中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌臨床診療指南肺癌是我國發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，其診療需遵循規(guī)范化、個(gè)體化原則。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)踐，對(duì)肺癌的診斷、分期、治療及隨訪管理進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、診斷與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)與篩查肺癌常見癥狀包括咳嗽（75%患者首發(fā)癥狀）、咯血（約30%）、胸痛（25%-40%）、呼吸困難（20%-30%）及體重下降（10%-30%）。部分患者以轉(zhuǎn)移癥狀就診，如骨痛（骨轉(zhuǎn)移）、頭痛（腦轉(zhuǎn)移）或聲嘶（喉返神經(jīng)受累）。高危人群（年齡50-74歲，吸煙≥20包年或戒煙＜15年，或有環(huán)境/職業(yè)致癌暴露史、肺癌家族史）應(yīng)接受低劑量螺旋CT（LDCT）篩查，年度篩查可降低20%肺癌死亡率。（二）影像學(xué)檢查1.胸部CT：為肺癌定位、定性及療效評(píng)估的核心手段。薄層增強(qiáng)CT可清晰顯示腫瘤與周圍血管、支氣管的關(guān)系，最大徑≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議3-6個(gè)月隨訪，部分實(shí)性結(jié)節(jié)需縮短至3個(gè)月；≥8mm結(jié)節(jié)應(yīng)結(jié)合PET-CT或活檢明確性質(zhì)。2.PET-CT：用于初診時(shí)的分期評(píng)估，尤其對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）的檢出率較常規(guī)CT提高約15%，但對(duì)腦轉(zhuǎn)移的敏感性低于MRI。3.MRI：腦轉(zhuǎn)移首選檢查，可發(fā)現(xiàn)CT難以顯示的微小病灶（≤5mm）；骨轉(zhuǎn)移評(píng)估推薦全身骨掃描或MRI。（三）病理學(xué)診斷病理學(xué)是肺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。獲取病理標(biāo)本的主要方法包括：-痰細(xì)胞學(xué)：適用于中央型肺癌伴痰中帶血者，陽性率約20%-40%，需連續(xù)送檢3次以上。-支氣管鏡檢查：中央型腫瘤（距隆突≤2cm）首選，可結(jié)合超聲引導(dǎo)（EBUS）提高周圍型病變（距胸膜≤2cm）的活檢成功率（70%-90%）。-經(jīng)皮肺穿刺活檢：適用于周圍型肺結(jié)節(jié)（距胸壁≤3cm），CT引導(dǎo)下操作并發(fā)癥（氣胸、出血）發(fā)生率＜10%，需嚴(yán)格掌握禁忌癥（凝血功能障礙、嚴(yán)重肺氣腫）。-胸腔鏡/縱隔鏡：用于縱隔淋巴結(jié)活檢或胸膜結(jié)節(jié)取樣，診斷準(zhǔn)確率＞95%。（四）分子檢測(cè)與生物標(biāo)志物所有肺腺癌（包括含腺癌成分的混合性癌）及晚期肺鱗癌患者均需進(jìn)行分子檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋：-驅(qū)動(dòng)基因：EGFR（19外顯子缺失/L858R突變，占亞洲NSCLC的40%-50%）、ALK（融合，占3%-7%）、ROS1（融合，占1%-2%）、MET（14外顯子跳躍突變，占3%-4%）、RET（融合，占1%-2%）、NTRK（融合，＜1%）、KRASG12C（突變，占10%-15%）。-免疫檢查點(diǎn)標(biāo)志物：PD-L1表達(dá)（TPS≥1%提示可能從免疫單藥治療獲益）、TMB（≥10Mut/Mb為高負(fù)荷）、MSI-H/dMMR（提示對(duì)免疫治療敏感）。檢測(cè)標(biāo)本優(yōu)先選擇腫瘤組織（手術(shù)切除或活檢標(biāo)本），血漿ctDNA（液體活檢）可作為組織標(biāo)本不可及時(shí)的補(bǔ)充，但需結(jié)合組織檢測(cè)結(jié)果確認(rèn)。二、分期系統(tǒng)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）第8版TNM分期，小細(xì)胞肺癌（SCLC）采用美國退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)（VALG）分期（局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被一個(gè)放射野覆蓋；廣泛期：超出上述范圍）。（一）NSCLCTNM分期要點(diǎn)-T分期：腫瘤最大徑≤1cm為T1a，1-2cm為T1b，2-3cm為T1c；3-4cm為T2a，4-5cm為T2b，5-7cm為T2c，＞7cm為T3；侵犯胸膜、主支氣管（距隆突＜2cm）或心包為T3，侵犯縱隔、心臟、大血管或食管為T4。-N分期：同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)（N1）、同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結(jié)（N2）、對(duì)側(cè)縱隔/肺門或鎖骨上淋巴結(jié)（N3）。-M分期：M1a（對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)、胸膜轉(zhuǎn)移或惡性胸腔積液）、M1b（單個(gè)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移）、M1c（多個(gè)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移）。三、治療原則（一）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）1.早期（I-II期）：首選手術(shù)治療，推薦解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12枚淋巴結(jié)）。胸腔鏡或機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥（如疼痛、肺功能損傷），5年生存率I期約70%-90%，II期約40%-60%。術(shù)后輔助治療：II期及高危I期（低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯）推薦含鉑雙藥化療（順鉑+培美曲塞/吉西他濱/紫杉醇，4周期）；EGFR突變患者可選擇奧希替尼輔助治療（持續(xù)3年），顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（DFS延長(zhǎng)至5年以上）。2.局部晚期（III期）：需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論。IIIa-N2期可選擇新輔助治療（化療±免疫）后手術(shù)，或同步放化療（放療劑量60-66Gy，2Gy/次；化療方案：順鉑+培美曲塞/依托泊苷）后行度伐利尤單抗免疫鞏固治療（持續(xù)1年），中位總生存期（OS）可達(dá)47.5個(gè)月。不可手術(shù)的III期患者以同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)方案，序貫放化療療效較差（OS降低約20%）。3.晚期（IV期）：根據(jù)驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)選擇治療方案：-驅(qū)動(dòng)基因陽性：EGFR敏感突變首選第三代TKI（奧希替尼，中位PFS18.9個(gè)月）；ALK融合首選第二代TKI（阿來替尼，中位PFS34.8個(gè)月）；ROS1融合首選克唑替尼（PFS19.2個(gè)月）或恩曲替尼（PFS35.6個(gè)月）；MET14外顯子跳躍突變首選賽沃替尼或卡馬替尼；KRASG12C突變首選阿達(dá)格拉西布或索托雷塞；RET融合首選普拉替尼或塞爾帕替尼。耐藥后需再次活檢明確耐藥機(jī)制（如EGFRT790M突變換用奧希替尼，ALKG1202R突變換用洛拉替尼）。-驅(qū)動(dòng)基因陰性：PD-L1TPS≥50%首選帕博利珠單抗單藥；TPS1%-49%或＜1%推薦帕博利珠單抗/卡瑞利珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療（鱗癌：順鉑+紫杉醇/白蛋白紫杉醇；非鱗癌：順鉑+培美曲塞）；TMB-H或MSI-H/dMMR患者可選擇PD-1抑制劑單藥?？寡苌伤幬铮ㄈ缲惙ブ閱慰埂擦_替尼）可聯(lián)合化療用于非鱗NSCLC，延長(zhǎng)PFS約2-3個(gè)月。（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC）1.局限期：同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)方案（化療：依托泊苷+順鉑/卡鉑，4-6周期；放療：胸部放療劑量45Gy/30次，或60-70Gy/30-35次，盡早在化療第1-2周期啟動(dòng)），序貫預(yù)防性腦照射（PCI）可降低腦轉(zhuǎn)移率（從30%降至10%），但需評(píng)估患者一般狀態(tài)（KPS≥70）。2.廣泛期：一線治療推薦化療聯(lián)合免疫（阿替利珠單抗/度伐利尤單抗+依托泊苷+鉑類），中位OS從10.3個(gè)月延長(zhǎng)至12.8個(gè)月；二線治療可選拓?fù)涮婵担诜蜢o脈）、安羅替尼（三線及以上）或免疫單藥（PD-L1高表達(dá)者）。四、支持治療與隨訪管理（一）支持治療1.癥狀控制：咳嗽首選中樞鎮(zhèn)咳藥（如可待因）；咯血＜100ml/d予止血藥物（氨甲環(huán)酸），＞100ml/d需介入栓塞或手術(shù)；呼吸困難予氧療、支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）或姑息放療。2.疼痛管理：遵循三階梯原則，輕度疼痛用非甾體類抗炎藥（布洛芬），中度用弱阿片類（曲馬多），重度用強(qiáng)阿片類（嗎啡、羥考酮），聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（加巴噴丁）。3.營養(yǎng)支持：體重下降＞5%或BMI＜18.5kg/m2需營養(yǎng)評(píng)估，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑），必要時(shí)腸外營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）。4.心理干預(yù)：焦慮/抑郁發(fā)生率約30%-40%，需心理量表評(píng)估（如PHQ-9），必要時(shí)聯(lián)合抗抑郁藥物（舍曲林）或心理咨詢。（二）隨訪所有患者治療后需終身隨訪：-術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，內(nèi)容包括胸部CT、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CYFRA21-1）、腹部超聲（或CT）；-