一、自查背景與目的為貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)要求，強(qiáng)化感染防控“人人有責(zé)”的責(zé)任意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改感控管理薄弱環(huán)節(jié)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我院于2023年X月組織開(kāi)展了感染控制工作全面自查。本次自查以“問(wèn)題導(dǎo)向、風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先、全面覆蓋”為原則，重點(diǎn)排查感控管理體系、重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的合規(guī)性與有效性。二、自查范圍與內(nèi)容本次自查覆蓋全院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門，重點(diǎn)圍繞以下內(nèi)容開(kāi)展：1.組織管理與制度建設(shè)：感控管理組織架構(gòu)、崗位職責(zé)落實(shí)情況；感控制度、流程、應(yīng)急預(yù)案的制定與更新情況。2.重點(diǎn)部門感控管理：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、內(nèi)鏡中心、發(fā)熱門診、口腔科等重點(diǎn)科室的感控措施執(zhí)行情況。3.人員管理：醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)培訓(xùn)、手衛(wèi)生依從性、職業(yè)暴露防護(hù)與處置流程。4.消毒隔離與滅菌管理：醫(yī)療器械/器具的清洗、消毒、滅菌流程；環(huán)境清潔消毒、一次性醫(yī)療用品管理。5.醫(yī)療廢物與污水處理：醫(yī)療廢物分類收集、暫存、交接管理；污水處理系統(tǒng)運(yùn)行與監(jiān)測(cè)。6.感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）、消毒效果監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制響應(yīng)能力。三、自查方法與過(guò)程本次自查采用“資料查閱+現(xiàn)場(chǎng)核查+人員訪談+模擬考核”相結(jié)合的方式：資料查閱：調(diào)取感控制度文件、培訓(xùn)記錄、監(jiān)測(cè)報(bào)告、醫(yī)療廢物登記本等臺(tái)賬資料，核查制度完整性與執(zhí)行痕跡。現(xiàn)場(chǎng)核查：深入各科室，重點(diǎn)檢查手術(shù)室無(wú)菌區(qū)域管理、消毒供應(yīng)中心滅菌效果監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡清洗消毒流程、發(fā)熱門診三區(qū)兩通道設(shè)置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。人員訪談：隨機(jī)訪談醫(yī)務(wù)人員，了解感控知識(shí)掌握程度、職業(yè)暴露處置流程熟練度。模擬考核：對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展“手衛(wèi)生操作”“職業(yè)暴露應(yīng)急處置”模擬考核，驗(yàn)證實(shí)操能力。四、自查結(jié)果分析（一）工作亮點(diǎn)1.組織架構(gòu)與制度體系完善醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的感控管理委員會(huì)，下設(shè)感染管理科，各科室設(shè)感控小組并明確專人負(fù)責(zé)。修訂了《醫(yī)院感染管理工作制度》《重點(diǎn)部門感控操作流程》等20余項(xiàng)文件，涵蓋從“制度制定—培訓(xùn)落實(shí)—過(guò)程監(jiān)督—整改反饋”的全流程管理。2.重點(diǎn)部門管理成效顯著消毒供應(yīng)中心嚴(yán)格執(zhí)行“回收—清洗—消毒—滅菌—發(fā)放”追溯管理，滅菌器械包化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)合格率100%；手術(shù)室每月開(kāi)展空氣、物表、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，手術(shù)患者切口感染率連續(xù)6個(gè)月低于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)熱門診嚴(yán)格落實(shí)“三區(qū)兩通道”管理，醫(yī)護(hù)人員閉環(huán)防護(hù)培訓(xùn)覆蓋率100%。3.感控培訓(xùn)與宣傳常態(tài)化2023年累計(jì)開(kāi)展感控專題培訓(xùn)12場(chǎng)，覆蓋全員兩千余人次，內(nèi)容包括“新冠感染防控”“多重耐藥菌管理”“手衛(wèi)生規(guī)范”等。通過(guò)“感控知識(shí)競(jìng)賽”“案例復(fù)盤會(huì)”等形式，提升全員參與感控的主動(dòng)性。（二）存在的主要問(wèn)題1.個(gè)別科室手衛(wèi)生執(zhí)行不到位抽查門診輸液室、康復(fù)科等科室，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后未規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生（如未按“七步洗手法”操作、速干手消毒劑開(kāi)啟后未標(biāo)注失效日期），手衛(wèi)生依從性僅為82%，低于目標(biāo)值（≥95%）。2.消毒記錄與流程管理欠規(guī)范內(nèi)鏡中心“清洗消毒登記本”存在填寫不及時(shí)（如某批次內(nèi)鏡消毒時(shí)間未記錄）、參數(shù)填寫不全（如消毒溫度、時(shí)間缺失）的情況；口腔科綜合治療臺(tái)水路消毒未嚴(yán)格執(zhí)行“每周2次”的要求，現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)近1個(gè)月僅開(kāi)展3次水路消毒。3.醫(yī)療廢物管理細(xì)節(jié)需優(yōu)化住院部某病區(qū)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)未做到“日產(chǎn)日清”，少量感染性廢物堆積超過(guò)24小時(shí)；個(gè)別護(hù)士將“損傷性廢物”（如針頭）與“感染性廢物”混裝，存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。4.感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)利用不足醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雖能實(shí)時(shí)抓取數(shù)據(jù)，但對(duì)“手術(shù)部位感染”“導(dǎo)管相關(guān)感染”的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析滯后，未形成“監(jiān)測(cè)—分析—改進(jìn)”的閉環(huán)管理，2023年第三季度某科室手術(shù)部位感染率異常升高后，未及時(shí)啟動(dòng)根因分析。五、整改措施與時(shí)間節(jié)點(diǎn)針對(duì)上述問(wèn)題，我院制定“問(wèn)題—責(zé)任—措施—時(shí)限”四維整改方案，確保90日內(nèi)完成閉環(huán)整改：?jiǎn)栴}類型整改措施責(zé)任部門完成時(shí)限---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------手衛(wèi)生依從性低1.制作“手衛(wèi)生操作流程圖”張貼于各科室；

2.感控科聯(lián)合護(hù)理部開(kāi)展“手衛(wèi)生專項(xiàng)督導(dǎo)”，每周通報(bào)依從性數(shù)據(jù)；

3.將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入績(jī)效考核。感染管理科、護(hù)理部2023年X月X日消毒記錄不規(guī)范1.設(shè)計(jì)“內(nèi)鏡消毒電子登記系統(tǒng)”，自動(dòng)抓取消毒參數(shù)并生成報(bào)告；

2.口腔科制定“水路消毒日歷”，由感控護(hù)士每日督導(dǎo)并簽字確認(rèn)。內(nèi)鏡中心、口腔科2023年X月X日醫(yī)療廢物管理疏漏1.增設(shè)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)監(jiān)控設(shè)備，實(shí)行“掃碼稱重+電子交接”；

2.開(kāi)展“醫(yī)療廢物分類實(shí)操培訓(xùn)”，考核合格方可上崗。后勤保障部、各臨床科室2023年X月X日監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)利用不足1.感染管理科聯(lián)合信息科開(kāi)發(fā)“感染監(jiān)測(cè)智能分析模塊”，自動(dòng)識(shí)別異常數(shù)據(jù)并預(yù)警；

2.每季度召開(kāi)“感控質(zhì)量分析會(huì)”，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室開(kāi)展根因分析。感染管理科、信息科2023年X月X日六、總結(jié)與展望本次自查既驗(yàn)證了我院感控管理的成效（如重點(diǎn)部門規(guī)范化管理、培訓(xùn)體系完善），也暴露了“細(xì)節(jié)管理不到位、數(shù)據(jù)利用不充分”等短板。下一步，我院將以“PDCA循環(huán)”為管理工具，持續(xù)優(yōu)化感控流程：一