IBD腸梗阻患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略演講人01IBD腸梗阻患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略02引言：IBD腸梗阻患者營養(yǎng)支持的特殊性與臨床價值引言：IBD腸梗阻患者營養(yǎng)支持的特殊性與臨床價值炎癥性腸?。↖nflammatoryBowelDisease，IBD）包括克羅恩?。–rohn’sDisease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（UlcerativeColitis，UC），是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病。腸梗阻是IBD常見且嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率在CD患者中可達30%-40%，UC患者相對較低（約5%-10%），其中CD患者因腸道纖維化、狹窄形成導(dǎo)致的機械性梗阻占比最高。與普通腸梗阻不同，IBD腸梗阻患者常合并長期慢性炎癥、營養(yǎng)消耗、藥物影響（如糖皮質(zhì)激素）及既往手術(shù)史，導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率高達50%-80%，表現(xiàn)為體重下降、肌肉消耗、電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏及免疫功能低下。引言：IBD腸梗阻患者營養(yǎng)支持的特殊性與臨床價值圍手術(shù)期營養(yǎng)支持作為IBD腸梗阻綜合治療的核心環(huán)節(jié)，其目標不僅在于糾正營養(yǎng)不良、改善手術(shù)耐受性，更在于維護腸道黏膜屏障功能、降低術(shù)后并發(fā)癥（如吻合口瘺、切口感染、腹腔感染）風(fēng)險，并縮短住院時間、促進術(shù)后康復(fù)。然而，IBD患者的營養(yǎng)支持策略需兼顧疾病特異性（如炎癥活動度、腸道狹窄部位與長度、是否存在瘺管）和個體差異，若實施不當，可能加重腸道負擔或引發(fā)代謝并發(fā)癥。因此，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的個體化、多階段營養(yǎng)支持策略，對改善IBD腸梗阻患者預(yù)后至關(guān)重要。本文將從病理生理基礎(chǔ)、營養(yǎng)評估、分階段支持策略、并發(fā)癥管理及多學(xué)科協(xié)作等方面，系統(tǒng)闡述IBD腸梗阻患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的實踐要點。03IBD腸梗阻患者營養(yǎng)支持的病理生理基礎(chǔ)1慢性炎癥狀態(tài)下的代謝紊亂IBD腸梗阻患者處于“高分解代謝-高消耗”狀態(tài)。一方面，腸道炎癥釋放大量促炎因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6），激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸），導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌增加，促進蛋白質(zhì)分解（尤其是骨骼?。?，抑制蛋白質(zhì)合成；另一方面，炎癥介質(zhì)直接抑制線粒體功能，降低基礎(chǔ)代謝率（REE）的適應(yīng)性，使REE較正常人群增加10%-20%。同時，腸道黏膜炎癥、絨毛萎縮導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收面積減少，加之腹瀉、腸瘺等丟失增加，進一步加劇負氮平衡。2腸道功能障礙與營養(yǎng)吸收障礙腸梗阻導(dǎo)致的腸道機械性梗阻和（或）功能性麻痹，直接影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與消化吸收。CD患者腸道狹窄常為節(jié)段性，狹窄近端腸管擴張、細菌過度繁殖，可破壞膽鹽代謝（脂肪吸收不良），而狹窄遠端腸管因廢用黏膜萎縮，進一步降低吸收功能。此外，長期腸梗阻導(dǎo)致的腸道缺血-再灌注損傷，可破壞腸道黏膜屏障，使細菌及內(nèi)毒素易位，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進一步加重代謝紊亂。3營養(yǎng)不良對手術(shù)預(yù)后的影響營養(yǎng)不良是IBD腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。研究表明，術(shù)前白蛋白<30g/L的患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較白蛋白>35g/L者增加3倍，切口感染風(fēng)險增加2倍，住院時間延長5-7天。其機制包括：①蛋白質(zhì)-能量缺乏導(dǎo)致膠原蛋白合成不足，傷口愈合延遲；②微量元素（如鋅、維生素A）缺乏影響免疫細胞功能，增加感染風(fēng)險；③腸道黏膜屏障功能受損，細菌易位風(fēng)險升高。此外，營養(yǎng)不良還會增加術(shù)后腸麻痹持續(xù)時間及再手術(shù)率，形成“營養(yǎng)不良-并發(fā)癥-再營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)。04圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)的精準評估圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)的精準評估營養(yǎng)支持的“個體化”始于精準評估。IBD腸梗阻患者的營養(yǎng)評估需結(jié)合疾病特點，涵蓋營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)狀況診斷及功能評估，并貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全周期。1營養(yǎng)風(fēng)險篩查：識別需干預(yù)的高危人群營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NutritionalRiskScreening，NRS）是營養(yǎng)支持的第一步，推薦采用NRS2002或營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）結(jié)合IBD特異性指標。對于IBD腸梗阻患者，以下情況提示高營養(yǎng)風(fēng)險：-體重下降：6個月內(nèi)體重下降>10%，或3個月內(nèi)下降>5%；-飲食攝入：預(yù)計7天以上無法經(jīng)口進食，或每日攝入量<正常需要量的60%；-實驗室指標：白蛋白<30g/L，前白蛋白<150mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.0g/L，或C反應(yīng)蛋白（CRP）>40mg/L（提示炎癥狀態(tài)影響營養(yǎng)指標）；-疾病活動度：簡化CD活動指數(shù)（CDAI）>220分，或UC活動指數(shù)（UCDAI）>6分，提示炎癥消耗增加。1營養(yǎng)風(fēng)險篩查：識別需干預(yù)的高危人群臨床經(jīng)驗：對于合并腸梗阻的CD患者，即使NRS2002評分<3分，若存在明顯狹窄（影像學(xué)證實）、反復(fù)腹脹或無法耐受經(jīng)口進食，也應(yīng)提前啟動營養(yǎng)支持評估，避免“延遲干預(yù)”導(dǎo)致營養(yǎng)不良惡化。2營養(yǎng)狀況診斷：明確營養(yǎng)不良類型與程度營養(yǎng)狀況診斷需結(jié)合主觀評估與客觀指標，明確營養(yǎng)不良的類型（消瘦型、低蛋白型、混合型）及程度。2營養(yǎng)狀況診斷：明確營養(yǎng)不良類型與程度2.1主觀評估工具-患者整體評估（SGA）：通過病史（體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀）和體格檢查（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫）分為A（營養(yǎng)良好）、B（營養(yǎng)不良可疑）、C（確定營養(yǎng)不良），適用于IBD患者的營養(yǎng)分級。-PG-SGA（患者主觀整體評估-腫瘤版）：雖最初用于腫瘤患者，但對IBD患者同樣適用，結(jié)合體重變化、癥狀評分、代謝需求及體格檢查，總評分0-1分為營養(yǎng)良好，2-8分需營養(yǎng)干預(yù)，≥9分需緊急營養(yǎng)支持。2營養(yǎng)狀況診斷：明確營養(yǎng)不良類型與程度2.2客觀指標-人體測量學(xué)：體重指數(shù)（BMI）<18.5kg/m2提示營養(yǎng)不良，但需注意IBD患者常合并水腫，可結(jié)合上臂圍（AC<23cm）、上臂肌圍（AMC<21cm）評估肌肉消耗；-實驗室指標：白蛋白（半衰期20天，反映慢性營養(yǎng)狀態(tài)）、前白蛋白（半衰期2天，反映近期營養(yǎng)變化）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8天，受炎癥影響較小），需結(jié)合CRP校正（如CRP>10mg/L時，白蛋白實際值=測得值+0.008×(CRP-10)）；-微量元素與維生素：IBD患者常見維生素D缺乏（發(fā)生率60%-80%）、維生素B12缺乏（回腸病變者）、鋅缺乏（腹瀉丟失），需定期檢測。3功能評估：儲備能力的量化功能評估反映機體對手術(shù)應(yīng)激的儲備能力，包括：01-步速測試：4米步速<0.8m/s提示活動能力下降，與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)；03評估動態(tài)性：營養(yǎng)狀態(tài)并非一成不變，建議術(shù)前每周評估1次，術(shù)后每3天評估1次，根據(jù)結(jié)果動態(tài)調(diào)整支持策略。05-握力測試：握力<正常值的80%提示肌肉儲備不足，正常值參考：男性約25-40kg，女性約15-30kg；02-呼吸肌功能：最大吸氣壓（MIP）<60cmH?O提示呼吸肌無力，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險。0405圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略的分階段實施圍手術(shù)期營養(yǎng)支持策略的分階段實施IBD腸梗阻患者的營養(yǎng)支持需根據(jù)疾病階段（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）及腸道功能狀態(tài)，選擇合適的支持途徑、配方及劑量，遵循“階梯化、個體化”原則。1術(shù)前營養(yǎng)支持：為手術(shù)儲備“能量”1.1適應(yīng)證與時機術(shù)前營養(yǎng)支持的目標是糾正營養(yǎng)不良、改善生理狀態(tài)，并非所有患者均需術(shù)前營養(yǎng)支持。根據(jù)ESPEN指南及中國IBD營養(yǎng)支持專家共識，以下情況需術(shù)前營養(yǎng)支持（7-14天）：-中重度營養(yǎng)不良（SGAC級或PG-SGA≥9分）；-合并營養(yǎng)不良風(fēng)險（NRS2002≥3分）且預(yù)計術(shù)后7天以上無法經(jīng)口進食；-合并復(fù)雜瘺管（如腸皮瘺、腸膀胱瘺）、短腸綜合征；-緊急手術(shù)（如完全性腸梗阻、腸壞死）患者，若存在嚴重營養(yǎng)不良，可先糾正24-48小時再手術(shù)（除非病情不允許）。臨床決策：對于合并腸梗阻的CD患者，若存在“營養(yǎng)不良+狹窄長度>10cm+多次手術(shù)史”，即使計劃行狹窄切除吻合術(shù)，術(shù)前7-10天的EN支持也可顯著降低吻合口瘺風(fēng)險（從15%降至5%）。1術(shù)前營養(yǎng)支持：為手術(shù)儲備“能量”1.2支持途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，腸外營養(yǎng)補充STEP4STEP3STEP2STEP1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是首選途徑，符合生理需求、維護腸道黏膜屏障、降低感染風(fēng)險。但需評估腸道功能：-EN適應(yīng)證：部分腸梗阻（如不完全梗阻）、術(shù)后早期腸功能恢復(fù)（腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后）；-EN禁忌證：完全機械性梗阻、腸缺血、腸穿孔、嚴重腹脹（腹圍增加>10cm）、腹腔高壓（IAP>15mmHg）。若EN無法滿足需求（如無法達到目標量的60%）或存在禁忌證，需聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）或完全腸外營養(yǎng)（TPN）。1術(shù)前營養(yǎng)支持：為手術(shù)儲備“能量”1.3EN配方選擇：兼顧營養(yǎng)與腸道安全IBD腸梗阻患者的EN配方需考慮：-氮源：優(yōu)先選擇短肽型（如百普力、百普素）或氨基酸型（如維沃），因其無需消化即可直接吸收，減輕腸道負擔；對于長鏈脂肪酸（LCT）不耐受者，可選用中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT），MCT可直接經(jīng)門靜脈吸收，減少乳糜微粒形成；-滲透壓：選擇低滲透壓配方（<350mOsm/L），避免高滲溶液加重腸道水腫；-特殊營養(yǎng)素：添加ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA，如魚油）、谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg），可抑制炎癥反應(yīng)、促進黏膜修復(fù)（注意：Gln在嚴重炎癥期可能加重炎癥，需權(quán)衡使用）；-膳食纖維：可添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖、菊粉），但需警惕腸道狹窄患者因纖維殘留導(dǎo)致梗阻，建議僅用于非狹窄段腸道功能恢復(fù)者。1術(shù)前營養(yǎng)支持：為手術(shù)儲備“能量”1.3EN配方選擇：兼顧營養(yǎng)與腸道安全輸注方式：采用“重力滴注+營養(yǎng)泵”控制速度，初始速率20-30ml/h，若耐受良好（無腹脹、腹瀉、腹痛），每24小時增加20ml，目標速率80-120ml/h（全量需在48-72小時內(nèi)達到）。1術(shù)前營養(yǎng)支持：為手術(shù)儲備“能量”1.4PN配方選擇：精準補充，避免過度當EN禁忌或不足時，PN需滿足目標需求（成人25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，糖脂比1:1，非蛋白熱量:N=130-150kcal:1g）。需注意：-脂肪乳：首選MCT/LCT，嚴重肝功能不全者選用結(jié)構(gòu)脂肪乳（SFE）；-氨基酸：含支鏈氨基酸（BCAA）配方（如肝病AA）適用于肝功能異常者；-微量元素與維生素：添加IBD患者易缺乏的鋅（每日10-15mg）、維生素D（每日1000-2000IU）、維生素B12（肌注，每月1次）；-血糖控制：目標血糖7.0-10.0mmol/L，避免高血糖（>12mmol/L）增加感染風(fēng)險，可使用胰島素泵持續(xù)輸注。2術(shù)中營養(yǎng)支持：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定術(shù)中營養(yǎng)支持的目標是維持能量與底物供應(yīng)，避免“術(shù)中饑餓”導(dǎo)致的應(yīng)激性代謝紊亂。對于術(shù)前接受EN的患者，若術(shù)中腸道功能良好（無腸梗阻、無腸缺血），可繼續(xù)術(shù)中EN（速率50ml/h），但需密切監(jiān)測腹脹及腸道血供；對于術(shù)前PN患者，術(shù)中繼續(xù)PN輸注，但需調(diào)整葡萄糖輸注速率（避免術(shù)中血糖波動）。特殊關(guān)注：對于手術(shù)時間長（>4小時）、出血量多（>1000ml）的患者，需額外補充電解質(zhì)（鉀、鎂、磷）及維生素K（預(yù)防凝血功能障礙），并監(jiān)測血氣分析，糾正酸堿失衡。3術(shù)后營養(yǎng)支持：促進康復(fù)，過渡至經(jīng)口飲食術(shù)后營養(yǎng)支持需根據(jù)手術(shù)方式（腸切除、造口、吻合）、腸道功能恢復(fù)情況及營養(yǎng)狀態(tài)個體化調(diào)整。4.3.1早期EN（術(shù)后24-48小時內(nèi)）大量研究證實，術(shù)后早期EN（EarlyEN）可促進腸蠕動恢復(fù)、降低感染風(fēng)險，優(yōu)于PN。啟動時機為：-胃腸手術(shù)：術(shù)后24小時內(nèi)，腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后；-結(jié)直腸手術(shù)：術(shù)后48小時內(nèi)，避免吻合口張力過高。EN配方與輸注：繼續(xù)使用術(shù)前短肽型配方，初始速率30-40ml/h，每24小時增加10-20ml，目標速率60-80ml/h。若出現(xiàn)腹脹（腹圍增加>5cm）、腹瀉（>4次/日），可暫停EN2-4小時，減慢速率后重新啟動。3術(shù)后營養(yǎng)支持：促進康復(fù)，過渡至經(jīng)口飲食3.2EN逐步遞增與PN過渡當EN達到目標量的60%以上，可逐步增加EN濃度（從0.75kcal/ml增至1.5kcal/ml）和速率；若術(shù)后7天EN仍無法達到目標量80%，需聯(lián)合PN補充。PN過渡時機為：-患者可耐受經(jīng)口進食>50%目標量；-腸鳴音正常，排便量<200ml/d（無腸瘺）；-腹脹、腹瀉癥狀緩解。3術(shù)后營養(yǎng)支持：促進康復(fù)，過渡至經(jīng)口飲食3.3經(jīng)口飲食過渡：循序漸進，個體化調(diào)整術(shù)后經(jīng)口飲食過渡需遵循“從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食”的原則，同時避免高脂、高纖維、辛辣食物（誘發(fā)IBD癥狀復(fù)發(fā)）。對于合并造口的患者，需指導(dǎo)飲食：-術(shù)后1-2周：低渣流質(zhì)（米湯、藕粉），避免產(chǎn)氣食物（豆類、牛奶）；-術(shù)后3-4周：半流質(zhì)（粥、爛面條），逐步添加低纖維蔬菜（南瓜、胡蘿卜）；-術(shù)后1個月：軟食（軟米飯、蒸蛋），避免堅果、粗糧等難消化食物?？诜I養(yǎng)補充（ONS）：對于經(jīng)口攝入不足（<80%目標量）的患者，可添加ONS（如全安素、安素），每次200-250ml，每日2-3次，確?？偀崃窟_標。06營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防與管理營養(yǎng)支持并發(fā)癥的預(yù)防與管理營養(yǎng)支持是一把“雙刃劍”，若實施不當，可能引發(fā)并發(fā)癥，甚至加重病情。IBD腸梗阻患者需警惕以下并發(fā)癥：1EN相關(guān)并發(fā)癥-腹脹、腹瀉：發(fā)生率10%-30%，常見原因包括輸注速率過快、高滲透壓配方、乳糖不耐受。處理措施：減慢輸注速率、更換低滲透壓配方（如百普力）、添加蒙脫石散止瀉；-誤吸：多見于意識障礙、胃排空延遲者，需抬高床頭30-45，持續(xù)輸注EN（避免間歇推注），定期監(jiān)測胃殘留量（>200ml暫停EN）；-腸缺血/穿孔：IBD患者腸道黏膜脆弱，EN輸注過量或高滲可能導(dǎo)致腸道水腫，加重梗阻。需監(jiān)測腹圍、腸鳴音，若出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，立即停止EN并完善影像學(xué)檢查；-再喂養(yǎng)綜合征（RefeedingSyndrome）：長期營養(yǎng)不良者（如白蛋白<25g/L）突然恢復(fù)營養(yǎng)攝入，可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低磷、低鉀、低鎂）、心力衰竭。預(yù)防措施：術(shù)前EN/PN從目標量的50%開始，逐步增加，補充磷（10-20mmol/d）、鉀（40-60mmol/d）、鎂（5-10mmol/d）。2PN相關(guān)并發(fā)癥1-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：IBD患者常因長期PN、中心靜脈置管增加感染風(fēng)險。預(yù)防措施：嚴格無菌操作（穿刺時最大無菌屏障）、定期更換敷料（每2-3天）、避免導(dǎo)管多用途（輸血、抽血）；2-肝損傷：長期PN可導(dǎo)致膽汁淤積、脂肪肝，需減少葡萄糖供能（<50%非蛋白熱量）、添加ω-3脂肪乳，定期監(jiān)測肝功能（ALT、AST、膽紅素）；3-代謝并發(fā)癥：高血糖（發(fā)生率15%-30%）需胰島素持續(xù)輸注調(diào)節(jié)；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低磷）需根據(jù)血結(jié)果補充；過度喂養(yǎng)（>35kcal/kg/d）可能導(dǎo)致脂肪肝、CO?生成過多（加重呼吸負荷）。3疾病相關(guān)并發(fā)癥-吻合口瘺：IBD患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達5%-15%，與營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、吻合口張力過高相關(guān)。預(yù)防措施：術(shù)前糾正白蛋白>35g/L，術(shù)后EN早期啟動，避免PN過度抑制腸道蠕動；-腹腔感染：腸道細菌易位是主要原因，營養(yǎng)支持需強化免疫營養(yǎng)（添加精氨酸、ω-3脂肪酸），維持腸道黏膜屏障功能。07特殊人群的個體化營養(yǎng)支持1兒童IBD腸梗阻患者03-生長監(jiān)測：定期測量身高、體重、BMI，計算年齡別BMI百分位，避免生長遲滯；02-EN配方選擇：兒童專用配方（如小百肽、紐迪希亞兒童型），添加生長激素（rhGH）促進蛋白質(zhì)合成；01兒童處于生長發(fā)育期，營養(yǎng)需求更高（能量50-70kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d），且對營養(yǎng)不良更敏感。需注意：04-家長教育：指導(dǎo)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（HEN）的實施，確保出院后營養(yǎng)支持連續(xù)性。2老年IBD腸梗阻患者老年患者常合并慢性?。ㄈ缣悄虿　⒙阅I?。瑺I養(yǎng)支持需調(diào)整：-蛋白質(zhì)：優(yōu)先選擇乳清蛋白（易吸收），1.0-1.2g/kg/d，避免加重腎臟負擔；-能量需求：較成人降低10%-20%（25-30kcal/kg/d），避免過度喂養(yǎng)；-微量元素：補充維生素D（預(yù)防骨質(zhì)疏松）、鈣（每日1000-1200mg）。3合并瘺管的IBD患者腸瘺（尤其是高位瘺）導(dǎo)致大量營養(yǎng)物質(zhì)丟失，需：-EN+PN聯(lián)合：EN提供70%能量，PN補充剩余30%及丟失的蛋白質(zhì)（瘺液丟失量×1.5）；-生長抑素：減少瘺液量（如奧曲肽100μg，皮下注射，每8小時1次），提高EN耐受性；-瘺口護理：保持瘺口清潔，避免皮膚刺激，促進瘺口愈合。0304020108多學(xué)科協(xié)作（MDT）在營養(yǎng)支持中的作用多學(xué)科協(xié)作（MDT）在營養(yǎng)支持中的作用IBD腸梗阻患者的管理涉及消化內(nèi)科、胃腸外科、營養(yǎng)科、影像科、護理等多個學(xué)科，MDT模式是實現(xiàn)個體化營養(yǎng)支持的關(guān)鍵。1MDT團隊構(gòu)成與職責-?？谱o士：執(zhí)行營養(yǎng)支持操作（如EN輸注、導(dǎo)管護理），監(jiān)測患者癥狀，進行健康教育。-影像科醫(yī)生：通過CT、MRI評估狹窄部位、長度及腸道血供；-營養(yǎng)科醫(yī)生：制定營