我國(guó)分級(jí)醫(yī)療制度研究的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述目錄TOC\o"1-3"\h\u11592我國(guó)分級(jí)醫(yī)療制度研究的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述 1129981.1國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究 1261081.1.1我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制現(xiàn)狀 1120271.1.2我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制根本性弊端產(chǎn)生的后果及原因 5253541.1.3我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制改革的必要性 9135421.1.4我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制的理論分析 10255111.2國(guó)外文獻(xiàn)綜述 11243411.2.1國(guó)外關(guān)于分級(jí)醫(yī)療內(nèi)涵的研究 11142501.2.2關(guān)于分級(jí)醫(yī)療體制建設(shè)研究 12264901.3國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)評(píng)述 151.1國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究1.1.1我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)對(duì)于分級(jí)醫(yī)療的研究最早可追溯到1957年發(fā)表在《護(hù)理雜志》中的“北京市東單區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療工作的介紹”，2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中正式將分級(jí)診療作為一項(xiàng)制度提出。對(duì)分級(jí)醫(yī)療體制的研究主要從分級(jí)醫(yī)療的內(nèi)涵、資源配置狀況等方面展開(kāi)。分級(jí)醫(yī)療的內(nèi)涵對(duì)于分級(jí)醫(yī)療概念的界定，比較流行的觀點(diǎn)認(rèn)為分級(jí)醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)途徑是將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，要求不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級(jí)疾病的治療（崔欠華，2014；鄒萃，2014）崔欠華，方國(guó)瑜，楊陽(yáng)等.廣州市社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療模式的知曉和認(rèn)知調(diào)查[J].全科醫(yī)生，2014（34）：4123-4126.鄒萃.建立分級(jí)診療新秩序[J].中國(guó)社會(huì)保障，2014（9）：崔欠華，方國(guó)瑜，楊陽(yáng)等.廣州市社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療模式的知曉和認(rèn)知調(diào)查[J].全科醫(yī)生，2014（34）：4123-4126.鄒萃.建立分級(jí)診療新秩序[J].中國(guó)社會(huì)保障，2014（9）：68-70.黃顯官.實(shí)施分級(jí)醫(yī)療制度，確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013（9）：9-13.鄒萃.建立分級(jí)診療新秩序[J].中國(guó)社會(huì)保障，2014（9）：68-70.高和榮.健康治理與中國(guó)分級(jí)診療制度[J].公共管理學(xué)報(bào)，2017（2）：139-159.李菲.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)分級(jí)醫(yī)療的具體路徑及實(shí)踐程度分析[J].中州學(xué)刊，2014（11）：90-95.王虎峰，王鴻蘊(yùn).關(guān)于構(gòu)建分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的思考[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2014（1）：28-30.熊先軍.建立分級(jí)診療制度，前提須解決醫(yī)療體制問(wèn)題[J].中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)，2015，4.方鵬騫.我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014（9）：1-3匡莉，LiLi.全科醫(yī)療特征功能視角下分級(jí)診療的定義及制度層次[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016（1）：19-26.對(duì)分級(jí)醫(yī)療的界定，學(xué)者存在的分歧在于“分級(jí)醫(yī)療”中的級(jí)指什么？匡莉從供給主體的視角認(rèn)為，“分級(jí)”分的是類(lèi)別——全科或?qū)？?，而非?jí)別，并建議三級(jí)醫(yī)療的結(jié)構(gòu)關(guān)系從“金字塔型”向“網(wǎng)核型”轉(zhuǎn)變?？锢颍琇iLi.匡莉，LiLi.全科醫(yī)療特征功能視角下分級(jí)診療的定義及制度層次[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016（1）：19-26.付強(qiáng).促進(jìn)分級(jí)診療模式建立的策略選擇[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015（2）：28-.2分級(jí)醫(yī)療體制資源配置狀況當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院的規(guī)模級(jí)區(qū)域功能定位，將農(nóng)村和城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三級(jí)，在農(nóng)村形成了村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)被分為社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院三級(jí)，每一級(jí)醫(yī)院又被劃分為甲、乙、丙三等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。若從總體看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院屬于一級(jí)醫(yī)院，村衛(wèi)生室隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)其進(jìn)行管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。如果將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為兩級(jí)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模與形式，可分為醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、門(mén)診部（所）、村衛(wèi)生室、診所或醫(yī)務(wù)室。一級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)一定區(qū)域預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)；二級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)多個(gè)社區(qū)綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定教學(xué)、科研任務(wù)；三級(jí)醫(yī)院提供高水平專(zhuān)科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和高等教育教學(xué)、科研任務(wù)的醫(yī)院。梁萬(wàn)年.梁萬(wàn)年.衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017，63-64學(xué)者在對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置方面的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源的配置呈現(xiàn)“倒三角”結(jié)構(gòu)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)覆蓋的人群及應(yīng)實(shí)現(xiàn)的功能。高強(qiáng)（2005）認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該走低水平，廣覆蓋的路子，醫(yī)療資源配置應(yīng)是金字塔型，以此滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求，但實(shí)際上我們走的是高水平，低覆蓋的路子，高技術(shù)、高質(zhì)量人才都集中上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，集中在大城市，農(nóng)村和社區(qū)缺醫(yī)少藥局面沒(méi)有扭轉(zhuǎn)，群眾在基層難以有效就診，只能到外地，到大醫(yī)院，從而加重了患者的負(fù)擔(dān)，造成看病困難。本應(yīng)收治危急重癥患者的大醫(yī)院，卻收治了大量常見(jiàn)病和多發(fā)病患者，浪費(fèi)了大量寶貴資源。高強(qiáng).發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)做貢獻(xiàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2005（4）：4-11.李珍，王平（2011）指出，我國(guó)醫(yī)療資源配置及利用“倒金字塔”的問(wèn)題是逐步產(chǎn)生的，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置及利用呈現(xiàn)倒金字塔，無(wú)論是資產(chǎn)配置，抑或是衛(wèi)生總費(fèi)用的流向都呈現(xiàn)倒金字塔結(jié)構(gòu)，大量?jī)?yōu)質(zhì)資源包括人力、物力、技術(shù)等都富集在上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)資源都相對(duì)薄弱，由此吸引更多的居民趨上就醫(yī)，由此帶到上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的資源，如此循環(huán)往復(fù)，資源錯(cuò)配問(wèn)題不斷強(qiáng)化。李珍，王平.強(qiáng)力建設(shè)首診制糾正醫(yī)療資源誤配置[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011（12）：24-27.李菲（2014）認(rèn)為，分級(jí)診療遵從了疾病發(fā)生所決定的醫(yī)療需求的本質(zhì)。人群的發(fā)病規(guī)律一般是普通病最多，疑難重癥最少，呈現(xiàn)正金字塔結(jié)構(gòu)。普通疾病不僅代表發(fā)病的普遍性，也指診療手段的普遍性，其數(shù)量應(yīng)居于發(fā)病金字塔的塔底，與此對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)是數(shù)量最多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，疑難重癥是發(fā)病率較低且較難治愈的疾病，它位于發(fā)病金字塔的頂部，從而決定了人們對(duì)治療疑難重癥的需求是最少的，對(duì)治療技術(shù)的要求是最高的，因此對(duì)應(yīng)此類(lèi)疾病的醫(yī)療資源配置也應(yīng)是少而精的。對(duì)應(yīng)到我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括一級(jí)醫(yī)院（自1997年開(kāi)始大量的一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)醫(yī)院，其功能覆蓋范圍等一級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院相似）、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所、村衛(wèi)生室等都應(yīng)是提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為第一職能等級(jí)；服務(wù)于多個(gè)社區(qū)，提供較復(fù)雜疾病醫(yī)療服務(wù)的二級(jí)醫(yī)院為第二職能等級(jí)；服務(wù)于多個(gè)地區(qū)，提供疑難重癥醫(yī)療服務(wù)的三級(jí)醫(yī)院為第三職能等級(jí)。通過(guò)2010-2015年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)三個(gè)職能等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)正金字塔結(jié)構(gòu)，但第一職能等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的變化呈現(xiàn)波動(dòng)，第二職能等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，第三職能等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的增長(zhǎng)速度加快，她認(rèn)為高職能等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模的擴(kuò)張將導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源向高端富集，進(jìn)一步鞏固醫(yī)療資源的“倒三角”配置狀態(tài)，不利于甚至?xí)璧K分級(jí)診療的形成。因此，她提出了推進(jìn)醫(yī)療資源“下沉”，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的建議。李菲李菲.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)分級(jí)醫(yī)療的具體路徑及實(shí)踐程度分析[J].中州學(xué)刊，2014（11）：90-95.王雪云，姚崢嶸等.基于供給側(cè)視角的我國(guó)分級(jí)診療相關(guān)問(wèn)題思考[J].中國(guó)意愿管理，2017（3）：21-23.王虎峰，王鴻蘊(yùn)（2014）指出，市場(chǎng)機(jī)制的引入、政府管制等原因?qū)е铝酸t(yī)療資源配置呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，從而打破了已經(jīng)建立起來(lái)的分級(jí)診療秩序，而醫(yī)保制度建立的同時(shí)沒(méi)有設(shè)置“強(qiáng)制守門(mén)人”的做法使得分級(jí)診療秩序被徹底破壞，醫(yī)療資源配置及利用的“倒金字塔”結(jié)構(gòu)被進(jìn)一步鞏固。由此提出要解決分級(jí)診療的問(wèn)題，必須解決一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力均衡的問(wèn)題，并建議改善醫(yī)療資源分配不均衡的現(xiàn)狀。王虎峰，王鴻蘊(yùn).關(guān)于構(gòu)建分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的思考[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2014（1）：28-30.代英姿，王兆剛等學(xué)者指出，中國(guó)醫(yī)療資源的配置是失衡的，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療資源是按照國(guó)家計(jì)劃手段和行政化的方式配置。城鄉(xiāng)居民獲得的是具有福利性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。該方式保證了在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后情況下，資源配置的公平性與合理性。而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革背景下進(jìn)行的醫(yī)療保障制度改革走向市場(chǎng)化，大多數(shù)居民喪失了醫(yī)療保險(xiǎn)，由此醫(yī)療服務(wù)可及性和公平性喪失。而自1998年開(kāi)始重建的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)使醫(yī)療資源配置由原來(lái)由政府直接配給供方的方式轉(zhuǎn)為以貨幣形式對(duì)需方提供補(bǔ)貼，通過(guò)消費(fèi)者消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而在消費(fèi)者自愿選擇的前提下，醫(yī)療自愿必將流向技術(shù)先進(jìn)、質(zhì)量較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)前醫(yī)療資源分布的失衡狀態(tài)主要表現(xiàn)為：醫(yī)療資源城鄉(xiāng)之間分布不均衡，占比1.2%的醫(yī)院擁有的資產(chǎn)總額高達(dá)78%，萬(wàn)元以上設(shè)備價(jià)值占比達(dá)82%，100萬(wàn)元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)占比91%。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的配置失衡，最有利于居民就醫(yī)可及性與公平性的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所配置的資源明顯不足，而少數(shù)大醫(yī)院的醫(yī)療資源不斷富集并固化，占比1.2%的醫(yī)院，所擁有的資產(chǎn)和人員占比高達(dá)77.9%和50.9%。占比97.1%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有衛(wèi)生人員僅占35.5%。資源配置的倒三角必然導(dǎo)致居民就醫(yī)的倒三角流向，從而形成看病難和看病貴的問(wèn)題。因此，他建議將醫(yī)療資源更多配置在效益大、成本低，獲得便利，安全、公平的初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。代英姿，王兆剛.中國(guó)醫(yī)療資源的配置：失衡與調(diào)整[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（1）：47-53.孔祥金（2018）認(rèn)為，當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀不具備開(kāi)展分級(jí)診療的條件，開(kāi)展基層首診需要充足的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，但當(dāng)前80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，而城市80%的醫(yī)療資源集中在上層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足使其不能承擔(dān)覆蓋最廣大居民的職責(zé)，也由此喪失了居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感。而當(dāng)前實(shí)行的醫(yī)療聯(lián)合體在資源配置失衡的情況下也不能解決醫(yī)療資源的配置失衡的問(wèn)題，通過(guò)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合實(shí)現(xiàn)資源下沉的僅為專(zhuān)科醫(yī)生，作為在某方面有所專(zhuān)長(zhǎng)的醫(yī)生，其培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員某方面的技術(shù)的確會(huì)有所幫助，但對(duì)培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、保健、康復(fù)等多方面的技能方面卻無(wú)法顧及，而這些才是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所急需的。因此，開(kāi)展分級(jí)診療，必須在醫(yī)療資源配置相對(duì)合理的地區(qū)展開(kāi)?？紫榻?醫(yī)療資源配置視角下建立分級(jí)診療制度的問(wèn)題與障礙分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2018（3A）：66-77.劉國(guó)恩（2016）認(rèn)為，患者的就醫(yī)行為不合理，主要是因?yàn)槠渚歪t(yī)行為受到衛(wèi)生資源“倒三角”分布的影響。服務(wù)供給的“倒三角”必將扭曲患者的就醫(yī)行為，使其被迫將就資源供給的狀態(tài)，“倒三角”的就醫(yī)行為由此產(chǎn)生，從而導(dǎo)致了大醫(yī)院看病擁堵的問(wèn)題。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的倒三角是特定制度安排的結(jié)果，需求側(cè)的正三角源于疾病分布，改革供給側(cè)的資源配置體制是分級(jí)診療順利運(yùn)行的關(guān)鍵。當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的資源配置差別很大，以2014年的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為例，醫(yī)院床位數(shù)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3.6倍，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.2倍，從2010-2014的變化趨勢(shì)看，醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)率是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的13.8倍，醫(yī)院床位數(shù)增長(zhǎng)率是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3倍，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員增長(zhǎng)率是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.76倍。從供給側(cè)質(zhì)量來(lái)看，醫(yī)院中高學(xué)歷、高職稱(chēng)的醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)大于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量來(lái)看，以醫(yī)院為中心的資源配置模式?jīng)]有改變，醫(yī)院仍然承擔(dān)了大量的普通疾病的治療，分級(jí)診療體系并未真正形成。劉國(guó)恩，官海靜.分級(jí)診療與全科診所：中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016（22）：2619-26我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制根本性弊端產(chǎn)生的后果及原因分級(jí)醫(yī)療資源的體制性錯(cuò)配導(dǎo)致“正三角”狀發(fā)病布局的人群不能得到“倒三角”狀布局的醫(yī)療資源的有效回應(yīng)，必將扭曲患者的就醫(yī)行為，使其被迫適應(yīng)當(dāng)前的資源配置狀態(tài)，到醫(yī)療資源豐富、質(zhì)量較高的上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這必將導(dǎo)致上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擁堵及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并進(jìn)一步惡化資源配置的狀態(tài)，循環(huán)往復(fù)進(jìn)而導(dǎo)致看病難、看病貴的惡果。分級(jí)醫(yī)療體制根本性弊端產(chǎn)生的后果第一，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源富集上層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)且難以流動(dòng)，導(dǎo)致資源配置與疾病治療需求不能有效對(duì)應(yīng)。首先，從醫(yī)療資源在各層級(jí)的配置看，醫(yī)院無(wú)論是資產(chǎn)金額、醫(yī)技人員數(shù)量都是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)倍，擁有高學(xué)歷、高職稱(chēng)的醫(yī)生也大多聚集在高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。劉國(guó)恩，官海靜.分級(jí)診療與全科診所：中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，劉國(guó)恩，官海靜.分級(jí)診療與全科診所：中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016（22）：2619-2614.代英姿，王兆剛.中國(guó)醫(yī)療資源的配置：失衡與調(diào)整[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（1）：47-53.朱慧青,何克春.從衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務(wù)利用流向看分級(jí)診療實(shí)施效果——以某市為例[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2018(02):168-169.李珊珊，黃瀅.分級(jí)醫(yī)療體制的本質(zhì)、制度性障礙與對(duì)策建議[J].2016（12）：40-43.第二，居民就醫(yī)行為被扭曲，并導(dǎo)致高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病難，看病貴的問(wèn)題。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀少，且富集高層級(jí)醫(yī)院的情況下，居民的趨高就診將是個(gè)人理性的選擇，居民的醫(yī)療需求不再完全遵從疾病發(fā)病的金字塔規(guī)律就醫(yī)而呈現(xiàn)扭曲變形。當(dāng)本該在基層就診的患者涌入高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病后，必將導(dǎo)致大醫(yī)院就醫(yī)擁堵及居民就醫(yī)費(fèi)用高漲的現(xiàn)象。代英姿（2014）研究發(fā)現(xiàn)，2010年大型綜合醫(yī)院承擔(dān)了三分之一強(qiáng)的門(mén)診服務(wù)及三分之二強(qiáng)的住院服務(wù)，一號(hào)難求、排隊(duì)等候是其明顯的特征。代英姿，王兆剛.中國(guó)醫(yī)療資源的配置：失衡與調(diào)整[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（1代英姿，王兆剛.中國(guó)醫(yī)療資源的配置：失衡與調(diào)整[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（1）：47-53.朱恒鵬.扼殺分級(jí)診療體系，行政管制是罪魁[J].健康管理，2014（4）：53-57.饒克勤.健康中國(guó)戰(zhàn)略與分級(jí)診療制度建設(shè)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018（2）：4-.2分級(jí)醫(yī)療體制根本性弊端產(chǎn)生的原因在導(dǎo)致我國(guó)分級(jí)醫(yī)療資源體制性錯(cuò)配成因的分析中，部分學(xué)者認(rèn)為主要是由醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革導(dǎo)致的，而部分學(xué)者認(rèn)為是政府職能的缺失與錯(cuò)位導(dǎo)致。劉金偉(2006)認(rèn)為，在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)、社會(huì)體制的影響下，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置也呈現(xiàn)很強(qiáng)的“二元”特征，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)衛(wèi)生的巨大差距；其次，衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革，促使醫(yī)療資源流向“效益”更高的城市。劉金偉.城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的“倒三角”模式及其成因[J].調(diào)研世界，2006（3）：22-24.劉興柱(1996)認(rèn)為導(dǎo)致醫(yī)療資源倒三角配置的原因主要有：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行的是垂直性分化管理，導(dǎo)致城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能交叉和資源重復(fù)，在財(cái)政投入上，在“分灶吃飯”體制下，中央、省、市財(cái)政來(lái)源充足，其所屬的醫(yī)院經(jīng)費(fèi)得到了保障，而社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生院只能由區(qū)、鄉(xiāng)財(cái)政投入，資金匱乏且不穩(wěn)定嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。九十年代市場(chǎng)化改革中政府監(jiān)管缺失使得高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了進(jìn)一步的擴(kuò)張，資源配置進(jìn)一步失衡。劉興柱、魏穎.論衛(wèi)生資源配置的倒三角[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1996（10）：56-57.朱恒鵬（2014）認(rèn)為，分級(jí)醫(yī)療體制錯(cuò)配的原因源于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)地位的格局，由此決定了必須建立嚴(yán)格的行政等級(jí)制度配置資源，才能使公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的體系維持效率。而包括核心資源的醫(yī)生，工資標(biāo)準(zhǔn)等就需要按照行政等級(jí)分配，最終形成優(yōu)秀的醫(yī)生集中在行政級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而位于最底層的醫(yī)生及其資源一定是質(zhì)量最差的，由此導(dǎo)致分級(jí)醫(yī)療體制的錯(cuò)配。高付亮，毛豐付，余暉（2018）認(rèn)為，多年來(lái)政府職能缺失與錯(cuò)位導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)即得利益格局形成。從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來(lái)說(shuō)，相關(guān)主體都具有某種程度的信息壟斷優(yōu)勢(shì)，衛(wèi)生行政當(dāng)局行政權(quán)力主導(dǎo)更加劇了醫(yī)院的壟斷優(yōu)勢(shì)。高春亮、毛豐付、余暉.激勵(lì)機(jī)制、財(cái)政負(fù)擔(dān)與中國(guó)醫(yī)療保障制度演變[J].管理世界，2009（4）：66-74.高春亮、毛豐付、余暉.激勵(lì)機(jī)制、財(cái)政負(fù)擔(dān)與中國(guó)醫(yī)療保障制度演變[J].管理世界，2009（4）：66-74.王虎峰，王鴻蘊(yùn)（2014）認(rèn)為分級(jí)醫(yī)療體制錯(cuò)配開(kāi)始于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化改革之后，而全民醫(yī)保及醫(yī)院的規(guī)模效應(yīng)又加劇了這種錯(cuò)配的后果，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建立的有效的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)格局被打破。王虎峰，王鴻蘊(yùn).關(guān)于構(gòu)建分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的思考[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2014（1）：28-30.李銀才（2016）認(rèn)為分級(jí)醫(yī)療體制錯(cuò)配始于醫(yī)療領(lǐng)域市場(chǎng)化改革之后，醫(yī)保制度、首診制度、全科醫(yī)生培養(yǎng)制度等多項(xiàng)制度不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致居民自由就診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)代替了合作，醫(yī)療資源不斷向上層積聚。李銀才，制度結(jié)構(gòu)視角下的分級(jí)診療形成機(jī)制改革[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討，2015（7）：53-57.姚澤麟（2018）認(rèn)為，分級(jí)醫(yī)療體制自建國(guó)以來(lái)一脈相承，但計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期與醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革之后的效果有天壤之別，究其原因，在于與分級(jí)診療相關(guān)的幾個(gè)重要的制度發(fā)生了變化。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生工作的“四大方針”，醫(yī)療保障制度和財(cái)政保障制度相互配合，從意識(shí)形態(tài)、規(guī)范就醫(yī)到規(guī)范行醫(yī)等方面都發(fā)揮了積極有效的作用，而醫(yī)療體制改革后，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迷信，單位--保障制度的崩潰，公立醫(yī)院自付盈虧后的逐利動(dòng)機(jī)三項(xiàng)制度最終導(dǎo)致了高層級(jí)醫(yī)院對(duì)患者構(gòu)成強(qiáng)大吸引力，從而造成了居民就醫(yī)的倒金字塔。姚澤麟.政府職能與分級(jí)診療[J].公共管理學(xué)報(bào)，2015（3）：61-156.顧昕（2006）認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療資源配置失當(dāng)?shù)闹匾蛟谟谡疀](méi)有正確地矯正市場(chǎng)失靈，彌補(bǔ)市場(chǎng)的不足，反而跟隨市場(chǎng)力量將大量的財(cái)政資源投入到高層級(jí)的醫(yī)院，從而導(dǎo)致了基層醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展滯后，醫(yī)療服務(wù)可及性差等問(wèn)題。顧昕.醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置-矯正政府與市場(chǎng)失靈[J].國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（3）：39-43.熊先軍（2015）認(rèn)為，分級(jí)診療難以建立的原因在于醫(yī)療體制不順。醫(yī)療服務(wù)是一種市場(chǎng)行為，相關(guān)制度的構(gòu)建應(yīng)符合市場(chǎng)規(guī)律，建立供方能夠按照需方需求自由流動(dòng)的管理制度，才能保證醫(yī)療資源的合理配置。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源錯(cuò)配的根本原因在于既有的醫(yī)療體制阻礙了醫(yī)療資源的自由流動(dòng)，同時(shí)地方政府錯(cuò)位辦醫(yī)，在社會(huì)可以辦醫(yī)的領(lǐng)域大規(guī)模投入，而在市場(chǎng)機(jī)制失靈的地方政府又投入不足，從而導(dǎo)致了困難地區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)好醫(yī)生不足，無(wú)法引導(dǎo)居民首診在基層。熊先軍.醫(yī)療體制不順?lè)旨?jí)診療難建[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2015-5-1-20.熊先軍.醫(yī)療體制不順?lè)旨?jí)診療難建[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2015-5-1-.3改革對(duì)策王東進(jìn)（2014）認(rèn)為，要改變當(dāng)前醫(yī)療資源的體制性錯(cuò)配問(wèn)題，必須解決當(dāng)前的體制性障礙，政策性問(wèn)題以及醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性矛盾，并把重點(diǎn)放在醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性改革上，從而改變多年形成的倒三角醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)，讓基層真正強(qiáng)起來(lái)。改變按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定不同編制、待遇和投入的規(guī)定；政府轉(zhuǎn)變職能，管辦分開(kāi)，少興辦，多監(jiān)管，改變醫(yī)院實(shí)際存在的行政屬性，完善法人智利結(jié)構(gòu)；深化人事分配制度改革，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉；培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，建立守門(mén)人制度，指導(dǎo)患者理性就醫(yī)，合理就醫(yī)。王東進(jìn).分級(jí)診療是一篇大文章[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（10）：5-8.李志榮（2018）認(rèn)為，應(yīng)通過(guò)明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展定位，健全分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和程序，通過(guò)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力，提高基層機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量；通過(guò)取消普通門(mén)診服務(wù)，引導(dǎo)患者到基層就診，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加政府補(bǔ)貼等方式彌補(bǔ)醫(yī)院因業(yè)務(wù)量減少導(dǎo)致的損失。姚澤麟（2016）認(rèn)為，若要使得醫(yī)療資源配置合理，有效利用，三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)和醫(yī)院分級(jí)管理是必要的，關(guān)鍵在于由適當(dāng)主體負(fù)擔(dān)醫(yī)療資源的籌措與遞送，政府應(yīng)搭建制度框架，確保相應(yīng)的投入，以此修正分級(jí)診療系統(tǒng)嵌入的部分不合理的制度安排。姚澤麟.政府職能與分級(jí)診療[J].公共管理學(xué)報(bào)，2015（3）：61-156.姚澤麟.政府職能與分級(jí)診療[J].公共管理學(xué)報(bào)，2015（3）：61-156.李珍（2011）認(rèn)為，政府必須通過(guò)加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)和規(guī)范參保者就醫(yī)行為來(lái)反轉(zhuǎn)“倒金字塔”的資源配置結(jié)構(gòu)，其中首診制是解決資源錯(cuò)配的核心。李珍，王平.強(qiáng)力建設(shè)首診制糾正醫(yī)療資源誤配置[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011（12）：24-27.李珍，王平.強(qiáng)力建設(shè)首診制糾正醫(yī)療資源誤配置[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011（12）：24-27.顧昕（2006）認(rèn)為，政府應(yīng)注意財(cái)政投入的流向問(wèn)題。首先，政府應(yīng)將有限地支出投入到市場(chǎng)管不好的領(lǐng)域以矯正市場(chǎng)失靈；其次要將投入流向醫(yī)療保障領(lǐng)域，大力推動(dòng)醫(yī)保覆蓋；再次，要將投入流向社區(qū)衛(wèi)生體系的建設(shè)，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系能力的提升，組織協(xié)調(diào)能力、競(jìng)爭(zhēng)能力的提高。顧昕.醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置-矯正政府與市場(chǎng)失靈[J].國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（3）：39-43.顧昕.醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置-矯正政府與市場(chǎng)失靈[J].國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（3）：39-我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制改革的必要性分級(jí)醫(yī)療體制改革的本質(zhì)在于根除阻礙當(dāng)前資源錯(cuò)配的制度性障礙，使各層級(jí)醫(yī)療資源與對(duì)應(yīng)的患者就診需求相對(duì)應(yīng)，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置的公平性、可及性及公益性，它對(duì)改變當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療錯(cuò)配，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療的目標(biāo)具有重要的意義。分級(jí)醫(yī)療體制是醫(yī)療體制的重要組成部分，分級(jí)診療制度是新醫(yī)改以來(lái)推行的一項(xiàng)重大制度。某種意義上說(shuō)，分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)。分級(jí)診療制度在2016年8月召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上被定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首。馬曉偉認(rèn)為，看病難的問(wèn)題根源于供需矛盾。解決當(dāng)前我國(guó)資源總量不足，優(yōu)質(zhì)資源匱乏且分布不合理，基層服務(wù)能力弱等問(wèn)題的最切實(shí)可行的辦法就是推行分級(jí)診療制度，從而達(dá)到重新調(diào)整醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)提高診療效率，合理分流病人的目的。馬曉偉.分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)

[EB/OL]/a/299991636_464387潘多拉（2019）認(rèn)為，目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市，由其是大城市，廣大農(nóng)村地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，醫(yī)務(wù)人員的診療水平低，醫(yī)療設(shè)施陳舊，迫使患者涌入大城市，涌入大醫(yī)院，良好的就醫(yī)秩序和就醫(yī)環(huán)境難以實(shí)現(xiàn)。分級(jí)診療體制是按照疾病發(fā)病規(guī)律來(lái)配置醫(yī)療資源的，與患者發(fā)病規(guī)律所決定的就診需求相契合，可以提高診療效率，優(yōu)化資源配置，打破資源錯(cuò)配--就診趨高--資源進(jìn)一步錯(cuò)配的循環(huán)，避免醫(yī)療資源的體制性浪費(fèi)。實(shí)行分級(jí)診療制度，促進(jìn)醫(yī)療資源在各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布與患者的就診需求相匹配從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置，不但具有提高診療服務(wù)的效率效益、優(yōu)化資源配置等價(jià)值，且彰顯了基本醫(yī)療服務(wù)的普惠性、公益性等價(jià)值。分級(jí)診療制度在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上被界定為五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，并成為政府今后深化醫(yī)改的重點(diǎn)工作，其重要性和緊迫性可見(jiàn)一斑。潘多拉.分級(jí)診療制度建設(shè)事關(guān)醫(yī)改成敗[J].中國(guó)衛(wèi)生人才，2019（4）：12-我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制的理論分析鄒曉旭（2014）認(rèn)為，分級(jí)醫(yī)療可用分工理論進(jìn)行解釋。勞動(dòng)分工是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的源動(dòng)力，合理的制度結(jié)構(gòu)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的保障。分工可促進(jìn)勞動(dòng)專(zhuān)業(yè)化，機(jī)械智能化、促進(jìn)勞動(dòng)時(shí)間的節(jié)省，進(jìn)而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的提升，分工可以促進(jìn)比較優(yōu)勢(shì)的形成，進(jìn)而提高勞動(dòng)生產(chǎn)率?；诜止さ睦碚摚旨?jí)醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)明晰各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，根據(jù)規(guī)模、能力等進(jìn)行合理的分工與布局；分工需要根據(jù)社會(huì)容量和社會(huì)密度進(jìn)行不斷調(diào)整，在老齡化加劇，壽命不斷延長(zhǎng)背景下，康復(fù)醫(yī)療、照護(hù)管理等服務(wù)分工應(yīng)運(yùn)而生；分工要求疾病治療的連續(xù)性和互補(bǔ)性。分工需要明確的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并要求各自的功能與其他生產(chǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)互補(bǔ)、連續(xù)和完整，避免重復(fù)的生產(chǎn)與無(wú)序的競(jìng)爭(zhēng)。才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)利用；分工也需要良好的制度環(huán)境，其對(duì)契約和制度水平的依賴(lài)程度較高。良好的制度、政策環(huán)境是建立有效分工的基礎(chǔ)。李玲（2018）認(rèn)為分級(jí)醫(yī)療的理論基礎(chǔ)有兩個(gè)，一是企業(yè)理論和交易成本論，認(rèn)為市場(chǎng)交易有成本，當(dāng)交易成本大于組織自己生產(chǎn)時(shí)，就產(chǎn)生了企業(yè)。在企業(yè)內(nèi)部，市場(chǎng)交換會(huì)被組織協(xié)調(diào)所取代。若上下游產(chǎn)品在生產(chǎn)過(guò)程中存在范圍經(jīng)濟(jì)時(shí)，縱向一體化就可以提高效率。作為不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，醫(yī)療市場(chǎng)中的患者處在醫(yī)療信息劣勢(shì)，醫(yī)保第三方付費(fèi)等環(huán)境下，具有自發(fā)的趨高就醫(yī)傾向，因此，單靠?jī)r(jià)格機(jī)制不能完全改變患者趨高就診的行為，必須建立一種有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)制；二是規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)，規(guī)模經(jīng)濟(jì)指當(dāng)產(chǎn)出增加一倍時(shí)，成本增加量小于一倍，而范圍經(jīng)濟(jì)指同時(shí)生產(chǎn)兩種及以上產(chǎn)品的成本低于單獨(dú)生產(chǎn)每一種產(chǎn)品成本之和，因此，醫(yī)院總是試圖突破政府控制床位數(shù)、門(mén)診量等的政策文件，提高門(mén)診量和住院量，力爭(zhēng)做大做強(qiáng)。從整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)看，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)效果也可以通過(guò)整合各層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合生產(chǎn)，以此發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)的作用。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入要素共享，醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程統(tǒng)一管理，醫(yī)療服務(wù)之間可以互補(bǔ)，同一組織內(nèi)的知識(shí)和技能，患者的個(gè)人信息等都可以共享，基于此理論，通過(guò)構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體推動(dòng)分級(jí)診療可以更好的發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)。李玲李玲.分級(jí)診療的基本理論及國(guó)際經(jīng)驗(yàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（1）：7-9.王虎峰（2015）認(rèn)為，分級(jí)診療制度包含的要件包括了宏觀調(diào)控機(jī)制、全科醫(yī)生隊(duì)伍、分工與協(xié)作、醫(yī)保支付方式、就醫(yī)文化、完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政支持、薪酬激勵(lì)等配套政策。王虎峰、元瑾王虎峰、元瑾.對(duì)建立分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015（1）：11-15.1.2國(guó)外文獻(xiàn)綜述1.2.1國(guó)外關(guān)于分級(jí)醫(yī)療內(nèi)涵的研究國(guó)外沒(méi)有分級(jí)診療制度的提法，與其相對(duì)應(yīng)的概念有“三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”、“守門(mén)人制度”王虎峰、元瑾.對(duì)建立分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015王虎峰、元瑾.對(duì)建立分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015（1）：11-15.鄒曉旭.分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建：國(guó)外經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015（2）：32-36.趙斌.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)背景下的分級(jí)診療制度國(guó)際借鑒及中國(guó)困境[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017（5）：14-19.在國(guó)外，社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診制度統(tǒng)稱(chēng)為“守門(mén)人”制度。周凌志，劉俊，羅利剛等.周凌志，劉俊，羅利剛等.國(guó)外衛(wèi)生服務(wù)守門(mén)人制度的發(fā)展現(xiàn)狀及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（12）：116-118.LindenM,GotheH,OrmelJ.Pathwaystocareandpsychologicalproblemsofgeneralpracticepatientsinagatekeeperandanopenaccesshealthcaresystem:acomparisonofGermanyandtheNetherlands[J].SocPsychiatryPsychiatrEpidemio,2003:38:690-697.衛(wèi)生服務(wù)整合興起于20世紀(jì)后半期和21世紀(jì)初，源于美國(guó)不可持續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。1970年，大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保健消費(fèi)的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值低于7%。到2003年，醫(yī)療系統(tǒng)社會(huì)化程度較高的國(guó)家的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值高達(dá)9%。有學(xué)者將醫(yī)療資源整合歸結(jié)為兩類(lèi)，一種是“自上而下”的層次化方法，它側(cè)重于由過(guò)程驅(qū)動(dòng)的一般組織愿望，以實(shí)現(xiàn)完美和優(yōu)化；一種是“自下而上”的方法，以病人為中心，界定病人群體的特征和需求，以確定現(xiàn)有系統(tǒng)的適應(yīng)性的“藍(lán)圖”，并整合這些系統(tǒng)以?xún)?yōu)化醫(yī)療服務(wù)。CareyThaldorf;AaronLiberman.InegrationofHealthCareOrganizations.UsingthePowerStrategiesofHorizontalandVerticalIntegrationinPublicandPrivateHealthSystems[J].TheHealthCareManager.2007(26):116-127.SpreeuwnbergandKodner認(rèn)為，醫(yī)療資源整合即為一套關(guān)于資金、行政、組織、服務(wù)提供和臨床層面的協(xié)調(diào)一致的方法和模式，目的是在治療和護(hù)理部門(mén)內(nèi)部和之間建立連通性、一致性和協(xié)作性。他們提出的資源整合主要針對(duì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)有較高需求的慢性病患者。VondelingH.Economicevaluationofintegratedcare:anintroduction.IntJIntegrCare.2004;4(1):1-10.Hardyandassociates將衛(wèi)生資源整合定義為：一套協(xié)調(diào)一致的服務(wù)，由一系列合作的專(zhuān)業(yè)人員和非正式照顧者規(guī)劃、管理和提供給醫(yī)療需求者。這種整合包括了組織以外的其他社會(huì)資源，提供全方位的服務(wù)，無(wú)縫隙地幫助保健消費(fèi)者繼續(xù)在他們的社區(qū)和家庭中運(yùn)作。HardyB,Mur-VeemanuI,SteenbergenM,WistowG.Inter-agencyservicesinEnglandandtheNetherlands:acomparativestudyofintegratedcaredevelopmentanddelivery.HealthPolicy.1999;48:87-105.CareyThaldorf;AaronLiberman.InegrationofHealthCareOrganizations.UsingthePowerStrategiesofHorizontalandVerticalIntegrationinPublicandPrivateHealthSystems[J].TheHealthCareManager.2007(26):116-127.VondelingH.Economicevaluationofintegratedcare:anintroduction.IntJIntegrCare.2004;4(1):1-10.HardyB,Mur-VeemanuI,SteenbergenM,WistowG.Inter-agencyservicesinEnglandandtheNetherlands:acomparativestudyofintegratedcaredevelopmentanddelivery.HealthPolicy.1999;48:87-105.VondelingH.Economicevaluationofintegratedcare:anintroduction.IntJIntegrCare.2004;4(1):1-關(guān)于分級(jí)醫(yī)療體制建設(shè)研究國(guó)外對(duì)分級(jí)醫(yī)療體制的改革主要從兩個(gè)方面入手，一是初級(jí)醫(yī)療體制的改革，二是對(duì)醫(yī)療體系的縱向整合，通過(guò)兩方面的改革逐漸形成社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診，并實(shí)現(xiàn)以基層為中心的分級(jí)醫(yī)療體制。國(guó)外學(xué)者通過(guò)研究認(rèn)為，針對(duì)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“縱向整合”，有利于降低成本，提高效率，并可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、完整性。AmyM.Kilbourne,DevraE.Greenwald,RichardC,Hermann,etc.Fi-nancialIncentivesandAccountabilityforIntegratedMecicalCareinDepartmentofVeteransAffairsMentalHealthPrograms.[J]Psychi-atricservices.2010.61(1):38-44.AmyM.Kilbourne,DevraE.Greenwald,RichardC,Hermann,etc.Fi-nancialIncentivesandAccountabilityforIntegratedMecicalCareinDepartmentofVeteransAffairsMentalHealthPrograms.[J]Psychi-atricservices.2010.61(1):38-44.初級(jí)醫(yī)療體制改革在國(guó)外的研究由來(lái)已久，涉及到初級(jí)衛(wèi)生保健的籌資、供給、組織結(jié)構(gòu)等多個(gè)方面的研究。英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉﹒貝弗里奇的經(jīng)典著作《貝弗里奇報(bào)告——社會(huì)保險(xiǎn)和相關(guān)服務(wù)》主要從醫(yī)療服務(wù)籌資視角對(duì)英國(guó)社會(huì)保障制度的問(wèn)題進(jìn)行了分析，提出通過(guò)建立一套以國(guó)民保險(xiǎn)制度為核心的社會(huì)保障制度，向國(guó)民提供全面、免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。此研究成為歐洲各國(guó)甚至世界范圍內(nèi)全民覆蓋的基本醫(yī)療服務(wù)供給制度和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的雛形。匈牙利經(jīng)濟(jì)學(xué)家科爾奈在著作《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性：東歐國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)改革》中提出了福利部門(mén)改革的九項(xiàng)原則：原則1，個(gè)人權(quán)利：改革必須能夠縮小政府的決策范圍，同時(shí)提高個(gè)人在福利事務(wù)中的決策能力，促進(jìn)福利部門(mén)之間的競(jìng)爭(zhēng)，以便于公民進(jìn)行更有利于自身的選擇；原則2，一致性原則：福利部門(mén)的改革應(yīng)能夠幫助困境中的、處于劣勢(shì)地位的人群；原則3，競(jìng)爭(zhēng)性原則：應(yīng)控制國(guó)家部門(mén)的壟斷，鼓勵(lì)各種所有制性質(zhì)的部門(mén)展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。非國(guó)有部門(mén)的數(shù)量在整個(gè)部門(mén)機(jī)構(gòu)中的數(shù)量必須獲得關(guān)鍵性數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)以改變政府的壟斷及供給方支配需求方消費(fèi)的狀況。原則4，有效激勵(lì)原則：必須建立提高效率的所有制和控制形式。這意味著服務(wù)不應(yīng)該是免費(fèi)的，即使政府可以承擔(dān)服務(wù)或商品的大部分成本，個(gè)人也必須共付一部分資金；原則5，政府的新角色：國(guó)家在福利部門(mén)的功能必須進(jìn)一步明確，其功能應(yīng)界定為：提供法律框架，對(duì)各類(lèi)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，并承擔(dān)最后的保險(xiǎn)與救助。保證公民享有最基本的國(guó)民教育和醫(yī)療保障權(quán)是國(guó)家應(yīng)有的責(zé)任。原則6，透明性：居民對(duì)所獲得的福利服務(wù)與融資稅負(fù)之間的關(guān)系享有知情權(quán)，有關(guān)該類(lèi)改革必須由居民參與，并在公開(kāi)的環(huán)境下討論進(jìn)行。政黨對(duì)如何融資以及福利部門(mén)當(dāng)前的政策等應(yīng)予以公開(kāi)；原則7，改革方案的時(shí)間要求：對(duì)福利部門(mén)的改革，應(yīng)保證留出充足的時(shí)間以促進(jìn)福利部門(mén)新機(jī)構(gòu)的發(fā)展以獲得足夠的政治支持，同時(shí)保證公眾有充足的時(shí)間適應(yīng)新的制度環(huán)境。原則8和諧增長(zhǎng)：對(duì)用于發(fā)展福利部門(mén)的資源與直接用于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的資源之間應(yīng)保持合理的比例。整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政府在人類(lèi)福利支出之間存在很強(qiáng)的聯(lián)系，政府福利可能背離一定經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平：或者太多或者太少。為滿足公眾的愿望以及家長(zhǎng)制度的推動(dòng)下，國(guó)家往往承擔(dān)了超過(guò)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下能夠承擔(dān)的責(zé)任；原則9可持續(xù)融資：國(guó)家預(yù)算必須有能力為履行國(guó)家義務(wù)而提供持續(xù)融資。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的資金壓力過(guò)大時(shí)，國(guó)家所承諾的福利待遇將難以為繼，在大多數(shù)后社會(huì)主義國(guó)家，改善財(cái)政狀況需求似乎會(huì)強(qiáng)迫削減國(guó)際的福利支出。作者通過(guò)對(duì)衛(wèi)生部門(mén)特征的分析，一些國(guó)家具體做法的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出了以下建議：對(duì)于需求方，基本醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)以公共融資為主體，以私人融資為輔助的多種服務(wù)傳遞渠道和有管理的競(jìng)爭(zhēng)，注重激勵(lì)并對(duì)總的健康花費(fèi)施加約束；對(duì)于供給方，應(yīng)對(duì)現(xiàn)有高度集中的體制進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆稚⒒?；?duì)于供求互動(dòng)，通過(guò)健康稅或另一種強(qiáng)制性繳費(fèi)形式--醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)保證基礎(chǔ)服務(wù)平等進(jìn)入的機(jī)制；建議醫(yī)生可以選擇不同所有制的機(jī)構(gòu)工作，供給主體所有制形式、組織規(guī)模可以多樣化，并采用不同的支付制度?？茽柲?、翁笙和：《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性：東歐國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)改革》科爾奈、翁笙和：《轉(zhuǎn)軌中的福利、選擇和一致性：東歐國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)改革》[M]，北京：中信出版社，2003.145-241.AnaBelénEspinosa-González,

CharlesNormand（2019）專(zhuān)注于初級(jí)衛(wèi)生保健改革（PHC），又稱(chēng)為家庭醫(yī)學(xué)計(jì)劃（FMP），通過(guò)對(duì)土耳其初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健改革的研究發(fā)現(xiàn)，缺乏適當(dāng)?shù)囊?guī)劃、政治意愿不足、沒(méi)有將初級(jí)衛(wèi)生保健集成到系統(tǒng)中以及健康系統(tǒng)的市場(chǎng)化問(wèn)題是家庭醫(yī)學(xué)計(jì)劃實(shí)施中面臨的挑戰(zhàn)的根源。在設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)改革時(shí)考慮到利益攸關(guān)方和干預(yù)措施之間的相互作用，有助于預(yù)見(jiàn)到衛(wèi)生改革實(shí)施的障礙。將PHC利益攸關(guān)方合法納入治理的政治意愿將對(duì)該系統(tǒng)的其他部分產(chǎn)生積極影響。一方面，這可以特別改善限制實(shí)施轉(zhuǎn)診制度的障礙，另一方面是PHC工作人員發(fā)展的基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)能力。通過(guò)將初級(jí)衛(wèi)生保健利益相關(guān)者納入決策和規(guī)劃來(lái)實(shí)現(xiàn)共享治理可以減輕利益的錯(cuò)位并影響初級(jí)衛(wèi)生保健的績(jī)效，例如可以通過(guò)消除守門(mén)人實(shí)施的障礙對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)和全面性產(chǎn)生積極影響。AnaBelénEspinosa-González,

CharlesNormand.Challengesintheimplementationofprimaryhealthcarereforms:aqualitativeanalysisofstakeholders’viewsinTurkey(EB/OL).(2019)[2019-08-23]AnaBelénEspinosa-González,

CharlesNormand.Challengesintheimplementationofprimaryhealthcarereforms:aqualitativeanalysisofstakeholders’viewsinTurkey(EB/OL).(2019)[2019-08-23]Marchildon&Hutchison（2016）對(duì)加拿大的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體制研究發(fā)現(xiàn)，加拿大省級(jí)政府與醫(yī)療行業(yè)之間的原始交易是在形成醫(yī)療保險(xiǎn)、制度化的私人收費(fèi)服務(wù)(FFS)、醫(yī)師實(shí)踐作為主要護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程中建立的。在大多數(shù)加拿大司法管轄區(qū)，這種做法繼續(xù)盛行，醫(yī)生留在護(hù)理中心，要么是領(lǐng)導(dǎo)實(shí)踐團(tuán)體要么單獨(dú)維護(hù)自己的FFS做法，要么與其他初級(jí)保健醫(yī)師聯(lián)合使用。Marchildon,G.P.,&Hutchison,B.(2016).PrimarycareinOntario,Canada:Newproposalsafter15yearsofreform.HealthPolicy,120(7),732-738Marchildon,G.P.,&Hutchison,B.(2016).PrimarycareinOntario,Canada:Newproposalsafter15yearsofreform.HealthPolicy,120(7),732-738AlliePeckham,JuliaHo,&GregoryMarchildon(2018)根據(jù)對(duì)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)的回顧及加拿大各省的改革總結(jié)出改變加拿大初級(jí)保健現(xiàn)狀的最關(guān)鍵的六條建議：1.開(kāi)發(fā)新的初級(jí)保健模式，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)間小組的合作；1.采用嚴(yán)格的病人注冊(cè)制度，以控制費(fèi)用，并提高責(zé)任和護(hù)理的連續(xù)性；3.要求初級(jí)保健服務(wù)為病人提供全面的全天候(24/7)服務(wù)；4.保證為病人和醫(yī)療供給者提供的信息通信技術(shù)的有效投資和使用；5.改變初級(jí)保健醫(yī)生的薪酬，以鼓勵(lì)更高的連續(xù)性和護(hù)理質(zhì)量；6.衛(wèi)生系統(tǒng)的變化更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)患者和衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé)。AlliePeckham,JuliaHo,&GregoryMarchildon.PolicyInnovationsinPrimaryCareAcrossCanada（EB/OL）AlliePeckham,JuliaHo,&GregoryMarchildon.PolicyInnovationsinPrimaryCareAcrossCanada（EB/OL）.（2018）.https://ihpme.utoronto.ca/wp-content/uploads/2019/08/NAO_RR1.pdf.WHO在2016年發(fā)表的文件中總結(jié)了當(dāng)前學(xué)者對(duì)整合醫(yī)療的界定，主要概括為基于過(guò)程、需求、健康三個(gè)視角，盡管三個(gè)視角各有側(cè)重但是都暗含著綜合照料應(yīng)以個(gè)人、家庭和社區(qū)的需要為中心的概念。在對(duì)整合醫(yī)療模式的研究中發(fā)現(xiàn)可分為四種模式：第一種是綜合護(hù)理模式：綜合護(hù)理模式涉及對(duì)高?；颊呋蚨喾N疾病患者及其護(hù)理者的個(gè)人護(hù)理協(xié)調(diào)。綜合護(hù)理模式旨在促進(jìn)提供適當(dāng)?shù)谋＝》?wù)，并克服衛(wèi)生服務(wù)提供者之間的不協(xié)調(diào)。對(duì)這種患者護(hù)理的協(xié)調(diào)延伸超出了一個(gè)護(hù)理階段，其中需要不同提供者之間的協(xié)調(diào)，而且還包括貫穿整個(gè)生命周期的一體化概念。例如美國(guó)的以患者為中心的醫(yī)療家庭(PCMH)；第二種是疾病分組模式：慢性護(hù)理模式(CCM)是最著名和應(yīng)用最廣泛的綜合護(hù)理模式之一。CCM建議從急性、間歇性和反應(yīng)性護(hù)理轉(zhuǎn)向包括縱向、預(yù)防性、社區(qū)性和綜合性的護(hù)理；第三種是基于人口的模式，例如凱撒模式，KaiserPermanente（KP）是美國(guó)最大的健康維護(hù)組織之一，占全國(guó)八個(gè)地區(qū)的960多萬(wàn)會(huì)員。KP綜合護(hù)理模式是基于人口分層和按需要提供不同類(lèi)型的服務(wù)。在KP模式中，居民接受宣傳和預(yù)防服務(wù)，目的是控制風(fēng)險(xiǎn)因素的暴露；大多數(shù)慢性病患者得到自我管理疾病的支持，高風(fēng)險(xiǎn)患者接受疾病和病例管理，這結(jié)合了自我管理和專(zhuān)業(yè)護(hù)理。分層模型是在著名的凱撒金字塔中提出的。這一分層模式被廣泛接受的是KP基金金字塔，它超越了醫(yī)療保健，并根據(jù)人口的健康和社會(huì)需要對(duì)其進(jìn)行分層。針對(duì)位于塔底的普通人群主要采用健康促進(jìn)和預(yù)防的護(hù)理方式，針對(duì)慢性病患者主要采取自我管理，該類(lèi)人群占到總?cè)巳旱?0-80%，對(duì)于高危人群采用疾病管理模式，占到總?cè)巳旱?5%，對(duì)于綜合的嚴(yán)重型疾病采用病歷管理方式，該類(lèi)患者占比在5%。Integratedcaremodels:anoverview（EB/OLIntegratedcaremodels:a