第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷第一節(jié)概述創(chuàng)傷（trauma）廣義：是指人體受外界某些物理性（如機(jī)械性，高熱，電擊等）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸，強(qiáng)堿，農(nóng)藥及毒劑等）、生物性（蟲，蛇，等動物咬蟄）致傷因素作用后出現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)的破壞和（或）功能障礙。狹義：機(jī)械致傷因素作用于機(jī)體造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和（或）功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷：是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。一、創(chuàng)傷的分類1、按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復(fù)合傷2、按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷一、創(chuàng)傷的分類3、按損傷類型分：開放性創(chuàng)傷：是指皮膚或黏膜有傷口（擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷）閉合性損傷：是指皮膚或黏膜表面完整（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷）4、按受傷組織與器官的多少分類單發(fā)傷多發(fā)傷一、創(chuàng)傷的分類5、按傷情分：1、輕傷：是指無生命危險，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情。2、重傷：是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴(yán)密觀察，力爭在12小時內(nèi)處理。3、危重傷：是指有生命危險，需緊急處理的傷情。一、創(chuàng)傷的分類分類核查表列出的危及生命的條件包括：①收縮壓<90mmHg、脈搏>120次/分和呼吸次數(shù)>30次/分或<12次/分。②頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。③意識不清。④腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。⑤連枷胸。⑥有兩處或兩處以上長骨骨折。⑦3米以上高空墜落符合以上一項即為危重傷。二、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)創(chuàng)傷評分是以計分的形式來估算創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，即應(yīng)用傷員生理指標(biāo)或診斷作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學(xué)計算以顯示傷員傷情嚴(yán)重程度的諸多方案總和為創(chuàng)傷評分。適合急救特點(diǎn)創(chuàng)傷評分有?修正的創(chuàng)傷記分RTS?簡明創(chuàng)傷分級法AIS?損傷嚴(yán)重度評分ISS?新?lián)p傷嚴(yán)重度評分NISS?創(chuàng)傷嚴(yán)重度ASCO與TRISS計量法?急性生理學(xué)及既往健康評分APACHE?修正的創(chuàng)傷記分RTS四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立（一）評估氣道1、初期評估：問、視、聽、觸、測2、輔助檢查：頜面部、頸、喉對初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進(jìn)行損傷定位檢查四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立創(chuàng)傷氣道建立若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護(hù)措施⑴將患者仰臥平放⑵保護(hù)頸椎⑶開放氣道⑷清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立1、頜面部損傷的氣道處理：氣管插管2、喉及氣管損傷的氣道建立：氣管切開或緊急切開探查氣道的準(zhǔn)備⑴頸部和可疑頸椎損傷：纖維支氣管鏡直視插管。⑵喉損傷：聲門下氣道開放技術(shù)⑶氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管通過受損氣管段的遠(yuǎn)端。第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷(multipletrauma)是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。區(qū)別以下概念1、多處傷：同一解剖部位或臟器發(fā)生2處或2處以上的傷。2、復(fù)合傷：多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位損傷。彈道傷3、聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂病因與臨床特點(diǎn)致傷原因有其特點(diǎn)：和平時期：車禍、墜落、爆炸。戰(zhàn)爭時期：以炸彈、槍彈為主1、應(yīng)激反應(yīng)重，病情變化快，死亡率高嚴(yán)重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激應(yīng)反應(yīng)，其反應(yīng)程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時的情況的影響。各種因素與死亡關(guān)系各種因素多發(fā)傷死亡率無腦外傷42.0%伴腦外傷77.1%受傷部位2個49.3%3個60.4%4個68.3%5個71.4%

不同部位頭胸腹84.4%

頭胸腹四肢87.0%

顱腦外傷合并休克90.0%

嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡的三個高峰期第一高峰期：分秒之類，死于腦、腦干、高位脊髓、心臟、大動脈損傷。醫(yī)生無能為力。第二高峰期：數(shù)分~數(shù)小時，為搶救的黃金時間，常死于腦疝，血?dú)庑亍?nèi)出血，休克等。第三高峰期：數(shù)日或數(shù)月，常死于感染、MODS。取決于醫(yī)護(hù)人員的救治質(zhì)量和病人的身體狀況。病因與臨床特點(diǎn)2、傷勢重休克率發(fā)生高休克發(fā)生率50%胸腹傷者67%301醫(yī)院報告66.7%收縮壓<80mmHg80%同濟(jì)醫(yī)院201例58.1%原因：傷勢重、范圍廣、失血量大、失血部位多機(jī)理：低血容量性最多見有時與心源性休克并存（血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷、?chuàng)傷性心肌梗塞）病因與臨床特點(diǎn)3、低氧血癥發(fā)生率高早期高達(dá)90%尤其腦外傷昏迷、血?dú)庑匦菘苏?

呼吸困難型：缺氧明顯隱蔽型：缺氧體征不明顯，病人煩燥不安病因與臨床特點(diǎn)4、容易漏診（12%左右）未常規(guī)全面重點(diǎn)體檢未正確運(yùn)用X線等特殊檢查入院后未重新全面體檢專科醫(yī)師只注意到本?？魄闆r另：腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、早期胃腸破裂等也是漏診的常見疾病。病因與臨床特點(diǎn)5、感染發(fā)生率高開放性損傷消化道破裂呼吸道等閉合性損傷致局部感染和肺部感染敗血癥、膿毒血癥

病因與臨床特點(diǎn)6、多器官功能障礙發(fā)生率高早期SIRS、多器官功能衰竭常見.ARDS最早病因與臨床特點(diǎn)7、傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難多個組織、器官、跨?？茖？剖罩蔚拿|(zhì)（綜合型大醫(yī)院）各?？撇∏槲Ｖ?、均需手術(shù)手術(shù)原則：先控制出血及呼吸困難再處理腦疝及其它損傷只有成立創(chuàng)傷急救專業(yè)隊伍，開展TICU，才提高成活率病因與臨床特點(diǎn)8、并發(fā)癥發(fā)生率高應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙脂肪栓塞病情的評估與判斷初級評估（首階段評估、次階段評估）初次評估的目的⑴確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理⑵明確潛在損傷⑶判斷處理傷員的優(yōu)先次序⑷根據(jù)評估實施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)，以降低死亡率、傷殘率，改善預(yù)后病情的評估與判斷首階段評估⑴A(airway)氣道：檢查氣道同時保護(hù)頸椎①保護(hù)頸椎②保持傷者氣道通暢⑵B(breathing)呼吸：確保呼吸通暢①暴露傷者胸部觀察②有效的呼吸支持⑶C(circulation)循環(huán)：⑷D(disability)能力喪失：①AVPU②檢查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn)③評估瞳孔④GCS⑸E(exposure)暴露：①安全脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長褲⑤脫鞋襪病情的評估與判斷次階段評估⑴F(followup)跟進(jìn)：①監(jiān)測生命體征②輔助檢查③允許家屬陪同傷員⑵G(givecomfort)關(guān)懷措施：⑶H(history)病史：①傷前情況②受傷情況③既往疾?、芰私鈧棰輦筇幚砬闆r⑷I(inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診。病情的評估與判斷重點(diǎn)評估⒈顱腦外傷⑴意識狀態(tài)⑵瞳孔⑶頭面部體征⑷肢體運(yùn)動⑸輔助檢查⒉頸部外傷⒊胸部外傷⒋腹部外傷病情的評估與判斷⒌泌尿系統(tǒng)損傷⒍骨盆骨折⒎脊柱骨折與脊髓損傷⒏四肢損傷評估⑴局部情況⑵血管損傷⑶周圍神經(jīng)損傷⑷筋膜間隔綜合征⑸脂肪栓塞綜合征確立診斷凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者可確定為多發(fā)傷①顱腦損傷②頸部損傷③胸部損傷④腹部損傷⑤泌尿生殖系統(tǒng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑧上肢肩胛骨、長骨骨折⑨下肢長骨干骨折⑩四肢廣泛撕脫傷持續(xù)評估持續(xù)評估：是評價患者對給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時所再進(jìn)行的評估。救治與護(hù)理（一）救治原則和程序優(yōu)先解除危及生命的情況，目的是挽救生命?；境绦虺跫壴u估中首階段評估ABCDE→VIPCO→再次進(jìn)行次階段評估FGHI→安全轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案→醫(yī)院ABCDEFGHI重點(diǎn)評估→決定急診科救護(hù)和后續(xù)性治療方案救治與護(hù)理V（ventilation）保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧清除口腔異物（血、痰、假牙等）頜面、頸、喉壓迫盡快氣管切開或插管（血?dú)庑亍夤軘嗔眩㊣（infusion）迅速建立2-3條靜脈通路，快速輸液、輸血擴(kuò)充血容量P（pulsation）監(jiān)測心電、血壓C（controlbleeding）緊急控制出血（內(nèi)、外）O（oper