冠心病診療指南[冠心病]冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┦怯捎诠跔顒用}粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的一組臨床綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理生理特點(diǎn)，可分為慢性冠脈綜合征（CCS，包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病等）和急性冠脈綜合征（ACS，包括非ST段抬高型急性冠脈綜合征[NSTE-ACS]和ST段抬高型心肌梗死[STEMI]）。以下從診斷、危險分層、治療及長期管理等方面系統(tǒng)闡述診療核心內(nèi)容。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估（一）臨床表現(xiàn)1.典型癥狀：以發(fā)作性胸痛為核心，多位于胸骨后或心前區(qū)，呈壓迫感、緊縮感或燒灼感，可向左肩、左臂、下頜或背部放射。疼痛常由體力活動、情緒激動、寒冷或飽餐誘發(fā)，持續(xù)3-15分鐘，休息或含服硝酸甘油后緩解。2.不典型癥狀：部分患者（尤其是女性、糖尿病患者、老年人）可表現(xiàn)為上腹痛、惡心、呼吸困難、乏力、心悸或牙痛等非特異性癥狀，易被誤診。3.體征：穩(wěn)定期多無特異性體征；ACS發(fā)作時可出現(xiàn)心率增快、血壓升高或降低、第三心音（S3）、心尖部收縮期雜音（乳頭肌功能不全）等，嚴(yán)重者伴面色蒼白、大汗、意識改變。（二）輔助檢查1.心電圖（ECG）：-靜息ECG：約50%穩(wěn)定型心絞痛患者靜息ECG正常，發(fā)作時可見ST段壓低（≥0.1mV）、T波倒置或低平；STEMI急性期表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（相鄰2個導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV），隨病程進(jìn)展出現(xiàn)病理性Q波。-動態(tài)心電圖（Holter）：連續(xù)記錄24-48小時，捕捉無癥狀性心肌缺血（ST段偏移≥0.1mV持續(xù)≥1分鐘）及心律失常。-運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：適用于CCS患者，通過運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血（ST段水平或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)≥2分鐘），需排除嚴(yán)重心律失常、心功能不全等禁忌證。2.心肌損傷標(biāo)志物：-高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）：是診斷心肌梗死的核心指標(biāo)，需檢測基線值及癥狀發(fā)作3-6小時后動態(tài)變化（絕對值升高≥20%且超過99百分位上限）。-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：特異性低于hs-cTn，可輔助判斷梗死范圍及再灌注療效。3.影像學(xué)檢查：-超聲心動圖：評估心室壁運(yùn)動異常（節(jié)段性運(yùn)動減弱/消失）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及瓣膜功能，急性期可發(fā)現(xiàn)室壁瘤、乳頭肌斷裂等并發(fā)癥。-冠脈CT血管造影（CCTA）：適用于低-中危CCS患者的冠脈解剖評估，可顯示斑塊性質(zhì)（鈣化、非鈣化或混合斑塊）及管腔狹窄程度（≥50%為有意義狹窄）。-冠脈造影（CAG）：為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確冠脈狹窄部位、程度及側(cè)支循環(huán)，指導(dǎo)血運(yùn)重建策略（如左主干狹窄≥50%、前降支近段狹窄≥70%需積極干預(yù)）。二、危險分層危險分層是制定治療策略的關(guān)鍵，需結(jié)合臨床特征、生物標(biāo)志物及影像學(xué)結(jié)果綜合評估。1.ACS患者：-GRACE評分（全球急性冠脈事件注冊評分）：基于年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心肌損傷標(biāo)志物水平及ST段改變，預(yù)測6個月內(nèi)死亡或心肌梗死風(fēng)險（低危：≤108分；中危：109-140分；高危：＞140分）。-TIMI評分（心肌梗死溶栓試驗(yàn)評分）：NSTE-ACS患者評分指標(biāo)包括年齡≥65歲、3個以上冠心病危險因素、已知冠脈狹窄≥50%、ST段偏移、24小時內(nèi)≥2次心絞痛發(fā)作、使用阿司匹林、心肌損傷標(biāo)志物升高，總分0-7分，評分越高預(yù)后越差。2.STEMI患者：-早期風(fēng)險評估重點(diǎn)關(guān)注LVEF（＜40%提示高危）、合并癥（如糖尿病、慢性腎?。┘霸俟嘧⒅委熝舆t（癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時間＞120分鐘增加死亡風(fēng)險）。三、治療原則與方案（一）急性冠脈綜合征（ACS）1.一般治療：立即臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，高流量吸氧（SpO?＜90%或呼吸窘迫時），建立靜脈通路。疼痛劇烈者予嗎啡（2-5mg靜脈注射，必要時重復(fù)），注意呼吸抑制風(fēng)險。2.抗栓治療：-抗血小板：-負(fù)荷劑量：無禁忌證時，阿司匹林300mg嚼服（長期維持75-100mg/d）；P2Y12受體抑制劑選擇：替格瑞洛（180mg負(fù)荷，90mgbid維持）或氯吡格雷（300-600mg負(fù)荷，75mgqd維持），替格瑞洛在ACS患者中抗血小板療效優(yōu)于氯吡格雷（尤其合并糖尿病者），但需注意呼吸困難副作用。-雙抗血小板治療（DAPT）療程：PCI術(shù)后一般至少12個月，高出血風(fēng)險患者可縮短至6個月（需權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險）；CABG術(shù)后DAPT推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（≤12個月）。-抗凝：-未行PCI的ACS患者：依諾肝素（1mg/kgq12h）或普通肝素（維持aPTT50-70秒）；-行PCI的患者：普通肝素（70-100U/kg）聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa抑制劑（如替羅非班，適用于高血栓負(fù)荷或PCI術(shù)中慢血流）。3.再灌注治療：-STEMI：目標(biāo)是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注（“時間就是心肌，時間就是生命”）。-直接PCI：首選策略，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)（尤其是3小時內(nèi)）推薦；若首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時間＞120分鐘，且無溶栓禁忌，應(yīng)先予溶栓治療（如阿替普酶15mg靜推，隨后0.75mg/kg靜滴30分鐘，最大50mg），再轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院（“先溶后通”）。-溶栓后處理：溶栓成功（胸痛緩解、ST段回落＞50%、CK-MB峰值提前至14小時內(nèi)）者需24小時內(nèi)完成冠脈造影；溶栓失?。o再通證據(jù)）者立即行補(bǔ)救PCI。-NSTE-ACS：高?；颊撸℅RACE評分＞140分、肌鈣蛋白顯著升高、反復(fù)胸痛伴ST段動態(tài)改變）應(yīng)在2小時內(nèi)緊急PCI；中危患者（評分109-140分）24小時內(nèi)完成；低?；颊呖裳舆t至72小時內(nèi)評估。（二）慢性冠脈綜合征（CCS）1.改善缺血癥狀的藥物：-β受體阻滯劑：首選美托洛爾（25-100mgbid）或比索洛爾（2.5-10mgqd），目標(biāo)心率55-60次/分（不低于50次/分），禁忌證為嚴(yán)重心動過緩、哮喘。-硝酸酯類：硝酸甘油（0.3-0.6mg舌下含服，5分鐘可重復(fù)）用于急性發(fā)作；長效硝酸異山梨酯（20-40mgbid）或單硝酸異山梨酯（30-60mgqd）用于預(yù)防，需每日保留8-12小時無藥間期以避免耐藥。-鈣通道阻滯劑（CCB）：適用于β受體阻滯劑禁忌或不耐受者，非二氫吡啶類（地爾硫?30-90mgtid）可減慢心率，二氫吡啶類（氨氯地平2.5-10mgqd）需避免與大劑量β受體阻滯劑聯(lián)用（防止低血壓）。-其他：伊伐布雷定（5-7.5mgbid，適用于β受體阻滯劑達(dá)標(biāo)后仍有癥狀或心率≥70次/分者）、曲美他嗪（20mgtid，改善心肌能量代謝）。2.改善預(yù)后的藥物：-他汀類：所有患者均需強(qiáng)化降脂，目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L（極高?；颊撸?.4mmol/L），首選阿托伐他?。?0-80mgqn）或瑞舒伐他汀（10-20mgqn），監(jiān)測肝酶（ALT＞3倍正常上限需停藥）及肌酸激酶（CK＞5倍正常上限伴肌痛需停藥）。-ACEI/ARB：合并高血壓、糖尿病、LVEF≤40%或慢性腎病者推薦使用（如依那普利5-20mgbid、纈沙坦80-160mgqd），目標(biāo)是降低心室重構(gòu)風(fēng)險。-抗血小板：無禁忌證時長期服用阿司匹林（75-100mgqd），不能耐受者換用氯吡格雷（75mgqd）。3.血運(yùn)重建：-PCI：適用于藥物治療后仍有癥狀（CCS3-4級）、客觀證據(jù)顯示大面積心肌缺血（缺血面積＞10%左室）或高危冠脈病變（如前降支近段嚴(yán)重狹窄）。-CABG：左主干病變（SYNTAX評分＞33分）、三支病變（尤其合并糖尿病或LVEF＜50%）患者首選CABG，其長期生存率優(yōu)于PCI。四、長期綜合管理1.生活方式干預(yù)：-戒煙：所有患者需接受戒煙教育，尼古丁替代療法或伐尼克蘭（0.5-1mgbid）可提高戒斷率。-飲食：推薦地中海飲食（增加蔬菜、水果、全谷物、堅果攝入，限制紅肉及飽和脂肪酸），控制鹽（＜5g/d）、糖（＜25g/d）攝入。-運(yùn)動：穩(wěn)定期患者每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、游泳），運(yùn)動前需評估心功能（如6分鐘步行試驗(yàn)），避免空腹或餐后1小時內(nèi)運(yùn)動。2.合并癥管理：-高血壓：目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（糖尿病或慢性腎病患者＜130/80mmHg），優(yōu)先選擇β受體阻滯劑、ACEI/ARB或CCB。-糖尿?。篐bA1c控制目標(biāo)≤7.0%（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至7.5-8.0%），優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mgqd）或GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽0.5mg/周），兼具心血管保護(hù)作用。-慢性腎?。罕O(jiān)測血肌酐及尿蛋白，避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），eGFR＜30ml/min/1.73m2時需調(diào)整抗栓藥物劑量（如減少替格瑞洛至60mgbid）。3.隨訪與患者教育：-出院后1、3、6個月及每年定期隨訪，評估癥狀控制（如心絞痛發(fā)作頻率）、藥物依從性、血脂/血糖/血壓達(dá)標(biāo)情況及LVEF變化。-教育患者識別ACS復(fù)發(fā)征兆（如胸痛加重、持續(xù)＞20分鐘、伴大汗/惡心），強(qiáng)調(diào)按時服藥、避免誘因（如情緒激動、過度勞累）的重要性。五、特殊人群管理1.老年患者（＞75歲）：需關(guān)注藥物代謝減慢（如減少華法林、地高辛劑量）、多重用藥風(fēng)險（避免＞5種藥物聯(lián)用），血運(yùn)重建需權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險（如CABG圍術(shù)期死亡率隨年齡增長升高），優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的PCI（