溶血性貧血慢性型護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某某，女，45歲，因“反復(fù)乏力、面色蒼白伴間斷皮膚黃染5年，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后心悸氣短，伴面色蒼白，同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜輕度黃染，無發(fā)熱、腹痛、尿色加深等癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)提示“血紅蛋白92g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞12.5%”，生化檢查示“總膽紅素58μmol/L，間接膽紅素45μmol/L”，骨髓穿刺提示“增生活躍，紅系明顯增生，以中晚幼紅細(xì)胞為主”，診斷為“溶血性貧血（慢性型）”，予口服“潑尼松”治療（具體劑量不詳）后癥狀緩解，出院后自行停藥。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，勞累后加重，休息后可稍緩解，未規(guī)律診治。1周前患者因勞累后乏力、面色蒼白明顯加重，皮膚黃染較前加深，伴頭暈、活動(dòng)耐量下降（平地行走200米即感心悸氣短），無尿色改變、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“溶血性貧血慢性型”收入血液內(nèi)科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)乏力、面色蒼白伴間斷皮膚黃染5年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者5年前首次出現(xiàn)乏力、面色蒼白，伴皮膚鞏膜黃染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“溶血性貧血慢性型”，予潑尼松治療后癥狀緩解，自行停藥。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，均與勞累相關(guān)，發(fā)作時(shí)血紅蛋白波動(dòng)在70-90g/L之間，網(wǎng)織紅細(xì)胞8%-15%，膽紅素輕度升高。1周前患者因家中瑣事勞累后，乏力癥狀明顯加重，起床、穿衣等日?；顒?dòng)需家人協(xié)助，面色蒼白如紙，皮膚黃染蔓延至軀干，伴頭暈、視物模糊，無黑矇、暈厥，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉，無尿色呈濃茶色或醬油色。為明確診治入院，自發(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，體重近1周下降2kg。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史，無煙酒嗜好，已婚，育有1子，配偶及子女體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)類似疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，SpO：97%（自然空氣下）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，呈貧血貌。全身皮膚黏膜蒼白，鞏膜中度黃染，雙側(cè)頸部、腋窩可觸及數(shù)個(gè)直徑約0.5-1.0-的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無壓痛。頭顱無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率98次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，邊緣鈍，無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，單核細(xì)胞比例6%，嗜酸性粒細(xì)胞比例2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×10/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞壓積23%，平均紅細(xì)胞體積82fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量26.8pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度327g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5%，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值0.52×10/L。2.生化檢查（2025年3月10日門診）：總膽紅素82μmol/L，直接膽紅素12μmol/L，間接膽紅素70μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，堿性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶60U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸420μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca）均在正常范圍。3.溶血相關(guān)檢查（2025年3月11日入院后）：血清結(jié)合珠蛋白0.2g/L（正常參考值0.7-1.5g/L），游離血紅蛋白55mg/L（正常參考值0-40mg/L），尿含鐵血黃素試驗(yàn)陰性，抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽性（++），間接陽性（+），血型：A型，Rh陽性。4.骨髓穿刺檢查（2025年3月12日）：骨髓增生明顯活躍，粒系占45%，紅系占48%，粒紅比0.94:1；紅系明顯增生，以中晚幼紅細(xì)胞為主，占35%，可見雙核、多核紅細(xì)胞，核分裂象易見，成熟紅細(xì)胞大小不均，部分呈球形；粒系增生活躍，各階段比例及形態(tài)大致正常；巨核系增生活躍，血小板成簇可見；淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞比例、形態(tài)正常；未見寄生蟲及異常細(xì)胞。鐵染色：細(xì)胞外鐵（++），細(xì)胞內(nèi)鐵25%。5.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常；腹部B超示脾臟增大，肋間厚度4.5-，長(zhǎng)徑13-，肝、膽、胰、腎未見明顯異常。（六）入院診斷溶血性貧血慢性型（自身免疫性溶血性貧血可能性大）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚黃疸、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、貧血消耗增加有關(guān)。4.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病病因、治療方案、自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：急性溶血危象、感染、藥物不良反應(yīng)（如激素副作用）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒?dòng)（如自行穿衣、洗漱、如廁），活動(dòng)后心悸氣短癥狀緩解，心率、呼吸恢復(fù)正常范圍。2.患者皮膚黏膜保持完整，無破損、感染，黃疸及瘙癢癥狀減輕。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，食欲恢復(fù)，體重穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白水平逐漸上升。4.患者焦慮情緒緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)，能夠正確遵醫(yī)囑服藥。6.患者未發(fā)生急性溶血危象、感染、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.活動(dòng)無耐力護(hù)理：評(píng)估患者活動(dòng)能力，制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃；提供安靜舒適的休息環(huán)境，保證充足睡眠；監(jiān)測(cè)活動(dòng)前后生命體征變化；必要時(shí)給予氧氣吸入。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓；選擇寬松柔軟的衣物；觀察皮膚黃疸及瘙癢情況，遵醫(yī)囑給予止癢藥物；定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃；給予高蛋白、高維生素、易消化飲食；創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，促進(jìn)食欲；監(jiān)測(cè)體重及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴；向患者講解疾病知識(shí)及治療成功案例，緩解焦慮情緒；鼓勵(lì)家屬給予心理支持。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療方案；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，告知藥物作用及不良反應(yīng)；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性；指導(dǎo)患者避免誘發(fā)因素。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、膽紅素、網(wǎng)織紅細(xì)胞等指標(biāo)；預(yù)防感染，保持病室清潔，嚴(yán)格無菌操作；觀察激素治療的不良反應(yīng)，如血糖升高、血壓升高、消化道出血等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）活動(dòng)無耐力的護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者血紅蛋白75g/L，活動(dòng)耐力極差，日?；顒?dòng)需家屬協(xié)助。護(hù)理人員首先對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)能力評(píng)估，采用Barthelx評(píng)分，患者評(píng)分為40分，屬于中度依賴。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化活動(dòng)計(jì)劃：入院第1-3天，以臥床休息為主，協(xié)助患者完成翻身、洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)，床頭抬高30°-45°，每日床上活動(dòng)四肢2-3次，每次10-15分鐘；入院第4-7天，若患者生命體征平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者在床邊坐起，每次5-10分鐘，逐漸延長(zhǎng)至15-20分鐘，每日2-3次，協(xié)助患者在床邊站立、行走，初始行走距離50米，逐漸增加至100米；入院1周后，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2次。為患者提供安靜、整潔、光線適宜的休息環(huán)境，保持病室溫度22-24℃，濕度50%-60%，減少探視人員，保證患者每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)前后的生命體征，如活動(dòng)前心率98次/分，呼吸20次/分，活動(dòng)后心率升至115次/分，呼吸25次/分，伴心悸氣短，立即協(xié)助患者臥床休息，給予氧氣吸入（流量2L/min），15分鐘后復(fù)測(cè)生命體征恢復(fù)至活動(dòng)前水平。告知患者活動(dòng)時(shí)若出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。經(jīng)過10天的護(hù)理干預(yù)，患者血紅蛋白升至88g/L，Barthelx評(píng)分提高至65分，可自行完成穿衣、洗漱、如廁等日常活動(dòng)，平地行走300米無明顯不適，活動(dòng)后心率、呼吸基本維持在正常范圍。（二）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)皮膚黏膜蒼白，鞏膜中度黃染，無皮膚瘙癢。護(hù)理人員每日觀察患者皮膚黃疸情況，記錄黃疸的部位、范圍及程度。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴1次，水溫38-40℃，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。選擇寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免化纖衣物摩擦皮膚。指導(dǎo)患者修剪指甲，避免搔抓皮膚，若出現(xiàn)皮膚瘙癢，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂。由于患者活動(dòng)耐力較差，需定時(shí)協(xié)助翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處（如肩胛部、骶尾部、足跟部）墊軟枕，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。每日檢查患者皮膚情況，尤其是骨隆突處，觀察有無紅腫、破損等壓瘡先兆。入院第5天，患者出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂后癥狀緩解。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者住院期間皮膚黏膜保持完整，無破損、感染，黃疸逐漸減輕，出院時(shí)鞏膜輕度黃染。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者食欲減退，體重較前1周下降2kg，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評(píng)分為3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員與營(yíng)養(yǎng)師共同評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃：給予高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量1.5-2.0g/kg）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果）、易消化的飲食，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室空氣清新，進(jìn)食前協(xié)助患者洗手，整理床單位，鼓勵(lì)患者家屬陪伴進(jìn)食，增加患者進(jìn)食興趣。根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，如患者喜歡清淡口味，可給予清蒸魚、冬瓜排骨湯、蔬菜粥等。每日監(jiān)測(cè)患者進(jìn)食量，記錄飲食日記。若患者進(jìn)食量少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，每次200ml，每日2次。定期監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，入院時(shí)體重52kg，血紅蛋白75g/L，白蛋白38g/L；入院1周后體重53kg，血紅蛋白82g/L，白蛋白39g/L；出院時(shí)體重54kg，血紅蛋白90g/L，白蛋白40g/L?；颊呤秤饾u恢復(fù)，能夠正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（四）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者因疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，表現(xiàn)為焦慮不安，夜間睡眠欠佳，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通較少。護(hù)理人員主動(dòng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，每日抽出15-20分鐘與患者溝通交流，傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后，告知患者自身免疫性溶血性貧血通過規(guī)范治療大部分患者病情可得到控制，緩解患者的恐懼心理。向患者介紹同病房治療成功的案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予心理支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。入院第3天，患者開始主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，訴說自己的感受；入院1周后，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療護(hù)理，夜間睡眠質(zhì)量改善。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)患者及家屬對(duì)溶血性貧血的病因、治療方案、自我護(hù)理知識(shí)了解較少，護(hù)理人員采用多種方式進(jìn)行健康教育。入院時(shí)給予患者及家屬發(fā)放疾病健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療藥物、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、復(fù)查時(shí)間等。每日進(jìn)行床邊健康教育，針對(duì)患者及家屬提出的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。向患者講解激素治療的重要性，告知患者遵醫(yī)囑服藥的必要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量，講解激素常見的不良反應(yīng)（如向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、消化道出血等）及應(yīng)對(duì)措施，如定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓，飯后服藥以減少胃腸道刺激等。指導(dǎo)患者避免誘發(fā)因素，如避免勞累、感染、服用可能誘發(fā)溶血的藥物（如磺胺類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥等）。告知患者定期復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間，如血常規(guī)、膽紅素、網(wǎng)織紅細(xì)胞等，出院后每周復(fù)查1次，病情穩(wěn)定后每2-4周復(fù)查1次。通過健康教育，患者及家屬能夠掌握疾病相關(guān)知識(shí)，正確遵醫(yī)囑服藥，了解自我護(hù)理要點(diǎn)。（六）并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理干預(yù)1.急性溶血危象的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黃疸、尿色等情況，定期復(fù)查血常規(guī)、膽紅素、網(wǎng)織紅細(xì)胞等指標(biāo)。若患者出現(xiàn)突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、腹痛、尿色呈濃茶色或醬油色、血紅蛋白迅速下降等急性溶血危象表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救，如給予吸氧、建立靜脈通路、輸注洗滌紅細(xì)胞、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。住院期間患者未出現(xiàn)急性溶血危象。2.感染的預(yù)防與護(hù)理：保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒（紫外線照射每日1次，每次60分鐘）。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)范。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，如口腔護(hù)理每日2次，保持口腔清潔；會(huì)陰護(hù)理每日1次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，若患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38.5℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并給予抗感染治療。住院期間患者體溫正常，未發(fā)生感染。3.藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑給予潑尼松60mg口服，每日1次。護(hù)理人員密切觀察激素治療的不良反應(yīng)，每日監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓變化，入院時(shí)血糖5.3mmol/L，血壓115/75mmHg，住院期間血糖波動(dòng)在5.5-6.2mmol/L，血壓波動(dòng)在120-130/75-85mmHg，均在正常范圍。觀察患者有無消化道不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、黑便等，給予患者飯后服藥，告知患者若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。患者住院期間未出現(xiàn)消化道出血等不良反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過對(duì)該患者為期14天的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，患者的護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成?；颊呋顒?dòng)耐力明顯提高，由入院時(shí)的中度依賴變?yōu)槌鲈簳r(shí)的輕度依賴，可自行完成大部分日常活動(dòng)；皮膚黏膜保持完整，無破損、感染，黃疸癥狀減輕；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，食欲恢復(fù)，體重增加2kg，血紅蛋白由75g/L升至90g/L；焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療護(hù)理；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)；住院期間未發(fā)生急性溶血危象、感染、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥?；颊卟∏榉€(wěn)定，于2025年3月24日出院，出院時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)口服潑尼松60mg，每日1次，逐漸減量，定期復(fù)查。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.護(hù)理評(píng)估的全面性有待提高：在入院初期，對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估不夠深入，僅關(guān)注到患者的焦慮情緒，未詳細(xì)評(píng)估患者焦慮的具體原因及程度，導(dǎo)致初期的心理護(hù)理措施針對(duì)性不夠強(qiáng)。2.健康教育的效果評(píng)估不夠及時(shí)：在進(jìn)行健康教育后，未及時(shí)采用提問、復(fù)述等方式評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度，導(dǎo)致部分知識(shí)點(diǎn)患者及家屬理解不透徹，如對(duì)激素減量的具體方法掌握不夠清晰。3.對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理規(guī)劃不足：出院時(shí)僅告知患者定期復(fù)查及服藥注意事項(xiàng)，未建立出院后的隨訪機(jī)制，無