深靜脈血栓抗凝治療的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，68歲，因“左下肢腫脹、疼痛3天，加重1天”于2025年10月15日收入我院血管外科?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid）控制血糖，空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L；高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平控釋片（30mg，qd），血壓控制在130-145/80-90mmHg；無冠心病、腦卒中等病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無輸血史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹，以小腿為主，伴輕微脹痛，活動(dòng)后癥狀加重，休息抬高患肢后稍緩解，未予重視。1天前上述癥狀明顯加重，左下肢腫脹蔓延至大腿，疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間難以入眠，遂來我院就診。門診行左下肢血管超聲檢查提示：左下肢gu靜脈、腘靜脈及脛后靜脈血栓形成，為進(jìn)一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往史：2型糖尿病病史10年，高血壓病史8年，均規(guī)律服藥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長(zhǎng)期外地旅居史；無吸煙、飲酒史；無特殊職業(yè)暴露史。家族史：父母已故，父親因“腦梗死”去世，母親因“糖尿病腎病”去世，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：140/85mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形。右下肢無腫脹、畸形，活動(dòng)自如，皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。左下肢明顯腫脹，自大腿根部至足踝部均腫脹，左大腿周徑（髕骨上緣15-處）為52-，右大腿周徑為43-；左小腿周徑（髕骨下緣10-處）為38-，右小腿周徑為31-；左下肢皮溫較右側(cè)高約1.5℃，皮膚張力高，無發(fā)紺，左下肢壓痛明顯，以腘窩及小腿后側(cè)為主，Homans征陽性，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱但可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2秒，凝血酶時(shí)間（TT）16.8秒，纖維蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚體3.8mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。生化檢查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L；總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L；電解質(zhì)、肝功能均正常。2.影像學(xué)檢查：左下肢血管彩色多普勒超聲（2025年10月15日，門診）：左gu靜脈、腘靜脈及脛后靜脈管腔內(nèi)探及低回聲充填，管腔不能被壓癟，彩色血流信號(hào)消失，提示左下肢深靜脈血栓形成（急性期）。胸部CT平掃（2025年10月15日，入院后）：雙肺未見明顯栓塞灶，心影大小正常，縱隔淋巴結(jié)無腫大，胸腔無積液。心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者左下肢腫脹、疼痛明顯，活動(dòng)受限，存在潛在的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)患有糖尿病、高血壓，血糖、血壓控制欠佳，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)及抗凝治療的復(fù)雜性。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因突發(fā)下肢腫脹疼痛、擔(dān)心病情預(yù)后及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為精神萎靡、食欲減退、睡眠差，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流較少。3.社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估：患者子女均在本地工作，能夠定期前來探望，經(jīng)濟(jì)條件尚可，醫(yī)療費(fèi)用有一定保障，但患者及家屬對(duì)深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏疾病自我管理能力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與深靜脈血栓導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻、組織缺血缺氧有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與抗凝藥物的使用有關(guān)。3.有肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)：與深靜脈血栓脫落有關(guān)。4.肢體活動(dòng)障礙：與下肢腫脹疼痛、醫(yī)囑臥床休息有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后、治療效果及陌生的住院環(huán)境有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)深靜脈血栓的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)。7.血糖、血壓控制不佳：與患者疾病認(rèn)知不足、飲食控制不嚴(yán)格有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者左下肢疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分（VAS）由入院時(shí)的7分降至3分以下。2.患者在抗凝治療期間無出血并發(fā)癥發(fā)生，或出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。3.患者住院期間無肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。4.患者左下肢腫脹逐漸消退，肢體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，出院時(shí)可在輔助下適當(dāng)活動(dòng)。5.患者焦慮情緒緩解，精神狀態(tài)改善，睡眠、食欲恢復(fù)正常。6.患者及家屬掌握深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)，能夠正確進(jìn)行自我護(hù)理和預(yù)防復(fù)發(fā)。7.患者血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下，血壓控制在130/80mmHg以下。（三）護(hù)理措施框架1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征、下肢腫脹及疼痛變化、凝血功能指標(biāo)、有無出血及肺栓塞征象。2.抗凝治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，做好凝血功能監(jiān)測(cè)。3.疼痛護(hù)理：采取體位護(hù)理、物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛等措施緩解疼痛。4.預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理：加強(qiáng)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染；密切觀察肺栓塞征象，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。5.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)、抗凝治療的注意事項(xiàng)、血糖血壓管理方法等。7.康復(fù)護(hù)理：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)和功能鍛煉。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院當(dāng)天至第3天）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、SpO?，每1小時(shí)記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)記錄1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、有無呼吸困難、胸痛、咯血等肺栓塞表現(xiàn)。每8小時(shí)測(cè)量并記錄雙側(cè)下肢周徑，觀察腫脹消退情況；采用VAS評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并記錄。入院當(dāng)天16：00，患者VAS評(píng)分為7分，左大腿周徑52-，左小腿周徑38-；10月16日8：00，VAS評(píng)分為6分，左大腿周徑50-，左小腿周徑36-；10月17日8：00，VAS評(píng)分為5分，左大腿周徑48-，左小腿周徑34-。2.抗凝治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液（那屈肝素鈣）4000IU皮下注射，q12h，同時(shí)口服利伐沙班片15mg，bid（前三周）。給藥前嚴(yán)格三查七對(duì)，低分子肝素鈣選擇腹部臍周皮下注射，交替更換注射部位，注射時(shí)捏起皮膚，垂直進(jìn)針，避免藥液外滲。用藥后密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點(diǎn)，牙齦有無出血，尿液、糞便顏色有無異常，有無嘔血、咯血等。每日監(jiān)測(cè)凝血功能，10月15日凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35.2秒；10月16日凝血功能：PT13.2秒，INR1.12，APTT38.5秒；10月17日凝血功能：PT13.8秒，INR1.18，APTT40.2秒，各項(xiàng)指標(biāo)均在安全范圍內(nèi)。3.疼痛與體位護(hù)理：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，抬高左下肢20-30°，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。避免左下肢受壓、按摩、熱敷，防止血栓脫落?；颊咛弁疵黠@時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h，用藥后觀察疼痛緩解情況。10月15日20：00，患者服用布洛芬后1小時(shí)，VAS評(píng)分降至5分。同時(shí)，為患者創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，保證睡眠質(zhì)量。4.預(yù)防肺栓塞護(hù)理：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性，告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。備好搶救物品，如吸氧裝置、吸痰器、急救藥品等，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、心率加快、血壓下降等肺栓塞征象，立即報(bào)告醫(yī)生，給予高流量吸氧、建立靜脈通路等急救措施。5.血糖與血壓管理：監(jiān)測(cè)患者空腹及三餐后2小時(shí)血糖，每日監(jiān)測(cè)血壓4次。指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制飲食，遵循糖尿病飲食原則，減少高糖、高脂肪食物攝入。遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5g，bid，硝苯地平控釋片30mg，qd。10月15日空腹血糖7.8mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L，晚餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L；血壓：8：00140/85mmHg，12：00135/82mmHg，16：001x/84mmHg，20：00136/83mmHg。10月16日調(diào)整飲食后，空腹血糖7.2mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L，晚餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L；血壓波動(dòng)在130-1x/80-85mmHg。6.心理護(hù)理：患者入院后因擔(dān)心病情，情緒較為焦慮，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者講解深靜脈血栓的治療方法、預(yù)后及成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。通過溝通，患者焦慮情緒逐漸緩解，10月16日下午能夠主動(dòng)向護(hù)士詢問病情相關(guān)知識(shí)。（二）恢復(fù)期護(hù)理（第4天至出院當(dāng)天）1.病情觀察與凝血功能監(jiān)測(cè)：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每4小時(shí)1次；每12小時(shí)測(cè)量雙側(cè)下肢周徑，評(píng)估腫脹消退情況；每2天監(jiān)測(cè)凝血功能1次。10月18日，患者左大腿周徑46-，左小腿周徑32-，VAS評(píng)分3分；凝血功能：PT14.2秒，INR1.25，APTT42.5秒。10月20日，左大腿周徑44-，左小腿周徑30-，VAS評(píng)分2分；凝血功能：PT14.5秒，INR1.28，APTT43.8秒。期間患者未出現(xiàn)出血及肺栓塞征象。2.抗凝治療護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，q12h，利伐沙班片15mg，bid。告知患者口服利伐沙班片需在固定時(shí)間服用，不可隨意增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者觀察皮膚黏膜情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。10月22日，患者出現(xiàn)牙齦輕微出血，查凝血功能：PT15.0秒，INR1.32，APTT45.0秒，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為出血程度較輕，未調(diào)整藥物劑量，囑加強(qiáng)觀察，次日牙齦出血癥狀消失。3.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)。第4天開始，協(xié)助患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、足趾活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3次；第6天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，每次5-10分鐘，每日3次；第8天開始，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，患者可坐起床邊活動(dòng)，逐漸過渡到站立和緩慢行走，避免長(zhǎng)時(shí)間站立和行走?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無不適，如出現(xiàn)下肢疼痛加重、呼吸困難等情況，立即停止活動(dòng)。4.血糖與血壓管理：繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖、血壓，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整飲食和藥物?；颊哐侵饾u控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，10月20日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L；血壓控制在125-135/75-80mmHg。責(zé)任護(hù)士向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥、控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖血壓管理的重要性，指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)血糖血壓的方法。5.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括：深靜脈血栓的病因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施；抗凝藥物的作用、用法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察；下肢腫脹疼痛的自我護(hù)理方法，如抬高患肢、穿著醫(yī)用彈力襪（出院后）；血糖血壓管理的方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療；定期復(fù)查的重要性，告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查凝血功能、下肢血管超聲、血糖、血壓等。6.出院指導(dǎo)：患者于2025年10月25日出院，出院時(shí)左下肢腫脹明顯消退，左大腿周徑43-，左小腿周徑29-，VAS評(píng)分1分，肢體活動(dòng)能力基本恢復(fù)，可獨(dú)立緩慢行走。出院時(shí)給予以下指導(dǎo)：①繼續(xù)口服利伐沙班片15mg，bid，服用3周后改為20mg，qd，總療程為3-6個(gè)月，不可自行停藥或調(diào)整劑量；②穿著醫(yī)用二級(jí)壓力彈力襪，白天穿戴，夜間脫下，持續(xù)3個(gè)月；③避免久坐久站，適當(dāng)進(jìn)行散步、慢跑等運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以不感到疲勞為宜；④保持大便通暢，避免用力排便；⑤注意飲食清淡，減少高脂肪、高糖食物攝入，控制體重；⑥定期復(fù)查，如有下肢腫脹疼痛加重、出血、呼吸困難等不適，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：在患者住院期間，護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行病情觀察，密切監(jiān)測(cè)生命體征、下肢腫脹疼痛變化、凝血功能指標(biāo)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者牙齦輕微出血的情況，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，避免了出血并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，通過密切觀察，未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，保障了患者的生命安全。2.疼痛管理個(gè)性化：針對(duì)患者的疼痛情況，采用了體位護(hù)理、藥物鎮(zhèn)痛等綜合措施，并根據(jù)VAS評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，使患者的疼痛程度逐漸減輕，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，護(hù)理人員與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等密切協(xié)作，共同制定患者的治療、護(hù)理、飲食和康復(fù)計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的糖尿病情況制定了個(gè)性化的飲食方案，康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，促進(jìn)了患者的病情恢復(fù)。4.健康教育形式多樣：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度和自我管理能力。患者出院時(shí)能夠正確說出抗凝藥物的用法、注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間等重要信息。（二）護(hù)理不足1.早期活動(dòng)評(píng)估不夠精準(zhǔn)：在患者急性期臥床期間，雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了床上肢體活動(dòng)，但對(duì)患者活動(dòng)強(qiáng)度和頻率的評(píng)估不夠精準(zhǔn)，未能根據(jù)患者的具體情況制定更個(gè)性化的活動(dòng)方案，導(dǎo)致患者早期活動(dòng)量略顯不足。2.心理護(hù)理深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，緩解了其焦慮情緒，但未能深入了解患者焦慮的具體原因，如對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂、對(duì)治療費(fèi)用的顧慮等，心理護(hù)理措施的針對(duì)性有待進(jìn)一步提高。3.出院后隨訪