣干擾，陰性結(jié)果不能排除診斷。2.CT檢查：敏感性（94%-98%）和特異性（90%-95%）高于超聲，可清晰顯示闌尾形態(tài)（直徑＞7mm）、周圍脂肪間隙模糊、膿腫形成及與周圍組織的關(guān)系；適用于超聲陰性、診斷困難或需鑒別其他急腹癥（如腸穿孔、腫瘤）的患者。3.MRI檢查：孕婦超聲陰性時的補(bǔ)充選擇，無輻射，可清晰顯示闌尾及子宮、胎兒情況。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，典型病例診斷不難。非典型病例需綜合評估，推薦采用Alvarado評分系統(tǒng)（總分10分）輔助判斷：-癥狀：轉(zhuǎn)移性腹痛（1分）、厭食（1分）、惡心嘔吐（1分）；-體征：右下腹壓痛（2分）、反跳痛（1分）、體溫＞37.3℃（1分）；-實(shí)驗(yàn)室：WBC＞10×10?/L（2分）、N%＞75%（1分）。評分≥7分高度懷疑急性闌尾炎，需手術(shù)干預(yù)；5-6分為可疑，需密切觀察或進(jìn)一步檢查；＜5分可排除。四、鑒別診斷（一）外科急腹癥1.胃十二指腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹部刀割樣劇痛，迅速擴(kuò)散至全腹；體征為“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失；立位腹平片可見膈下游離氣體。2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：突發(fā)右下腹或腰部絞痛，向會陰部放射；伴血尿（鏡下或肉眼）；超聲或CT可見輸尿管走行區(qū)高密度影，無闌尾增粗。3.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼發(fā)于上呼吸道感染；腹痛范圍廣，無轉(zhuǎn)移性，壓痛不固定；超聲可見腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)（短徑＞5mm），闌尾正常。（二）婦科疾?。ㄅ曰颊撸?.異位妊娠破裂：有停經(jīng)史（多6-8周），突發(fā)右下腹撕裂樣痛，伴陰道少量出血；婦科檢查宮頸舉痛，后穹窿穿刺抽出不凝血；血β-HCG升高，超聲見宮腔外孕囊。2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：突發(fā)右下腹劇痛，伴惡心嘔吐；婦科檢查可觸及右附件區(qū)壓痛性包塊；超聲顯示卵巢囊腫（直徑＞5cm），血流信號減少或消失。3.急性輸卵管炎：下腹痛呈持續(xù)性，位置偏低且對稱；伴膿性白帶；婦科檢查雙側(cè)附件區(qū)壓痛，宮頸舉痛；血常規(guī)及CRP升高，陰道分泌物培養(yǎng)可見淋球菌或衣原體。五、治療原則（一）手術(shù)治療（首選）1.適應(yīng)癥：-急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎；-闌尾穿孔合并局限性或彌漫性腹膜炎；-經(jīng)非手術(shù)治療無效（48小時內(nèi)癥狀無緩解或加重）；-特殊人群（兒童、孕婦、老年人）因穿孔風(fēng)險高，原則上早期手術(shù)。2.術(shù)式選擇：-腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）：推薦首選，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后粘連少等優(yōu)勢；適用于無嚴(yán)重腹腔粘連、凝血功能正常的患者；操作要點(diǎn)：建立氣腹（CO?壓力12-15mmHg），經(jīng)臍、左下腹、右下腹三孔置入器械，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離系膜后雙重結(jié)扎或鈦夾夾閉，距盲腸0.5cm處切斷闌尾，殘端電凝或包埋（無需強(qiáng)行包埋，避免腸瘺）。-開腹闌尾切除術(shù)（OA）：適用于腹腔鏡禁忌（如嚴(yán)重心肺功能不全、腹腔廣泛粘連）、穿孔合并嚴(yán)重腹膜炎需廣泛探查，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫需切開引流的患者；取麥?zhǔn)锨锌冢ㄓ吟那吧霞c臍連線中外1/3交點(diǎn)），逐層進(jìn)入腹腔，處理方式與LA類似。3.特殊情況處理：-闌尾周圍膿腫：若發(fā)?。?2小時、膿腫局限、無全身中毒癥狀，可先保守治療（抗生素+穿刺引流），3個月后行“闌尾切除+膿腫清除術(shù)”；若膿腫擴(kuò)大、高熱不退，需急診手術(shù)切開引流。-妊娠期闌尾炎：妊娠早期（＜12周）行LA，避免流產(chǎn)；妊娠中晚期（12-28周）首選LA（減少對子宮刺激），取左傾15°體位；妊娠晚期（＞28周）可選擇OA，切口上移至壓痛最明顯處；圍手術(shù)期需請產(chǎn)科會診，使用硫酸鎂或黃體酮預(yù)防宮縮。（二）非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：-急性單純性闌尾炎早期（發(fā)?。?4小時），癥狀輕且拒絕手術(shù)；-合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如心肺功能衰竭、凝血功能障礙）無法耐受手術(shù)；-闌尾周圍膿腫已局限，無全身感染征象。2.治療方案：-抗生素：選擇覆蓋革蘭陰性菌（如大腸桿菌）和厭氧菌（如脆弱擬桿菌）的聯(lián)合方案，推薦頭孢呋辛（1.5g靜脈滴注q8h）+甲硝唑（0.5g靜脈滴注q12h），或莫西沙星（0.4g靜脈滴注qd）單藥治療；療程7-10天，需根據(jù)癥狀、體溫及炎癥標(biāo)志物調(diào)整。-支持治療：禁食（或流質(zhì)飲食）、靜脈補(bǔ)液（維持水、電解質(zhì)平衡）、物理降溫（體溫＞38.5℃時予對乙酰氨基酚退熱）。-密切觀察：每4-6小時評估腹痛、體溫、腹部體征及WBC/CRP變化，若48小時內(nèi)無緩解或加重（如出現(xiàn)腹膜炎體征、體溫持續(xù)＞39℃），需及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。六、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.禁食禁水6-8小時（急診手術(shù)可縮短至2-4小時），避免術(shù)中誤吸。2.糾正脫水及電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥予氯化鉀3-6g/d靜脈滴注）。3.預(yù)防性使用抗生素：術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢類（如頭孢曲松1g）+甲硝唑0.5g，若手術(shù)時間＞3小時，術(shù)中追加1次。（二）術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理：術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)后改半臥位，促進(jìn)腹腔滲液引流；早期下床活動（術(shù)后12-24小時），預(yù)防腸粘連及深靜脈血栓。2.飲食管理：肛門排氣后逐步恢復(fù)飲食（清流質(zhì)→流質(zhì)→半流質(zhì)→普食），避免早期高脂、高蛋白飲食（易誘發(fā)腹脹）。3.引流管管理：僅在闌尾穿孔、腹腔積液較多時放置腹腔引流管，術(shù)后24-48小時引流量＜20mL可拔除；保持引流管通暢，觀察引流液顏色（血性、膿性或糞性）及量，若引流量突然增多或出現(xiàn)糞性液體，警惕腸瘺。七、并發(fā)癥處理（一）術(shù)中并發(fā)癥1.出血：多因闌尾系膜血管結(jié)扎不牢或撕裂，需立即鉗夾出血點(diǎn)，縫扎或電凝止血；若損傷回結(jié)腸動脈，需緊急縫扎并觀察腸管血運(yùn)。2.腸損傷：分離粘連時誤傷及腸壁，小穿孔可直接縫合（全層+漿肌層），大穿孔需行腸段切除吻合術(shù)。（二）術(shù)后并發(fā)癥1.切口感染（最常見，發(fā)生率5%-15%）：術(shù)后3-5天出現(xiàn)切口紅腫、壓痛、滲液，伴發(fā)熱；處理：拆除部分縫線，撐開切口，生理鹽水+雙氧水沖洗，置凡士林紗條引流，每日換藥；感染控制后二期縫合。2.腹腔膿腫（發(fā)生率2%-4%）：術(shù)后5-7天持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹脹，可伴里急后重（盆腔膿腫）或右側(cè)胸痛（膈下膿腫）；超聲或CT定位后，在引導(dǎo)下穿刺置管引流（每日沖洗2-3次），聯(lián)合敏感抗生素治療；若引流失敗或膿腫＞5cm，需手術(shù)切開。3.粘連性腸梗阻：多因腹腔炎癥或手術(shù)操作導(dǎo)致腸粘連，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便；先予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等保守治療，若48小時無緩解或出現(xiàn)腸壞死體征（腹膜刺激征、血便），需手術(shù)松