杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基

金使用效率，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，確?；踞t(yī)療保障制度長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，根

據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦

發(fā)〔2017〕55號(hào)）等文件精神,結(jié)合本市實(shí)際，特制定本辦法。

一、總則

（—）適用范圍。

本辦法適用于本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與市域范圍內(nèi)

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，參保人員基本醫(yī)療保障待遇不受本辦

法影響。

（二）管理要求。

按照"規(guī)范使用、合理支付、消除浪費(fèi)、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導(dǎo)定點(diǎn)

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi)用）結(jié)算管理工作。

（三）醫(yī)療費(fèi)用范圍。

本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保

險(xiǎn)參保人員（以下統(tǒng)稱參保人員）在木市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下費(fèi)用：

1.門診醫(yī)療費(fèi)用［包括普通門診醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種（規(guī)定病種）門診醫(yī)療費(fèi)

用和藥店購(gòu)藥費(fèi)用］；

2.住院醫(yī)療費(fèi)用；

3.家庭病床等其他醫(yī)療費(fèi)用。

（四）工作機(jī)制。

市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議（辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，以下簡(jiǎn)稱

市聯(lián)席會(huì)議）負(fù)責(zé)研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理過程中的重大問題，并根據(jù)上級(jí)部門

規(guī)定和本市醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、藥品與醫(yī)用耗材集中帶量采

購(gòu)、中醫(yī)藥醫(yī)保支付等醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革工作推進(jìn)情況，研究調(diào)整結(jié)算管

理標(biāo)準(zhǔn)。

二、管理原則

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算管理。

（-）門診醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圃的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算

考核管理。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額一般應(yīng)在每年年初確定，次年年

初結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績(jī)效評(píng)定結(jié)果

等進(jìn)行年度決算。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按照國(guó)家和省疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）

點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.

（三）家庭病床等其他醫(yī)療費(fèi)用。

家庭病床醫(yī)療費(fèi)用參照門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算管理，其他醫(yī)療費(fèi)用按照相關(guān)文

件規(guī)定執(zhí)行。

三、預(yù)算指標(biāo)下達(dá)

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用。

每年第二季度，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上年度各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用決算

情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額建議方案,報(bào)市聯(lián)席會(huì)議研究確定后

予以下達(dá)。調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)上年度醫(yī)療費(fèi)用的變化情況以及本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等

因素確定。

1.門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額具體計(jì)算公式：

門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額=一般費(fèi)用預(yù)算總額+特殊費(fèi)用預(yù)算總額；

一般費(fèi)用預(yù)算總額=上年度核定就診人數(shù)X次均費(fèi)用才旨標(biāo)X人次人頭比指標(biāo)X調(diào)

節(jié)系數(shù)；

特殊費(fèi)用預(yù)算總額=上年度特殊費(fèi)用決算額X調(diào)節(jié)系數(shù)。

一般費(fèi)用是指參保人員在該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的，除特殊費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)

用；特殊費(fèi)用是指按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等其他結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)

用以及國(guó)家談判藥品等醫(yī)療費(fèi)用。

2.核定就診人數(shù)、次均費(fèi)用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)按以下規(guī)定確定。

(1)核定就診人數(shù)是指剔除無效人頭數(shù)后的實(shí)際就診人數(shù)。

(2)一般情況下,次均費(fèi)用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上年

度指標(biāo)執(zhí)行情況結(jié)合同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用水平合理確定。

對(duì)總體指標(biāo)有超標(biāo)的,超標(biāo)部分采用分段累計(jì)的方法在上年度下達(dá)次均費(fèi)用指

標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)乘積的基數(shù)上計(jì)算增加：

超標(biāo)10%(含)以下的，按超標(biāo)部分增加20%;

超標(biāo)10%以上的，按超標(biāo)部分增加10%.

對(duì)總體指標(biāo)有結(jié)余的,結(jié)余部分采用分段累計(jì)的方法在上年度實(shí)際發(fā)生次均費(fèi)

用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)乘積的基數(shù)上計(jì)算增加：

結(jié)余20%（含）以內(nèi)的，按結(jié)余部分增加50%;

結(jié)余20%以上的，按結(jié)余部分增加10%。

（3）新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在首個(gè)費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入總額預(yù)

算管理，其中核定就診人數(shù)按當(dāng)年度剔除無效人頭數(shù)后的實(shí)際就診人數(shù)計(jì)算，次均

費(fèi)用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)由市聯(lián)席會(huì)議參考該機(jī)溝所在區(qū)、縣（市）同級(jí)同類定

點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用平均水平研究確定。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按照DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、日常費(fèi)用撥付

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采用每月預(yù)撥與年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)

療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用在核定的預(yù)算總額（撥付限額）內(nèi)的，

經(jīng)審核后按項(xiàng)目付費(fèi)、DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)等方式進(jìn)行預(yù)撥，當(dāng)其年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生醫(yī)療

費(fèi)用超過預(yù)算總額（撥付限額）時(shí),次月起原則上暫緩撥付申撥的醫(yī)保費(fèi)用，其中

住院撥付限額還應(yīng)與衛(wèi)生健康部門核定的床位數(shù)關(guān)聯(lián)并進(jìn)行年度預(yù)撥封頂。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。定點(diǎn)醫(yī)

藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用在扣除違規(guī)費(fèi)用后,由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月底前笈

95%的比例撥付。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時(shí)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)

構(gòu)的實(shí)際情況,對(duì)其預(yù)算額度進(jìn)行調(diào)整：

1.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)大、就診人數(shù)增加的；

2.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、歇業(yè)的；

3.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的;

4.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格終止服務(wù)協(xié)議的；

5.其他需要調(diào)整預(yù)算額度的事項(xiàng)。

五、年度費(fèi)用決算

每年第二季度，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行決算。

（-）門診醫(yī)療費(fèi)用。

門診醫(yī)療費(fèi)用年度決算總額包括一般費(fèi)用決算額和特殊費(fèi)用決算額，并應(yīng)扣除

因違規(guī)剔除的醫(yī)療費(fèi)用部分。除另有規(guī)定外，特殊費(fèi)用均按照項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行決

算。一般費(fèi)用按以下規(guī)定進(jìn)行決算。

1.確定決算指標(biāo)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上年度門診醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)按以下公式計(jì)算：

上年度門診醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)二上年度門診預(yù)算額X績(jī)效情況。

其中績(jī)效情況主要考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診人頭、就診人次、人次人頭比、

次均費(fèi)用等因素。

2.確定決算額。

（1）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未超過決算指標(biāo)的，先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定

結(jié)算，再采用分段累計(jì)的方法計(jì)算：

在決算指標(biāo)80%-100%（含）之間的,按差額部分的60%增加決算額，并

按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

在決算指標(biāo)60%-80%（含）之間的,按差額部分的50%增加決算額，并按

年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

低于決算指標(biāo)60%（含）的，差額部分不計(jì)入決算額并不予支付醫(yī)療費(fèi)用。

（2）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過決算指標(biāo)的，決算指標(biāo)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療

保險(xiǎn)基金支付規(guī)定予以結(jié)算，超過決算指標(biāo)部分采用分段累計(jì)的方法計(jì)算：

超過決算指標(biāo)5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額,并

按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

超過決算指標(biāo)5%-10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額，

并按年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付；

超過決算指標(biāo)10%以上的,超過部分按照10%的比例增加決算額，并按年度

醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付的權(quán)重比例給予支付。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按照DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）年度考核結(jié)果處置。

按照國(guó)家和省、市有關(guān)要求，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展年度考

核。對(duì)于考核結(jié)果在90分及以上的，每月未撥付的5%部分醫(yī)療費(fèi)用予以全額返

還；對(duì)于考核結(jié)果在60分（含）一90分之間的，按年度考核方案規(guī)定的比例扣

減每月未撥付的5%部分醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)于考核結(jié)果低于60分的，每月未撥付的

5%部分醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

六、年度費(fèi)用清算

（-）門診醫(yī)療費(fèi)用。

每年第二季度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成上年度各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療

費(fèi)用的清算工作。清算時(shí)要綜合考慮當(dāng)年度政策調(diào)整等客觀原因影響醫(yī)療費(fèi)用發(fā)

生、就診服務(wù)量、醫(yī)保隹規(guī)等因素,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)溝人為控制或調(diào)整相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用

造成費(fèi)用指標(biāo)失真的無效人頭予以剔除。

清算金額按以下公式計(jì)算：

清算金額;各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度決算總額-個(gè)人現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用-已撥付的基金

（資金）。

個(gè)人現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用是指符合醫(yī)保列支范圍的應(yīng)由個(gè)人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)

用。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按照DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、其他

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循因病施治、合理檢查、合

理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。除急診、滄救

等特殊情形外,選用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用材料

時(shí)，應(yīng)由參保人員本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬簽名同意.

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因急診、信息網(wǎng)絡(luò)原因等導(dǎo)致無法使用醫(yī)保就醫(yī)憑證

（含電子憑證）結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)按醫(yī)保結(jié)算但自費(fèi)

結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可先由個(gè)人墊付,再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。上述未在醫(yī)藥機(jī)

構(gòu)直接按醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)計(jì)入醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)決算額度內(nèi)。

中藥飲片處方帖均費(fèi)用笈照《浙江省衛(wèi)生廳浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于加

強(qiáng)中藥飲片使用管理的通知》（浙衛(wèi)發(fā)（2012）226號(hào)）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，

超過標(biāo)準(zhǔn)部分費(fèi)用分段笈比例扣除。

因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用，由市聯(lián)席會(huì)

議研究確定具體結(jié)算考核方案。

各區(qū)、縣（市）可根據(jù)各地實(shí)際建立協(xié)調(diào)機(jī)制，研究本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療

費(fèi)用結(jié)算管理重大事項(xiàng)，并報(bào)市聯(lián)席會(huì)議研究確定.

本辦法自2024年1月1日起施行,具體考核結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)事宜，以及本辦法

實(shí)施后出現(xiàn)的結(jié)算管理新問題，由市醫(yī)療保障局提出具體方案，按程序報(bào)市聯(lián)席會(huì)

議研究確定。國(guó)家、省、市相關(guān)文件另有規(guī)定的，從其規(guī)定。前發(fā)《杭州市人民政

府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法的通知》（沆政

辦函（2009）403號(hào)）同時(shí)廢止。

杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦

法的通知.pdf

《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦

法》政策解讀

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基

金使用效率，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn),確?；踞t(yī)療保障制度長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，根

據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)

一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》和省市相關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合本市

實(shí)際，制定本辦法，現(xiàn)將有關(guān)情況說明如下。

一、修訂背景

本次對(duì)《暫行辦法》進(jìn)行修訂主要考慮以下兩方面因素：

一是國(guó)家和省關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的要求。近年來,國(guó)家和省陸續(xù)出臺(tái)

了新的醫(yī)療保障政策和工作要求，特別是2019年我省出臺(tái)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院

費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)政策，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù),實(shí)施DRGs

結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。2020年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

(中發(fā)(2020)5號(hào))文件也明確提出,要建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)

推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革.

二是我市醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理工作實(shí)際需要?！稌盒修k法》實(shí)施以來，作為政策

依據(jù)之一的我市基木醫(yī)療保障政策已進(jìn)行多次修訂完善，尤其是2022年我市全面

實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障市級(jí)統(tǒng)籌，全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障辦法，也有必要對(duì)全

市基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算管理辦法繼續(xù)修訂，以實(shí)現(xiàn)全市范圍醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范、科

學(xué)、高效結(jié)算管理，確保各項(xiàng)政策的統(tǒng)一,為下一步實(shí)現(xiàn)省域范圍內(nèi)醫(yī)保政策的統(tǒng)

一打好基礎(chǔ)。同時(shí)，自2010年1月1日實(shí)施醫(yī)保支付方式改革以來，根據(jù)我市醫(yī)

療費(fèi)用結(jié)算管理工作實(shí)際，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議成員單位通過共同研商的方

式已對(duì)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化完善，一些成熟的做法需要通過政策修

訂的方式予以規(guī)范和明福。

二、主要內(nèi)容

《辦法》包括總則、管理原則、預(yù)算指標(biāo)下達(dá)、日常費(fèi)用撥付、年度費(fèi)用決

算、年度費(fèi)用清算和其他等7部分內(nèi)容。

（-）總則。對(duì)《辦法》的適用范圍進(jìn)行明確，適用于本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)溝）與市域范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)

算，增加了參保人員基本醫(yī)療保障待遇不受本辦法調(diào)整的內(nèi)容。明確費(fèi)用范圍是指

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生

的門診醫(yī)療費(fèi)用〔包括普通門診醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種（規(guī)定病種）門診醫(yī)療費(fèi)用和

藥店購(gòu)藥費(fèi)用〕，住院醫(yī)療費(fèi)用，家庭病床等其他醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)明確了工作機(jī)

制，建立市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理聯(lián)席會(huì)議制度,研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

過程中的重大問題。

（二）管理原則。住院醫(yī)療費(fèi)用按上級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一部署全面開展DRGs點(diǎn)

數(shù)付費(fèi)管理。由于上級(jí)醫(yī)保部門尚未制定統(tǒng)一的門診醫(yī)療費(fèi)甩家庭病床等其他醫(yī)

療費(fèi)用結(jié)算管理政策，因此我市仍延續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行總額預(yù)算管理模式。