甲亢診療手冊基層行(上)CN-THYR-00034Expiration

Date20/04/2023甲亢臨床

診治要點復

習甲亢典型病例診治過程目錄定義：甲狀腺功能亢進癥，甲狀腺腺體本身

產(chǎn)生甲狀腺激素過多引起的甲狀腺毒癥1患病率：中國(臨床和亞臨床甲亢)1.22%2特征：√

Graves病最常見√女性患病率高于男性√

任何年齡段發(fā)生，30~60歲高發(fā)318-2940-4950-5960-69≥70歲TRAb:

促甲狀腺激素受體抗體1.

葛均波，等.內(nèi)科學(第9版)[M].

北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.

2.Li

Y

et

al.Thyroid.2020

Apr;30(4):568-579.3.中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.甲亢與Graves病甲亢

Graves病定義：亦稱毒性彌漫性甲狀腺腫，一種自身免疫性疾病，特征性自身抗體TRAb

3患病率：中國0

.53%,男性0

.38%,女性0

.69%2Graves

病

患

病

率

(

%

)20.57

0.590.460.280.60.40.20.550.54怕熱、多汗、消瘦·

女性月經(jīng)稀少、甚至閉經(jīng)·

男性性欲減退、陽痿易激惹、煩躁、失眠·

低鉀性周期性麻痹和近端肌肉進行性無力、萎縮心悸、乏

力食欲亢進、大便次數(shù)增

多或腹瀉等·

淡漠型甲亢，多見于老年人，明顯消瘦、乏力、心悸、厭食、腹瀉、神志淡漠等①

非浸潤性(單純性)突眼；②浸潤性突眼，即Graves眼病，眼部畏光、流淚、異物感、脹痛、復視、

視力下降等，嚴重者可出現(xiàn)失明甲亢的常見癥狀以代謝亢進和神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高為主要臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1129-1135.溫暖、潮濕、多汗；消瘦體型焦慮、煩躁；伸舌或雙手平舉可見細震

顫、腱反射活躍·

非浸潤性突眼：眼球輕度突出，可伴有眼裂增寬、

瞬目減少及凝視、眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳等眼征·浸潤性突眼：雙眼球明顯突出，可超過眼球突出度

參考值(女性16.0mm,男性18.6

mm)3mm以

上，少數(shù)患者為單側(cè)突眼?？梢娧鄄€腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動受限、復視等·Graves

病

：甲狀腺多呈彌漫性腫大，質(zhì)地軟或堅韌，

無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音·結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大·甲狀腺自主性高功能腺瘤：可捫及孤立結(jié)節(jié)心率增快，心尖部第一心音亢進，可聞及血管雜音，存在心律不齊如期前收縮、心房顫動。可有收

縮壓升高、舒張壓正?；蛳陆怠⒚}壓差增大多見于脛骨前下1/3部位。皮損多為對稱性，

皮膚增厚、變粗如橘皮或樹皮樣甲亢的常見體征中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1129-1135.心血管系統(tǒng)甲狀腺神經(jīng)系統(tǒng)眼部表現(xiàn)皮膚脛前黏液性水腫·

部分甲亢性心臟病患者以心血

管系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)(如心悸)

較為突出·

心電圖常為多種形式心律失

常

(房顫最常見)。心臟彩

超顯示不同程度心臟擴大·

血脂水平低于正

常2經(jīng)驗證明，甲亢的診斷不難，難在于不易“想到”它·

慢性腸炎·

2型糖尿病·

周期性癱瘓·

阿爾茨海默病·

神經(jīng)衰弱·

結(jié)核病·

婦產(chǎn)科疾病漏診甲亢3·

表現(xiàn)多不典型，常無多食、亢奮等癥狀，而是表

現(xiàn)為淡漠、厭食、消瘦、

心律失常、心力衰竭等·

易誤診為：惡性腫瘤、心

臟疾病、精神心理疾病11.

中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.2.晉金蘭，等.國際病理科學與臨床雜志.2011;31(1):25-28.3.張紅，宋全軍.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生.2017;24(15):33-34.4.

伍榮達.中華全科醫(yī)師雜志.2005;4(2):102-103.老年甲亢患者甲亢誤診患者常見的臨床表型甲亢和Graves

病的診斷標準病因(Graves

病)診斷甲亢診斷特征性自身抗體：TRAb甲亢診斷確立2

甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B

超證實),少數(shù)病例可

以無甲狀腺腫大3眼球突出和其他浸潤性眼征④

脛前黏液性水腫5TRAb

、TPOAb陽性①②項為診斷必備條件，③④⑤項為診斷輔助條件高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大3

血清甲狀腺激素水平增高、TSH

減低具備以上3項時診斷即可成立TRAb:

促甲狀腺激素受體抗體；TPOAb:

甲狀腺過氧化物酶抗體；TSH:促甲狀腺激素葛均波，等.內(nèi)科學[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.適應證1

1

輕、中度病情2甲狀腺輕、中度腫大3孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病

不適宜手術(shù)者④手術(shù)前和131I治療前的準備5

手術(shù)后復發(fā)且不適宜131I

治療者6

中至重度活動的甲亢突眼患者禁忌證●

外周血白細胞計數(shù)<3.0×10?/L●

對該類藥物有過敏反應●

其他嚴重不良反應甲亢主要治療方案：

ATD

的適應證和禁忌證1.葛均波，等.內(nèi)科學[M].9

版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.2.林果為，等.實用內(nèi)科學[M].15

版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276.甲亢典型病例診治過程甲亢臨床診治要點復習目錄患者，女，45歲主訴：自覺怕熱、易饑、多食2個月2個月前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱、易饑、多食。未給予特殊治療。同時大便次數(shù)增多，每天4-5次，自覺心率加快，伴有失眠既往史既往體健，否認傳染病史、手術(shù)、外傷史個人史教師。無煙酒嗜好。其他無特殊月經(jīng)史和生育史近半年月經(jīng)稀少家族史其父有高血壓病，糖尿病20余年診斷

問診

體格檢查實驗室檢查輔助檢查鑒別診斷確診

治

療

復發(fā)詢問病史現(xiàn)病史頸軟，甲狀腺I°腫大，左側(cè)可聞及血

管雜音，氣管居中雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心

率律齊，第一心音亢進，各瓣膜聽診

區(qū)未及病理性雜音腹軟，肝脾肋下未觸及未見異常無特殊·

身高：165

cm;

體重：50kg;BMI=18.36

kg/m2,偏瘦·體溫：37.2℃;脈搏：97次/

分；呼吸：22次/分；血壓：120/60

mmHg全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大診斷

問診

體格檢查

實驗室檢查輔助檢查

鑒別診斷

確診

治療

復發(fā)頸部檢查胸部檢查腹部檢查神經(jīng)反

射檢查其他◎全身狀態(tài)皮膚淋巴結(jié)重點體格檢查項目◎眼部檢查

無突眼未見異常未見異常血糖正常心肌酶正常未見異常代號TSHT?T?FT?FT?檢查項目促甲狀腺激素甲狀腺素三碘甲狀腺原氨酸游離甲狀腺素游離三碘甲狀腺原氨酸自身抗體檢查代號

檢查項目TRAb

促甲狀腺激素抗體A-TPO

甲狀腺過氧化物酶抗體

A-TG

甲狀腺球蛋白抗體參考值范圍0.34-5.669.97-152.52

1.01-2.487.61-16.03

3.28-6.47參考值范圍0-1.220-90-4血常規(guī)糞便檢查生化檢查病原體

檢查單位uIU/mLnmol/Lnmol/L

pmol/L

pmol/L單位IU/LIU/mLIU/mL結(jié)果<0.01302.32

7.2630.23

18.57結(jié)果255315必要的實驗室檢查項目提示個個個甲狀腺激素檢查↓

個

個

個

個提示診斷

問診

體格檢查實驗室檢查

輔助檢查

鑒別診斷

復

發(fā)1.https://radiologykey.com/graves-disease/2.中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.;

3./2014/04/graves-remission-iodine-case-report-jeffrey-dach-md/#comments必要的輔助檢查項目131工攝取率2升高、高峰前移放射性示蹤劑

攝取增加彌漫性低回聲“火海征”心

電

圖

未見異常核素檢查3甲狀腺攝

取正常超聲檢查1甲狀腺腫大糖尿病?血糖正常神經(jīng)癥?怕熱多汗持久心血管系統(tǒng)疾病?證據(jù)不足消化系統(tǒng)疾病?其他?無腹痛，糞便無紅細胞、白細胞，無病原體診斷

問診體格檢查實驗室檢查

輔助檢查

鑒別診斷

確診

復發(fā)鑒別診斷：根據(jù)檢查結(jié)果逐一排除疾病甲亢診斷確立甲狀腺彌漫性腫大(B

超證實)

TRAb

陽性131I

攝取率高高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大血清甲狀腺激素水平增高、

TSH減低診斷

問診

體格檢查實驗室檢查輔助檢查鑒別診斷

確診

復發(fā)滿足Graves

甲亢診斷標準滿足甲亢診斷標準TRAb:

促甲狀腺激素受體抗體；TPOAb:甲狀腺過氧化物酶抗體；TSH:促甲狀腺激素葛均波，等.內(nèi)科學[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.原發(fā)性甲亢Graves病診

斷

：+

治療●

易激惹、煩躁、失眠、心悸、乏力、怕熱、多

汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉

等?！衽栽陆?jīng)稀少、甚至閉經(jīng)，男性性欲減退、陽

痿?！?/p>

周期性麻痹或近端肌肉進行性無力、萎縮。●

老年患者：神志淡漠、抑郁；頭暈、乏力、心

悸；食欲減退甚至厭食、腹瀉、明顯消瘦等●甲狀腺危象表現(xiàn)；心臟不適等●

仔細詢問既往史、藥物應用

史、個人史及家族史等●

是否有自身免疫性疾病史?●

是否服用甲狀腺激素藥物?●

是否受過精神刺激或創(chuàng)傷?●

是否食用了大量含碘食物?·甲狀腺功能評估·TSH

降低提示甲亢，F(xiàn)T?

和FT?

檢查可進一步判斷

甲亢程度●必要時可檢查甲狀腺自

身抗體。●

還有血常規(guī)、生化檢查超聲檢查：“火海征”1311攝取率：升高、高峰前移甲狀腺核素顯像：甲狀腺彌漫性增大眼眶CT/MRI心臟檢查等●突

眼

?·甲狀腺彌漫性腫大?●

脛前黏液性水腫?●

心率增快，心律不齊，收

縮壓升高、舒張壓正常或

下降、脈壓差增大等?甲亢診斷小結(jié)：檢查診斷流程·詢問病史●

診斷標準·排除診斷中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.影像學檢查實驗室檢查●?！瘛窕颊咧髟V體格檢查做出診斷一般治療建議·

低碘飲食·

戒煙·

補充足夠的熱量和營養(yǎng)，包

括蛋白質(zhì)、B

族維生素等·

平時不宜喝濃茶、咖啡等刺

激性飲料·

如出汗多，應保證水分攝人·

適當休息，避免情緒激動、

感染、過度勞累等·

如煩躁不安或失眠較重者可

給予地西泮類鎮(zhèn)靜劑1治療方案討論·

ATD?RAI?手術(shù)?·

患者病情：中年女性，甲

狀腺輕度腫大，沒有ATD

禁忌證·

患者意愿：避免甲減·

其他因素選

擇ATD

治

療交代醫(yī)囑·

依從治療的重要性·

治療中監(jiān)測的必要性·

ATD不良反應的癥狀癢疹、黃疸、大便顏色

變淺、尿色加深、關(guān)節(jié)

痛、腹痛或腹脹、食欲

減退、惡心或疲乏發(fā)熱、咽痛急性上腹痛2診斷

治療

治療前事項

起始治療/監(jiān)測

調(diào)整劑量維持治療停藥

不良反應處理

其他治療

轉(zhuǎn)診

復發(fā)治療前檢查·

甲狀腺功能檢查·

血常規(guī)檢查·

肝功能檢查1治療前注意事項1.

中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.

;2.Ross

DS,et

al.Thyroid.2016;26(10):1343-421.特性MMI療效甲狀腺激素正?；瘯r間1(W)6.7±4.6周16.8±13.7周12w內(nèi)使FT?

正常的患者比例296.5%78.3%機制甲狀腺激素合成抑制率172.5%28.6%安全性總不良反應率2P

T

U

顯

著

高

于

M

M

I肝

毒

性

2ANCA陽性小血管炎5劑量相關(guān)性3有無6作用時間半

衰

期

(

h

)6～81～2臨床作用持續(xù)時間?(h)4012～24依從性患者依從性?更好較差診斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥不良反應處理其他治療轉(zhuǎn)診

復

發(fā)FT?=

游離甲狀腺素；MMI=

甲巰咪唑；PTU=丙硫氧嘧啶；ANCA:

抗中性粒細胞胞漿抗體1.Okamura

K,et

al.J

Clin

Endocrinol

Metab.1987;65(4):719-23;2.Nakamura

H,et

a.J

Clin

Endocrinol

Metab.2007;92(6):2157-62;3.RossDS,et

al.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.;4.Fumarola

A,et

al.Exp

Clin

Endocrinol

Diabetes.2010;118(10):678-846.;5.Balavoine

AS,et

al.Thyroid.2015Dec;25(12):1273-81.;6.Akmal

A

and

Kung

J.ExpertOpin

Drug

Saf.2014Oct;13(10):1397-406.全面比較，MMI

比PTU

治療甲亢更具優(yōu)勢診斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療

停藥不良反應處理

其他治療轉(zhuǎn)診MMI

起始治療服藥方法

餐后，適量液體(如半杯水),整片送服1ULN:

正常值上限1.

賽治⑧說明書；2.Ross

DS,et

al.Thyroid,2016,26(10):1343-1421.起始劑量20～40mg/d,每天1次或2次口服1參照患者的FT?

水平2:·

超過ULN1.0～1.5倍：5～10mg/d;·

超過ULN1.5~2.0倍：10~20mg/d;·

超過ULN2.0～3.0倍：30～40mg/d初始階段一般起始劑量其他起始劑量該患者服用

20

mg/d,

每天1次口服減量階段維持階段復發(fā)服藥2～3周后：心悸、煩躁、乏力等臨床癥

狀減輕4~6周后：代謝狀態(tài)可以恢復正常。不規(guī)則

的服藥、服用碘劑或進食含碘較多的食物、精

神壓力或感染等應激狀態(tài)等，會影響治療效果用藥4周后復查甲狀腺功能以評估治療效果·

代謝狀況·TSH·

T?

、T4、FT?

、FT?診斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療

停藥不良反應處理

其他治療轉(zhuǎn)診ATD

治療效果的評估素消耗完以后才能見到明顯的臨床效果林果為，等.實用內(nèi)科學[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276.ATD

抑制甲狀腺激素合成ATD

主要是抑制甲狀腺激素的合成而不是抑制其釋放，因此甲狀腺存儲的甲狀腺激復發(fā)甲亢藥物治療期間的復診與監(jiān)測項目復診時觀察：甲亢癥狀是否緩解，有無藥物不良反應癥狀，患者是否依從治療等藥物治療原則：長期堅持用藥，監(jiān)測中調(diào)藥，停藥前評價甲亢藥物治療期間的監(jiān)測項目用藥前控制階段減量階段維持階段甲狀腺功能檢查

(T?、T?、TSH)檢查每半個月-1個月1次每月1次3-6個月1次血常規(guī)檢查每周1次每月1次肝功能檢查每月1次每3個月1次宋全軍，等.臨床誤診誤治.2008;21(4):79-81.診斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量

維持治療

停藥不良反應處理

其他治療轉(zhuǎn)診ATD

治療如何減量?減量過程中，每2~4周隨訪1次(代謝狀況、甲狀腺功能)每次減少MMI5mg不宜減量過快，此階段約需2~3個月如果減量后病情反復，重新加量并維持一

段時間該患者8周后復查，

怕熱、易饑、多食等癥狀緩解，甲功檢查

結(jié)果正常，遂減量到

15mg/d,再4周后

復查減量到10mg/d初始階段當癥狀好轉(zhuǎn)、甲狀腺功能接近正常時可逐步減少藥物用量維持階段減量階段林果為，等.實用內(nèi)科學[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276.復發(fā)MMI5~10mg/d

,

視病情調(diào)整劑量·一些患者只需要更少的ATD

劑量即可維

持正常的甲狀腺功能每2個月復查甲功，為期1~2

年·

個別患者需要延長維持治療療程初始及減量階段不主張聯(lián)用左甲狀腺素(L-T?),維持期可聯(lián)用L-T?維持正常的甲狀腺功能診斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療

停藥不良反應處理

其他治療轉(zhuǎn)診ATD

治療要維持多長時間?該患者最終減量到5mg/d,

甲亢癥狀基本消

失，甲功檢查基本正常，

遂5

mg/d維持治療3年期間TSH個，添加LT?,

直到TRAB轉(zhuǎn)陰初始階段1.

林果為，等.實用內(nèi)科學[M].15

版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276.

;2.中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.減量階段維持階段復發(fā)注意復發(fā)甲亢緩解：停藥1年仍能維持甲狀腺功能正常

風險ATD

停藥后甲亢復發(fā)率約為50%復發(fā)率低的因素：·輕中度病情·甲狀腺體積較小·TRAb

轉(zhuǎn)陰性·小劑量ATD即能長期維持正常甲狀腺功能·其他：適應證選擇恰當、治療合理、療程足夠、管理良好等停藥條件甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb

陰性可以考慮

停藥推薦在停ATD前檢測

TRAb水平1TRAb

陰性，越低越好，

最好低于1IU/L2治療

治療前事項

起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療

停

藥

不良反應處理

其他治療

轉(zhuǎn)診

復

發(fā)什么條件下ATD

可以停藥?停藥后會復發(fā)嗎?TRAb:

促甲狀腺激素受體抗體1.

中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.

;2.Carella

C,et

al.Thyroid.2006

Mar;16(3):295-302.每2~4周監(jiān)測FT?

、FT?

及TSH2

定期監(jiān)測甲功2注意

新的證據(jù)顯示甲巰咪唑小劑量治療5-

10年，顯著降低復發(fā)率3,4FT?=游離三碘甲腺原氨酸；FT?=游離甲狀腺素；TSH=促甲狀腺素；TRAb:

促甲狀腺激素受體抗體1.

賽治⑧說明書；2中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.

;3.Azizi

F,et

al.Thyroi.2019Sp;29(9):1192-1200.

;4.Bandai

S,et

al.Endocr

J.2019Jun28;66(6):535-545.賽治⑧規(guī)范用藥及療程小結(jié)初始治療1,2

維持治療1診斷治療冶療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療

停藥不良反應處理其他治療轉(zhuǎn)診復發(fā)●

甲功正常后，2.5~10mg/d,

建議早餐后每日一次服用●

病情嚴重患者，劑量可以適當增加TRAb

陰性2●

依疾病嚴重程度：

20~40mg/d,1~2次1~2年停藥●

依病情逐步調(diào)整劑量●

大約2~4周減藥一次2~6周減量2

~

3

個

月維持起始診斷

治療治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥不良反應處理其他治療

轉(zhuǎn)診ATD

不良反應及甲亢復發(fā)的處理等內(nèi)容，請見下次課程!復發(fā)①

輕、中度病情；②甲狀腺輕、中度腫大；③

孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術(shù)者；④手術(shù)前和131I治療前的準備；⑤手術(shù)后復發(fā)且不適宜131I治療者；⑥中至重度活動的甲亢突眼患者。嚴重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或?qū)MI

過敏者首選PTU

治療

其

他

情

況首

選MMI轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院嚴重不良反應·

起始：300

mg/d,

每天3次?！?/p>

減量：每次減少PTU

50

mg,約需2~3個月。·

維持：PTU50～100mg/d,1~2年?！?/p>

起始：20～40mg/d,

每天1次或2次?！?/p>

減量：每次減少MMI5mg,約需2~3個月?！?/p>

維持：MMI

5~10

mg/d,1~2年。甲亢治療小結(jié)：Graves

病的治療Graves病的治療定期監(jiān)測甲功、血常規(guī)、肝功能需

要

31

或

手

術(shù)

治

療中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.A

T

D

適

應

證謝謝!甲亢診療手冊基層行(下)手冊(上)診治要點復習甲亢停藥后復發(fā)處理不良反應

處理及其他目錄甲亢的診斷·

高代謝癥狀和體征·

甲狀腺腫大·

血清甲狀腺激素(T?

和T?)

水平升高，

TSH

水平降低非甲亢性甲狀腺毒癥·

外源性甲狀腺激素·

橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛

性甲狀腺炎·

產(chǎn)后甲狀腺炎等

其他系統(tǒng)疾病·

結(jié)核病和風濕病·

消化道疾病·

惡性腫瘤、心臟疾病、精神心理疾病Graves病的診斷·

甲亢診斷成立·

伴甲狀腺彌漫性腫大·TRAb

陽性其他類型甲亢·

多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫·

甲狀腺自主高功能腺瘤·

碘甲亢·

垂體TSH

瘤·

橋本甲狀腺炎合并Graves病手冊(上)要點：甲亢和Graves

病的診斷標準診斷標準

排除診斷診斷標準

排除診斷中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.測定血清TSH

、FT?

、FT?TSH↓

、FT?↑

、FT?↑TSH↑或正常，

FT?↑

、FT?↑TRAb

需鑒別垂體TSH

瘤陽性

陰性陰性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺核素顯像為多發(fā)性熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手冊(上)要點：甲狀腺功能亢進癥診斷流程圖注：TSH:促甲狀腺激素；FT?:游離三碘甲狀腺原氨酸；FT?:游離甲狀腺素；↓降低；個升高；TRAb:促甲狀腺激素受體抗體；TgAb:甲狀腺球蛋白抗體；

TPOAb:

甲狀腺過氧化物酶抗體甲狀腺單結(jié)節(jié)、甲狀腺核素顯像為熱結(jié)節(jié)甲狀腺自主

高功能腺瘤陽性需鑒別橋本甲狀腺

炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)熱、頸痛、紅

細胞沉降率加快亞急性甲狀腺炎甲狀腺彌漫性腫大、伴或不伴突眼中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.TgAb

、TPOAbGraves

病特性MMIPTU療效甲狀腺激素正常化時間1(W)6.7±4.6周16.8±13.7周12w內(nèi)使FT?

正常的患者比例296.5%78.3%機制甲狀腺激素合成抑制率172.5%28.6%安全性總不良反應率2肝

毒

性

2

P

TU顯著高于M

MIANCA陽性小血管炎5劑量相關(guān)性3有無?作用時間半衰期(h)

6～81～2臨床作用持續(xù)時間?(h)

4012～24依從性患者依從性?

更好較差FT?=

游離甲狀腺素；MMI=甲巰咪唑；PTU=

丙硫氧嘧啶；ANCA:

抗中性粒細胞胞漿抗體1.Okamura

K,et

al.J

Clin

Endocrinol

Metab.1987;65(4):719-23;2.Nakamura

H,et

a.J

Clin

Endocrinol

Meab.2007;92(6):2157-62;3.RossDS,et

al.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.;4.Fumarola

A,et

al.Exp

Clin

Endocrinol

Diabetes.2010;118(10):678-846.;5.Balavoine

AS,et

al.Thyroid.2015Dec;25(12):1273-81.;6.Akmal

A

and

Kung

J.ExpertOpi

Drug

Saf.2014

Oct;13(10):1397-406.手冊(上)要點：全面比較ATD,

擇優(yōu)選擇治療藥物每2~4周監(jiān)測FT?

、FT?

及TSH2

定期監(jiān)測甲功2注

意新的證據(jù)顯示甲巰咪唑小劑量治療5-

10年，顯著降低復發(fā)率3,4FT?=

游離三碘甲腺原氨酸；FT?=

游離甲狀腺素；TSH=

促甲狀腺素；TRAb:促甲狀腺激素受體抗體1.

賽治⑧說明書；2中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.

;3.Azizi

F,et

al.Thyroid.2019

Sep;29(9):1192-1200.

;4.Bandai

S,et

al.Endocr

J.2019

Jun

28;66(6):535-545.手冊(上)要點：

MMI

(賽治⑧)規(guī)范用藥及療程小結(jié)初始治療1,2

維

持

治

療

1●甲功正常后，2.5~10mg/d,

建議

早餐后每日一次服用●

病情嚴重患者，劑量可以適當增加TRAb

陰性2●

依疾病嚴重程度：

20~40mg/d,1~2次●

依病情逐步調(diào)整劑量●

大約2~4周減藥一次2~6周減量2

~

3

個

月維持1~2年停藥起始手冊(上)診治要點復習甲亢停藥后

復發(fā)處理不良反應處理及其他目錄診斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥

不良反應處理

其他治療

轉(zhuǎn)診ATD

治療主要有哪些不良反應?該怎樣處理?所有患者在治療前后均應監(jiān)測血

常規(guī)、肝功能等指

標

，并

告知其

ATD的不良反應1。如果患者出現(xiàn)瘙癢性皮疹、黃疸、灰白色便或深色尿、關(guān)節(jié)肝功能受損外周血白細胞減少過敏性皮疹痛、腹痛、惡心、疲勞、發(fā)熱或咽炎，有必要立即通知醫(yī)生2。1.

中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.2.Ross

DS,et

al.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.少見不良反應復發(fā)關(guān)于肝功能受損的注意事項

用

藥

前

檢

查

基

礎

肝

功

能診

斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥

不良反應處理

其他治療轉(zhuǎn)診

復發(fā)建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，進一步檢查肝功能異常的原因，接受相應治療，并根據(jù)病情決定下一步治療方案如果患者在服用ATD后發(fā)生肝功能異?；蚋喂δ墚惓＜又?，應考慮為ATD的不良反應PTU主要為肝細胞損傷，約

8.3%的患者轉(zhuǎn)氨酶高于3

倍ULN,

偶見致命的暴發(fā)

性肝細胞損傷和肝衰竭MMI

肝細胞損傷相對罕見，主要為膽汁淤積癥3ULN:

正常值上限1.中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.2.Burch

HB,Cooper

DS.JAMA.2015;314(23):2544-254.3.Ross

DS,et

al.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.如轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)上升或轉(zhuǎn)氨酶>3倍ULN,

需考慮停藥基線合并肝功能異常者建議慎用PTU如基線轉(zhuǎn)氨酶>3

~

5

倍ULN

,

避免使用ATD

治療2起始ATD治療后每2～4周

檢測肝功能1處理1立即以遞減法停藥，改用其他ATD

治療，盡量保持甲功正常和穩(wěn)定臥床休息護肝：靜脈點滴如復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、易善復3、促肝

細胞生長素及營養(yǎng)支持、維生素C、維生素B

等藥物治療嚴重肝損害應組織緊急轉(zhuǎn)診2診斷1在ATD治療過程中甲亢病情好轉(zhuǎn)卻反而出現(xiàn)右上腹脹痛、乏力、納差、食欲不振、惡心、嘔吐，重癥出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸等癥狀

則應懷疑肝功能損害可能藥物性肝損害的診斷通常采用排

除法，用藥與肝損害的時序性進行診斷治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥

不良反應處理其他治療轉(zhuǎn)診ATD

致肝損害的診斷和處理

1.

思永婷，薛元明.藥品評價.2013;10(23):18-21.

;2.中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.

;3.李松，等.實用醫(yī)學雜志.2009;25(10):1645-1648.復發(fā)診斷治療前進行血常規(guī)檢測治療初期應每1～2周檢查1次血常規(guī)如在用藥后白細胞出現(xiàn)逐步下降趨勢，一般<3.0×10?/L,

立刻終止用藥如在使用MMI或PTU過程中出現(xiàn)粒細胞缺乏癥或其他嚴重不良反應，不建議更換另一種ATD,

因為兩種藥物的不良反應風險可能存在交叉如白細胞計數(shù)持續(xù)<3.0×10?/

L

,

不宜起始ATD治療1約0.3%的患者會出現(xiàn)白細胞減

少，多發(fā)生于初治1~3個月內(nèi)用藥期間囑患者如出現(xiàn)咽痛、發(fā)

熱應及時就診，謹防粒細胞缺乏

癥發(fā)生，重者可危及生命2診

斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥

不良反應處理其他治療轉(zhuǎn)診

復發(fā)關(guān)于外周血白細胞減少的注意事項

1.

林果為，等.實用內(nèi)科學[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276.2.中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.處

理2白細胞<4×10?/L但ANC>1.5×10?/L,

一般

不需要停藥，可減少ATD劑量，加用生白藥物(鯊肝醇、利血生等),密切隨訪血常規(guī)。一旦白細胞<3×10?/L或ANC<1.5×109/L

應立即停藥使用升白藥物、碳酸鋰、rhGM-CSF

等，白

細胞恢復正常后即漸停用發(fā)生粒缺時應積極搶救，并緊急轉(zhuǎn)診3。診斷1無征兆的突然發(fā)生感染以高燒、喉嚨痛等上呼吸道感染最常見其他感染，如嚴重肺炎、肛門或皮膚感染粒細胞減少癥：ANC<1.5×10?/L粒細胞缺乏癥：ANC<0.5×10?/L治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥

不良反應處理其他治療轉(zhuǎn)診ATD

致粒細胞減少的診斷和處理

ANC:

中性粒細胞；rhGM-CSF:重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子1.Vicente

N,et

al.Drugs

R

D.2017

Mar;17(1):91-96.;2.吳藝捷.甲狀腺疾病臨床處理[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社.2019:78-79.

;3.中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.復發(fā)診斷診斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥

不良反應處理其他治療轉(zhuǎn)診過敏性皮疹

發(fā)生率：1%～5%1輕微、散在的皮疹聯(lián)用抗組胺藥物治療，如氯雷他定10mg,qd2如治療效果不佳或進一步加重，應考慮停ATD,

改為131I或手術(shù)治療如131I

或手術(shù)治療不可行，可考慮在密切

監(jiān)測皮膚狀況的前提下改用另一種ATD剝脫性皮炎等嚴重的

皮膚過敏反應立即停藥不能更換另一種ATD1.中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.

;2.抗組胺藥在皮膚科應用專家共識.中華皮膚科雜志.2017;50(6):393-396.復發(fā)ANCA

陽性的小血管炎1

其他PTU會引起ANCA小血管炎，發(fā)病率0.1%～0.5%,其風險隨著用藥時間延長而增加依疾病嚴重性制定治療方案：停用PTU、

使用激素和/或免疫抑制劑、血漿置換2關(guān)節(jié)痛和狼瘡樣綜合征：發(fā)病率1%

~2%。關(guān)節(jié)痛可能是“抗甲狀腺關(guān)

節(jié)炎綜合征”的先兆，應立即停藥3急性胰腺炎：MMI有急性胰腺炎報告，一旦發(fā)生，應立即停藥4診斷

治療治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥不良反應處理其他治療轉(zhuǎn)診復發(fā)ANCA:抗中性粒細胞胞漿抗體1.中華醫(yī)學會，等.

中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.2.Gao

Y,et

al.Rheumatology(Oxford).2008Oct;47(10):1515-20.3.Cooper

DS.N

Engl

J

Med.2005Ma3;352(9):905-17.;4.賽治⑧說明書少見不良反應

β受體阻滯劑作用機制①通過阻斷靶器官的交感神經(jīng)腎上腺能受體的活性，達到抑制兒茶酚胺升高的作用。改善煩躁、

怕熱、多汗、心動過速、肌肉震顫等癥狀②抑制外周組織T?轉(zhuǎn)換為T?

,阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用適應證老年患者、靜息心率>90次/min或合并心血管疾病的患者禁忌證支氣管哮喘或喘息型支氣管炎，心臟傳導阻滯和非嚴重心動過速引起的充血性心衰等藥物選擇①首選β1、β?

受體阻滯劑鹽酸普萘洛爾，10～40mg/d,每6～8小時口服1次②選擇性β?

受體阻滯劑，如酒石酸美托洛爾，每日2～3次，每次25～50mg非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑：不能耐受β受體阻滯劑的患者，如地爾硫卓等對控制心率可能有作用中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.診斷

治療

冶療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥不良反應處理其他治療

轉(zhuǎn)診復發(fā)除了ATD,治療GD

還有哪些輔助治療藥物?①

甲狀腺腫大Ⅱ度以上②

對ATD

過敏③

ATD

治療或者手術(shù)治療后復發(fā)④

甲亢合并心臟?、?/p>

甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少⑥

甲亢合并肝、腎等臟器功能損害⑦

拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證⑧

浸潤性突眼**相對適應證，對輕度和穩(wěn)定期的GO

可單用131I治療甲亢，對活動期病人，加用糖皮質(zhì)激素**TRAb

高滴度，計劃2年內(nèi)妊娠者，選擇手術(shù)治療。因為131I

治療后，TRAb

高滴度持續(xù)數(shù)月，可能影響胎兒2TRAb:促甲狀腺激素受體抗體1.

葛均波，等.內(nèi)科學[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.

;2.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.禁忌證妊娠**

和哺乳期主要為甲減并發(fā)癥診斷

治療治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥不良反應處理

其他治療轉(zhuǎn)診復

發(fā)哪些GD

患者適用或禁用131I治療?適應證甲狀腺腫大顯著(>80

g),

有壓迫癥狀②

中度、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復

發(fā)，或不能堅持服藥者③

胸骨后甲狀腺腫④

細針穿刺細胞學證實甲狀腺癌或者懷疑惡變⑤

ATD

治療無效或者過敏的妊娠期甲亢患者，

手術(shù)需要在孕中期(4～6個月)實施診斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量維持治療停藥不良反應處理

其他治療

轉(zhuǎn)診

復

發(fā)合并較重心臟、

肝、腎疾病不能

耐受手術(shù)者妊娠早期(1~3個月)和妊娠晚期

(7~9個月)哪些GD

患者適用或禁用手術(shù)治療?葛均波，等.內(nèi)科學[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.禁忌證適應證診斷

治療

治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量

維持治療停藥不良反應處理其他治療轉(zhuǎn)診哪些情況甲亢患者需要緊急轉(zhuǎn)診?低鉀性周期性麻痹中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.!

ATD

嚴重不良反應甲狀腺危象轉(zhuǎn)運前應完成相應的緊急醫(yī)療處理，嚴密

監(jiān)測患者生命體征，

做好轉(zhuǎn)運準備復發(fā)①

基層醫(yī)療機構(gòu)無法完成甲亢的相應檢查，不能明確病因診斷②

甲亢癥狀重，出現(xiàn)明顯消瘦、虛弱、浸潤性突眼、多系統(tǒng)損害等③

ATD治療效果不佳或出現(xiàn)ATD不良反應，需要調(diào)整治療方案④

需要131

或手術(shù)治療⑤

甲亢性心臟病⑥

妊娠期甲亢⑦

甲狀腺結(jié)節(jié)，需要明確結(jié)節(jié)性質(zhì)⑧

甲亢合并其他疾病，基層醫(yī)療機構(gòu)處理困難者診斷

治療治療前事項起始治療/監(jiān)測調(diào)整劑量

維持治療停藥不良反應處理其他治療轉(zhuǎn)診復發(fā)哪些情況需要普通轉(zhuǎn)診?當患者發(fā)生以下情況時應及時轉(zhuǎn)

診至上級醫(yī)院：中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.常

見

(

1

.

0

-

5

.

0

%

)皮疹蕁麻疹輕度肝損傷短暫輕度白細胞減少癥關(guān)節(jié)、肌肉疼痛罕

見

(

0

.

2

-

1

.

0

%

)胃腸道不適味覺和嗅覺異常粒細胞缺乏癥非

常

罕

見

(

<

0

.

1

%

)再生障礙性貧血(PTU,CBZ)血小板減少癥(PTU,CBZ)血管炎、狼瘡、ANCA+(PTU)致死性肝炎(PTU)低血糖癥(抗胰島素抗體；MMI)膽汁淤積性黃疸(CBZ/MMI)治療前檢查血常規(guī)、肝功能等指標，

并告知患者ATD

的不良反應癥狀復診時注意觀察不良反應癥狀，

監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等指標嚴重不良反應及時停藥或轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院2MMI:

甲巰咪唑；PTU:

丙硫氧嘧啶；CBZ:卡比馬唑；ANCA:

抗中性粒細胞胞漿抗體1.Kahaly

GJ,et

al.Eur

Thyroid

J.2018Aug;7(4):167-186.;2.中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.甲亢治療小結(jié)：ATD

的不良反應ATD不良反應類型1ATD

不良反應處理建議TSH

個或正常、FT?↑

、FT?↑甲亢鑒別困難

重復測定仍為上述表現(xiàn)者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院疑似甲亢患者測定血清TSH

、FT?

、FT?多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、

甲狀腺自主高功能腺瘤需要131I或手術(shù)治療，需要調(diào)整ATD

方

案緊急處置后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院

規(guī)范治療密切隨診適時停藥后隨訪甲狀腺危象、甲亢心臟

病合并心力衰竭粒細胞缺乏癥、

嚴重肝損害甲亢治療小結(jié)：分級診療流程圖注：甲亢：甲狀腺功能亢進癥；TSH:

促甲狀腺激素；FT?:游離三碘甲狀腺原氨酸；FT?:

游離甲狀腺素；↓降低；個升高；ATD:

抗甲狀腺藥物Graves病ATD

治

療中華醫(yī)學會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.TSH↓

、FT?↑

、FT?↑手冊(上)診治要點復習甲亢停藥后復發(fā)處理不良反應

處理及其他目錄甲狀腺腫大0~

I

度

0Ⅱ度~Ⅲ度

2HLA多態(tài)性001-2種

23種(連鎖不平衡)

3PTPN22野生型0C/T型1年齡(歲)≥40

0<40

1FT?水平(pmol/L)<40

0≥40

1TBII水平(IU/L)<6

06-19.9

1≥202各項得分相加，得分越高，復發(fā)風險越高TBII:TSH

受體結(jié)合抑制免疫球蛋白；HLA:

人類白細胞抗原VosXG,etal.J

Clin

Endocrinol