電子病歷作為醫(yī)療信息化的核心載體，整合了患者診療全周期的信息，其規(guī)范使用直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患溝通及醫(yī)療安全。本文結(jié)合臨床實踐與管理規(guī)范，詳細闡述電子病歷的使用流程及關(guān)鍵注意事項，為醫(yī)護人員和患者提供實操指引。一、電子病歷使用流程（一）醫(yī)護人員操作流程1.身份驗證與系統(tǒng)登錄醫(yī)護人員需通過院內(nèi)統(tǒng)一身份認證系統(tǒng)登錄，輸入工號、密碼（或結(jié)合指紋、人臉等生物識別），確保登錄主體可追溯。首次登錄需完善個人信息，系統(tǒng)將根據(jù)崗位自動綁定操作權(quán)限（如醫(yī)師、護士、藥師權(quán)限存在差異）。2.病歷創(chuàng)建與患者關(guān)聯(lián)新入院或首診患者，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取患者基本信息（如身份證、醫(yī)?？P(guān)聯(lián)），生成唯一病歷編號，同步關(guān)聯(lián)門診/住院登記信息，確?！耙蝗艘淮a一病歷”，避免信息混淆。3.診療信息結(jié)構(gòu)化錄入依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，按模塊錄入信息：主訴、現(xiàn)病史、既往史等主訴史內(nèi)容需精煉準確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“腹瀉”而非“拉肚子”）；體格檢查、實驗室/影像檢查結(jié)果需實時同步（如LIS、PACS系統(tǒng)對接后自動抓?。辉\療計劃、醫(yī)囑需與臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）聯(lián)動，避免用藥沖突或檢查重復(fù)。4.審核與電子簽名上級醫(yī)師需在24小時內(nèi)對下級醫(yī)師錄入的病歷進行審核，通過系統(tǒng)內(nèi)置功能標注意見；所有病歷記錄需在規(guī)定時間內(nèi)完成電子簽名（如出院病歷72小時內(nèi)），簽名需符合《電子簽名法》中“可靠電子簽名”要求（如使用CA數(shù)字證書）。5.病歷查閱與跨科調(diào)閱因會診、轉(zhuǎn)診或隨訪需要，可通過系統(tǒng)權(quán)限申請調(diào)閱其他科室/醫(yī)院的電子病歷（需患者授權(quán)或符合《病歷管理規(guī)定》例外情形，如公共衛(wèi)生事件、司法取證）。6.動態(tài)修改與病程記錄診療過程中需補充或修正病歷（如病情變化、新檢查結(jié)果），需在系統(tǒng)中選擇“修改”功能，標注修改時間、原因及修改人（系統(tǒng)自動保留歷史版本）；病程記錄需按時間軸更新，嚴禁事后大量補記。7.歸檔與長期保存患者出院（或門診診療結(jié)束）后，系統(tǒng)自動將病歷歸檔至病案管理模塊，生成可檢索的電子病案；歸檔后如需修改，需走“病歷修改申請”流程，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、病案科審批后操作。（二）患者端使用流程1.賬號注冊與身份綁定患者通過醫(yī)院官方APP、微信公眾號或自助服務(wù)機注冊賬號，上傳身份證/醫(yī)保卡照片完成實名認證，確保賬號與本人身份唯一關(guān)聯(lián)。2.個人病歷查閱登錄后進入“我的病歷”模塊，可查看門診就診記錄（含診斷、處方、檢查報告）、住院病歷（出院小結(jié)、醫(yī)囑單等，部分醫(yī)院支持實時查看住院中病歷）；需注意不同醫(yī)院的病歷開放范圍（如部分隱私內(nèi)容可能延遲或限制查看）。3.病歷復(fù)印/導(dǎo)出申請4.信息反饋與糾錯若發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容與實際診療不符（如姓名錯誤、檢查結(jié)果錄入失誤），可通過系統(tǒng)“意見反饋”功能提交證明材料（如檢查報告單原件照片），由醫(yī)院病案管理部門核實后修正。二、電子病歷使用注意事項（一）數(shù)據(jù)安全管理賬號權(quán)限與密碼：醫(yī)護人員需每季度更換登錄密碼，避免使用生日、工號等弱密碼；患者需妥善保管賬號密碼，避免在公共設(shè)備登錄，離開操作界面時及時鎖屏或退出。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境與設(shè)備：操作時優(yōu)先使用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或加密Wi-Fi，避免公共網(wǎng)絡(luò)處理敏感信息；移動終端需安裝殺毒軟件，及時更新系統(tǒng)補丁。（二）操作規(guī)范性要求信息錄入準確性：錄入時需核對患者身份（如床頭卡、腕帶），確保核心信息無誤；術(shù)語使用需符合《國際疾病分類》（ICD-10）或行業(yè)規(guī)范，避免口語化。修改留痕與時效性：嚴禁刪除原始記錄，修改需注明“修改原因”“修改時間”等；門診病歷需即時錄入，住院病歷需在規(guī)定時限內(nèi)完成（如首次病程記錄8小時內(nèi)）。（三）法律與合規(guī)要點電子簽名法律效力：醫(yī)護人員的電子簽名需通過CA認證，確保與手寫簽名等效；患者授權(quán)他人查閱需簽署《電子病歷查閱授權(quán)書》，明確范圍及時限。病歷封存與舉證：醫(yī)療糾紛發(fā)生時，醫(yī)患雙方需共同封存電子病歷原始載體，由第三方提取數(shù)據(jù)，避免單方修改爭議。（四）隱私保護準則醫(yī)護人員保密義務(wù)：嚴禁泄露患者信息，禁止非工作場景展示病歷；教學(xué)、科研使用匿名病歷需經(jīng)倫理委員會審批?；颊咝畔⒆灾鞴芾恚宏P(guān)注賬號登錄動態(tài)，及時修改密碼；授權(quán)家屬查閱需在系統(tǒng)內(nèi)添加“親情賬號”并設(shè)置權(quán)限（如僅查看檢驗報告）。（五）系統(tǒng)運維與故障處理客戶端維護：醫(yī)護人員需使用醫(yī)院指定的瀏覽器版本，定期清理緩存；患者端APP需及時更新至最新版本。故障應(yīng)對：系統(tǒng)故障時，醫(yī)護人員需聯(lián)系信息科并啟動紙質(zhì)記錄（如急診搶救）；患者可嘗試切換網(wǎng)絡(luò)、重啟設(shè)備，或聯(lián)系醫(yī)院客服查詢進度。電子病歷的規(guī)范使用是醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，