護(hù)理十五項(xiàng)關(guān)鍵制度

一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度：

（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國護(hù)士管理措施》執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。

（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。

（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）未獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。

（五）護(hù)士注冊管理：

1、護(hù)士初次注冊每年一次：

（1）臨床試用期護(hù)士、一般高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生。

（2）參與全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。

（3）工作21年，工作體現(xiàn)好，年度考核合格者。

2、護(hù)士再注冊每兩年一次：

（I）從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。

（2）自覺遵守《中華人民共和國護(hù)士管理措施》有關(guān)規(guī)定。

（3）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分格格者。

（六）護(hù)理部或科護(hù)士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和

書寫護(hù)理記錄。

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度：

（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、

監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。

（二）制定護(hù)理質(zhì)量原則、考核措施和持續(xù)改善方案。

（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目H勺和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、

整改措施和效果評價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查成果列為護(hù)士長考核重點(diǎn)，并與科室績效掛

鉤。

（四）每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。

（五）檢查護(hù)理質(zhì)量原則貫徹狀況，并有記錄：

1、實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)原則，基礎(chǔ)護(hù)理合格率290機(jī)

2、實(shí)行?？谱o(hù)理質(zhì)量原則，貫徹?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作

為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。

3、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施詳細(xì)，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率290%。

4、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥物、急救物品齊備完好率100%o

5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護(hù)理文獻(xiàn)書寫規(guī)范（試

行）》，每年有定期日勺護(hù)理文獻(xiàn)書寫質(zhì)量評價(jià)，合格率290虬

6、堅(jiān)持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴(yán)”

（嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。

7、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

8、完善專題護(hù)理日勺質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量原則與質(zhì)量保證措施，如急診科、

重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。

（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與匯報(bào)制度、投訴管理

制度等。

（A）建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。

（九）建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反包饋、整改措施、

效果評價(jià)。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量原則進(jìn)行效果評價(jià)，并體目前持續(xù)改善

的過程中。

三、查對制度：

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生口勺一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工

作中必須嚴(yán)厲認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對"，才能保證病人的安全和護(hù)

理工作日勺正常進(jìn)行。

（一）醫(yī)囑查對制度：

1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每應(yīng)班查對并簽全名。

2、對有疑問日勺醫(yī)囑必須問清晰后，方可執(zhí)行。

3、急救病人時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核算無誤后，

方可執(zhí)行，并保留用過日勺空安甑，經(jīng)二人查對后再棄去。

4、整頓、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須經(jīng)二人

查對。

5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對并雙簽名，護(hù)士長每周

大查對一次，護(hù)士長不在時，須指定護(hù)士進(jìn)行查對并簽名。

（二）服藥、注射、輸液查對制度:

（四）手術(shù)病人查對制度：

1、查對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)告知單和病歷查對病人床號、姓名、性別、年齡、診

斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)成果及配血匯報(bào)，把

好“四關(guān)”：

（1）接病人之前，與病房護(hù)士查對。

（2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對。

（3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。

（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。

2、查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌與否合格，查看手術(shù)器械

與否齊全、合用。

3、手術(shù)物品查對：

（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。

（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后,

清點(diǎn)數(shù)目相符。

（3）清點(diǎn)負(fù)責(zé)人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)時，洗手巡回護(hù)士

應(yīng)對每件物品唱點(diǎn)兩遍并精確記錄。

4、手術(shù)取下口勺標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者查對后，隨同病理檢查單送檢。

（五）供應(yīng)室查對制度：

1、包裝器械包時，查對物品與否齊全、配套，性能與否良好，清潔與否符合規(guī)

定。

2、器械、敷料消毒完畢，查對與否注明失效期，并固定位置放置。

3、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

4、收器械及各類無菌包時，查對?名稱與物品與否相符，以及器械日勺質(zhì)量及清潔

處理狀況。

（六）飲食查對制度：

1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為根據(jù)，查對病人床前飲食卡，查對床號、姓名

及飲食/、J種類。

2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類與否相符。

3、治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、措施。

4、就餐前在病人床前再查對一次。

四、分級護(hù)理制度：

應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在病人一覽表上作對應(yīng)標(biāo)識（特級以

紅三角、一級蘭三角標(biāo)識、二、三級不作標(biāo)識）。

（一）特級護(hù)理：

合用對象：病情危重隨時需要進(jìn)行急救的病人；多種復(fù)雜、疑難、新開展

的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀測的I病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”日勺病人等。

護(hù)理規(guī)定：

1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀測病情及生命體征變化。

2、急救器材、藥物齊備完好，隨時準(zhǔn)備急救。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診斷及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中日勺有效性；

實(shí)行護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌日勺可靠性。

4、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)十理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，

確中病人安全。

5、精確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時、精確、客觀、完整。

（二）一級護(hù)理：

合用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理

的病人；生活部分自理，但病情隨時也許發(fā)生變化的病人。

護(hù)理規(guī)定：

1、隨時觀測病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診斷及護(hù)理常規(guī)，保證病人安全。

3、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間于理、基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥，

滿足病人身心需要。

4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥物及物品，應(yīng)急措施到位。

5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。

（三）二級護(hù)理：

合用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、

幼兒、慢性病不適宜多活動口勺病人。

護(hù)理規(guī)定：

1、注意觀測病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。

2、按護(hù)理常規(guī)擰理，采用對應(yīng)日勺護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)

訓(xùn)練。

3、生活上予以必要協(xié)助，理解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

4、根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。

（四）三級護(hù)理：

合用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。

護(hù)理規(guī)定：

1、準(zhǔn)時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。

2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，理解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

3、督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

4、做好一般護(hù)理記錄。

五、急救工作制度：

（一）各科室日勺急救工作由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平日勺醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān),

各科室日勺急救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大急救應(yīng)立即報(bào)丟務(wù)

處、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出急救方案，凡波及法律糾紛要匯報(bào)有

關(guān)部門。

（-）急救器材、藥物齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定

量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時

檢查、及時補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。急救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使

用。

（三）各級人員必須純熟掌握有關(guān)急救技術(shù)和急救用藥，熟悉多種急救儀

器日勺性能及使用措施。

（四）參與急救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格

執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時、精確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置對的無誤。

（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在告知醫(yī)生H勺同步，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情

及時測量生命體征，實(shí)行給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、

配血、止血等措施。

（六）對危重病人應(yīng)就地急救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，急救過程中嚴(yán)密

觀測病情變化，根據(jù)病情實(shí)行尤其護(hù)理，及時評價(jià)護(hù)理計(jì)劃的完畢狀況。

（七）對病情變化、急救通過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑

時必須復(fù)述查對無誤后方可執(zhí)行，急救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥物空

安甑須經(jīng)二人查對后方可棄去。

（八）對病情變化、急救通過、多種用藥等記錄應(yīng)精確、及時、完整，因

急救病人未能及時書寫記錄日勺，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)

記，并加以注明。

（九）急救工作進(jìn)行同步，要告知病人家眷并做好安撫工作。如家眷不在,

應(yīng)及時與病人家眷聯(lián)絡(luò)或告知有關(guān)部門。

（十）急救完畢，及時清理用物，補(bǔ)充藥物、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。

六、護(hù)理安全管理制度：

（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人H勺告知制度，

實(shí)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)和整改。

（二）將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、微弱環(huán)節(jié)的管理,

保證病人安全。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，準(zhǔn)時巡視病房，嚴(yán)密觀測病情

變化，杜絕差錯事故。

（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防

止墜床、跌傷發(fā)生。

（五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促貫徹，定期

總結(jié)。

（六）組織對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真貫徹消毒隔離制度，防止和減少

醫(yī)院感染的發(fā)生。

（A）嚴(yán)格執(zhí)行藥物管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥物加鎖專人保定，每班交接,

做好登記。

（九）急救器材、藥物齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定

量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時

檢查、及時補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?/p>

（+）貫徹“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全原因，采用防備

措施。

（十一）采用多種形式對病人和家眷實(shí)行安全知識宣傳教育。

七、值班、交接班制度:

（一）護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作精確、及時地

進(jìn)行。

（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀測病人病情變化，尤其是急診、

新入、危重、術(shù)后病人日勺病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即告知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)

真作好護(hù)理記錄。

（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯也。

（四）白班交班匯報(bào)由主班護(hù)士書寫，規(guī)定字跡工整、清晰，內(nèi)容簡要扼

要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時須由帶教老師或護(hù)士

長負(fù)責(zé)審簽。

（五）交班日勺種類：

1、集體交接班：

（1）上午集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面理解本病區(qū)病人狀況，重

點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清晰。

（2）護(hù)士長布置本周、本日重點(diǎn)工作并講述上周工作，時間一般不超過

15分鐘。

2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須準(zhǔn)時進(jìn)行交接班。

（六）交接班內(nèi)容：

1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管

理中應(yīng)注意日勺問題。

2、重點(diǎn)病人交接：急救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完畢狀況；有無壓瘡、多

種導(dǎo)管固定和引流暢通狀況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、

輸血及情緒異常的病人重點(diǎn)交接并記錄。

3、醫(yī)囑執(zhí)行狀況，多種檢查標(biāo)本采集及多種治療處置完畢狀況，對尚未完

畢日勺工作，應(yīng)向接班者交代清晰。4、急救器材、藥物與否齊備完好，珍

貴、毒麻、限劇藥物交接清晰并簽名。

5、交接班者共同巡視檢查病房與否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）交接班的規(guī)定：

1、值班者必須在交班前完畢本班各項(xiàng)工作，書寫交班匯報(bào)及護(hù)理記錄，整

頓好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要日勺準(zhǔn)備工作。遇有特殊狀況，應(yīng)詳

細(xì)交待。

2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班匯報(bào)、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)

理記錄單，在接班者未接清時之前，交班者不得離開崗位。

3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥物等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班

時發(fā)現(xiàn)日勺問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

4、多種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。

八、護(hù)理文獻(xiàn)書寫與醫(yī)療文獻(xiàn)管理制度：

（-）護(hù)理文獻(xiàn)書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川

省護(hù)理文獻(xiàn)書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護(hù)理文獻(xiàn)竹寫必須由具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完畢。

（三）護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文獻(xiàn)書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價(jià)、反饋,

增進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改善。

（四）體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)

理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保留。

（五）病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文獻(xiàn)日勺管理，護(hù)士長不在時，由辦公室護(hù)士負(fù)

責(zé)管理。各班人員均須按照管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

（六）住院期間的運(yùn)行病歷，規(guī)定定點(diǎn)寄存，病歷用后必須償還原處，白

天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。

（七）病歷中多種表格均應(yīng)排列整潔，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保

持完整、真實(shí)。

（八）病人及家眷不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或

轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。

（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整潔，統(tǒng)一交病案科室保管,

辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。

（十）病人及家眷規(guī)定復(fù)印病歷資料r須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，按規(guī)定程序辦理。

（+-）病人及家眷提出封存病歷時.，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷

制度，不可直接將病歷交予病人或家眷。

九、醫(yī)囑執(zhí)行制度：

（一）基本規(guī)定：

1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵照及時、精確、認(rèn)真、完整歐I原則,

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

2、醫(yī)囑必須通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般狀況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)

囑，因急救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無

誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓶以便再次確認(rèn)。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)

實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

3、對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核算無誤后方可執(zhí)行。

4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清晰。

(二)長期醫(yī)囑：

1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。

2、長期備用醫(yī)囑(PRN)：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)

容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。

(三)臨時醫(yī)囑：

1、有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定期間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間

的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定期間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑(ST)應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。

護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)識欄內(nèi)注明執(zhí)行的精確時間并簽全名。

2、臨時備用醫(yī)囑(SOS)：12小時內(nèi)有效,護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時

間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并

簽名。

3、藥物敏試成果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)識；陰性以蘭筆作“一”標(biāo)

識，并簽名。

十、護(hù)理查房制度:

各級護(hù)理查房應(yīng)充足體現(xiàn)“以病人為中心”日勺原則，按照護(hù)理程序日勺環(huán)節(jié)

進(jìn)行，做好查房記錄。

（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行狀況、

護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的貫徹等。

2、業(yè)務(wù)查房重要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技

術(shù)等。

3、教學(xué)查房重要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與貫徹，對教學(xué)質(zhì)量和效果

進(jìn)行評價(jià)。

（二）護(hù)理查房日勺時間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)

每兩月1次，護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每口一次，夜班查房每周抽

查2次以上。

（三）護(hù)理查房H勺規(guī)定：

1、查房前要做好充足準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。

2、查房時應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序措施，采用多種形式，保證查房質(zhì)量。

3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。

（四）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)

查房資料歸教學(xué)管理檔案中。

、護(hù)理會診制度:

（一）護(hù)理會診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難

以處理時，可祈求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出處理措施。

（二）護(hù)理會診規(guī)定：申請科室會診前應(yīng)做好多種資料準(zhǔn)備，會診時匯報(bào)

病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實(shí)行會診意見。

（三）護(hù)理會診種類：

1、科間會診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會診單，注

明病人一般資料、護(hù)理會診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)這

主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時內(nèi)完畢，急會診時應(yīng)在會診

單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

2、疑難病例會診：通過科內(nèi)、科間仍不能處理，需進(jìn)行院內(nèi)大會診時，由

申請科室護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診。

3、院外會診：由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與

有關(guān)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪伴病人到院外會診，也可將病

歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。

十二、護(hù)理病例討論制度：

（-）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大急救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護(hù)理病例討論措施：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科

內(nèi)和幾種有關(guān)科室聯(lián)合舉行。

（三）護(hù)理病例討論規(guī)定：

1、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及有關(guān)資料，告

知有關(guān)人員參與，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2、討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、

護(hù)理措施及效果，提出需要處理的問題。參與人員充足刊登意見進(jìn)行討論，討論

結(jié)束后由主持從進(jìn)行總結(jié)。

（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)：

1、討論疑難、重大急救、特殊病例：根據(jù)面臨口勺疑難、特殊問題及時分析、

討論，提出護(hù)理方案，及時處理問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。

2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人狀況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出

局限性之處，不停提高護(hù)理實(shí)踐能力。

3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技

術(shù)考核內(nèi)容。

十三、消毒滅菌隔離制度：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理措施》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病

管理法》等法規(guī)，并到達(dá)如下規(guī)定：

1、凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須到達(dá)滅菌水平。

2、凡接觸皮膚、粘膜日勺醫(yī)療器械的器具和物品必須到達(dá)消毒水平。

3、多種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅

菌”。

4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的關(guān)療

器械和器具不得反復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、

供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流

室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并到達(dá)如下規(guī)定：

1、按照《醫(yī)院感染管理措施》規(guī)定，對重點(diǎn)剖門的醫(yī)院感染管理有對應(yīng)H勺措

施。

2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

3、護(hù)理人員能對的掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、原則防止、消毒隔離措

施。

（三）護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并到達(dá)

如下規(guī)定：

1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。

2、消毒隔離制度與有關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。

3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行

衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

（四）按照規(guī)定可反復(fù)使用日勺醫(yī)療器材消毒或滅菌，到達(dá)如下規(guī)定：

1、建立有可反復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識

目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化

器、呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

2、有醫(yī)院感染管理部門對可反復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果H勺定期與

不定期監(jiān)測日勺原始資料與記錄。

3、醫(yī)療器械日勺消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指

示帶。無菌物品專室、專柜寄存，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超

過24小時；鋪無菌盤不超地4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

4、對監(jiān)測不合格日勺醫(yī)療器械有處理程序和記錄。

（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、

整改，并有記錄。

（六）護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整潔；

無菌操作時戴口罩、帽子；遵照“原則防止”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之

皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。

（七）病人安頓的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安頓，同類感染病人相

對集中，特殊感染病人單獨(dú)安頓。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳

染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按行消毒后排放的原則進(jìn)行處理。

（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，

病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。

（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式打掃，拖布專用，標(biāo)

識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（+）醫(yī)療廢棄物分類搜集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損

傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清晰、交接登記，密閉運(yùn)送、無害化處理。特殊

感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。

十四、護(hù)理缺陷管理制度:

（一）護(hù)理差錯事故管理和匯報(bào)制度：

1、建立防止護(hù)理差錯、事故的防備措施，完善專題護(hù)理質(zhì)量管理制度，如

防多種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。

2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生日勺原因、通過、

后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長常常檢查、定期組織討論和總結(jié)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯事故及不良事件匯報(bào)制度，事件發(fā)生后，負(fù)責(zé)人應(yīng)立

即匯報(bào)護(hù)士長，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯事故時由護(hù)士長立即口頭匯報(bào)科主任