艾滋病合并肺孢子菌肺炎診療專家共識詳細(xì)解讀2026一、流行病學(xué)特征發(fā)病率與病死率HIV晚發(fā)現(xiàn)率高（新診斷者CD4?T淋巴細(xì)胞＜200個/μL者占35%-40%）；PCP占艾滋病住院患者的8%-26%，病死率12.7%-19.3%。歐美地區(qū)：PCP發(fā)病率＜1/100人年（歸因于ART和SMX-TMP預(yù)防的普及）。中國現(xiàn)狀：高危人群：CD4?T淋巴細(xì)胞＜200個/μL的艾滋病患者。二、臨床表現(xiàn)典型三聯(lián)征：亞急性起病的進(jìn)行性呼吸困難、干咳、發(fā)熱（病程進(jìn)展約2周至2個月）。關(guān)鍵特點：肺部體征與疾病嚴(yán)重程度不成比例；罕見咳痰或胸腔積液（若出現(xiàn)提示合并其他感染或腫瘤）；肺外播散罕見（可累及任何器官）。三、實驗室與影像學(xué)診斷（一）病原學(xué)檢查方法敏感度特異度臨床應(yīng)用價值MF免疫熒光法90.8%94.7%敏感度最高，價格昂貴六胺銀染色/CW熒光染色76.9%/73.8%>99%陽性預(yù)測值>90%，性價比高PCR檢測（BALF標(biāo)本最優(yōu)）94%-100%79%-96%高敏感度，但需結(jié)合臨床mNGS100%96.3%快速，可多病原同步檢測，無法區(qū)分定植（二）血清學(xué)標(biāo)志物G試驗（1,3-β-D葡聚糖）：敏感度94%，特異度83%→

排除價值＞確診價值（其他真菌感染亦可陽性）。KL-6：II型肺泡細(xì)胞損傷標(biāo)志物，PCP患者顯著升高。LDH：臨界值250-350U/L時敏感度高（91%-100%），特異度低（35%-47%）→

陰性結(jié)果可輔助排除PCP。（三）影像學(xué)特征檢查類型分型典型表現(xiàn)胸部CT磨玻璃型（最具特征性）雙肺彌漫磨玻璃影，地圖樣分布，伴“月弓征”（胸膜下未受累新月形清晰區(qū)）斑片型“馬賽克征”或“碎石路征”（磨玻璃影+小葉間隔增厚）囊變型多發(fā)薄壁氣囊腔（上葉或周邊分布），可導(dǎo)致氣胸胸片間質(zhì)/肺泡/混合型雙肺彌漫網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、絮狀滲出；蜂窩型（＞1cm含氣囊腔）四、診斷與嚴(yán)重程度分級（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足全部5項）免疫功能低下（通常CD4?T淋巴細(xì)胞＜200個/μL）；亞急性呼吸困難+干咳+發(fā)熱，體征與病情不符；低氧血癥；血清G試驗/KL-6/LDH顯著升高；胸片示間質(zhì)浸潤或CT見磨玻璃影。

確診：臨床診斷基礎(chǔ)上，組織/BALF/誘導(dǎo)痰找到肺孢子菌。（二）嚴(yán)重程度分級（基于氧合指標(biāo)）分級標(biāo)準(zhǔn)（呼吸空氣時）輕度PaO?＞70mmHg或A-aDO?＜35mmHg中度PaO?＜70mmHg且35≤A-aDO?＜45mmHg重度PaO?＜70mmHg且A-aDO?≥45mmHg（三）鑒別診斷重點病毒性肺炎（如CMV）：CT類似磨玻璃影，但伴肺外表現(xiàn)（肝炎、視網(wǎng)膜炎）。肺結(jié)核：常伴肺門淋巴結(jié)腫大，痰抗酸染色陽性。其他真菌肺炎（隱球菌/組織胞漿菌）：血清G試驗陽性，易播散至CNS/皮膚。五、治療策略（一）抗肺孢子菌治療方案適用人群用法與注意事項首選：SMX-TMP所有患者TMP15-20mg/kg/d+SMX75-100mg/kg/d，分3-4次×21天；預(yù)防失敗者仍有效。替代方案TMP+氨苯砜輕癥TMP15mg/kg/d+氨苯砜100mg/d（注意G6PD缺乏篩查）克林霉素+伯氨喹輕/中重度克林霉素450-600mgq6-8h+伯氨喹30mg/d（靜脈劑量加倍）SMX-TMP+卡泊芬凈中重度卡泊芬凈首日70mg，后50mg/d×3-4周（肝損時慎用）特殊人群調(diào)整：肝損傷：SMX-TMP減量（Child-PughB/C級避免使用）；卡泊芬凈無需調(diào)整劑量。腎損傷：肌酐清除率15-30mL/min時劑量減半，＜15mL/min禁用SMX-TMP。孕婦：首選SMX-TMP（補充葉酸），避免伯氨喹。兒童：按體重調(diào)整劑量（如SMX-TMP：6-14kg用1/2片/d）。（二）糖皮質(zhì)激素適用癥：中重度PCP（PaO?＜70mmHg或A-aDO?≥35mmHg）。方案：潑尼松：第1-5天40mgbid，第6-10天40mgqd，第11天起20mgqd至療程結(jié)束；甲潑尼龍：劑量為潑尼松的75%。（三）呼吸支持通氣方式指征無創(chuàng)通氣SpO?＜97%且SpO?/FiO?≤315mmHg，無血流動力學(xué)不穩(wěn)定/意識障礙有創(chuàng)通氣呼吸窘迫/牙痛呼吸、意識障礙致氣道保護能力差、呼吸性酸中毒（pH＜7.30）（四）ART啟動時機原則：抗PCP治療2周內(nèi)啟動ART（不增加病死率或IRIS風(fēng)險）。方案選擇：首選含整合酶抑制劑的三聯(lián)方案（強效、低相互作用）；替代方案：融合抑制劑（如艾博韋泰）。六、預(yù)防策略（一）一級預(yù)防（初始預(yù)防）指征：CD4?T淋巴細(xì)胞＜200個/μL或百分比＜14%（包括孕婦及ART者）。方案：首選：SMX-TMP1片（TMP80mg/SMX400mg）qd；替代：氨苯砜100mgqd或SMX-TMP2片每周3次。停藥時機：ART后CD4?＞200個/μL且病毒抑制≥3個月；CD4?100-200個/μL且病毒抑制≥6個月。（二）二級預(yù)防（復(fù)發(fā)預(yù)防）指征：所有PCP治愈患者。方案：SMX-TMP1-2片qd（同二級預(yù)防停藥標(biāo)準(zhǔn)）。（三）SMX-TMP不耐受的處理輕度不良反應(yīng)：減量或脫敏治療（表2梯度給藥法）；嚴(yán)重過敏（如Stevens-Johnson綜合征）：永久停藥，換用氨苯砜。七、關(guān)鍵推薦意見總結(jié)推薦意見內(nèi)容要點證據(jù)等級1PCP確診需滿足5項臨床標(biāo)準(zhǔn)+病原學(xué)證據(jù)（BALF/組織染色）IA2按氧合指標(biāo)分輕/中/重度（PaO?和A-aDO?為關(guān)鍵）IA3首選SMX-TMP標(biāo)準(zhǔn)劑量；不耐受時減量（TMP4-6mg/kg/d）或延長療程IA（減量2B）4-5肝/腎損傷患者劑量調(diào)整：肝損分級減量，腎損按肌酐清除率調(diào)整（＜15mL/min禁用）2C/1C6孕婦首選SMX-TMP并補充葉酸2B7中重度PCP需72h內(nèi)加用糖皮質(zhì)激素（潑尼松遞減方案）1A8-9機械通氣指征：無創(chuàng)（SpO?/FiO?≤315）；有創(chuàng)（呼吸窘迫/意識障礙/酸中毒）2B10-11PCP治療2周內(nèi)啟動ART；優(yōu)選整合酶抑制劑方案1A/1C12-14預(yù)防啟動（CD4?＜200個/μL）、停藥（CD4?＞200個/μL+病毒抑制≥3個月）標(biāo)準(zhǔn)1B八、總結(jié)本共識強調(diào)

“早診早治”與“分層管理”：診斷：結(jié)合臨床三聯(lián)征、CD4?水平、血清標(biāo)志物及C