2025年醫(yī)保分局社保室先進事跡材料與2025年醫(yī)?；鹗褂霉芾碜圆閳蟾嬖?025年，醫(yī)保分局社保室肩負著保障人民群眾醫(yī)療保障權益、維護醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行的重要使命。一年來，社保室全體工作人員以高度的責任感和使命感，堅守崗位、積極作為，在醫(yī)保服務、政策落實、基金管理等方面取得了顯著成效，贏得了群眾的廣泛贊譽和上級部門的充分肯定。優(yōu)化服務，提升群眾就醫(yī)體驗1.推進醫(yī)保經(jīng)辦服務標準化社保室深入貫徹落實國家和地方關于醫(yī)保經(jīng)辦服務標準化的要求，對醫(yī)保業(yè)務流程進行全面梳理和優(yōu)化。制定了詳細的業(yè)務辦理指南，明確了各項業(yè)務的辦理條件、所需材料、辦理時限和辦理流程，并通過醫(yī)保官網(wǎng)、微信公眾號、辦事大廳宣傳欄等多種渠道向社會公開，方便群眾查詢和了解。同時，加強對窗口工作人員的業(yè)務培訓，提高服務意識和業(yè)務水平，確保服務標準統(tǒng)一、流程規(guī)范、高效便捷。例如，在辦理醫(yī)保參保登記業(yè)務時，以往群眾需要提交多種紙質材料，且辦理時間較長。社保室通過與相關部門信息共享，精簡了參保登記所需材料，實現(xiàn)了參保登記“零材料”辦理。群眾只需在網(wǎng)上填寫基本信息，系統(tǒng)即可自動獲取相關數(shù)據(jù)完成參保登記，辦理時間由原來的3-5個工作日縮短至即時辦結，大大提高了辦事效率，受到了群眾的一致好評。2.拓展醫(yī)保服務渠道為了方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務，社保室積極拓展醫(yī)保服務渠道，構建了線上線下相結合的服務體系。一方面，大力推進醫(yī)保業(yè)務“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，依托國家醫(yī)保服務平臺和地方醫(yī)保APP，開通了參保繳費、信息查詢、報銷申請、異地就醫(yī)備案等多項業(yè)務辦理功能，讓群眾足不出戶就能辦理醫(yī)保業(yè)務。截至2025年底，醫(yī)保業(yè)務網(wǎng)上辦理率達到了85%以上，極大地提高了群眾的辦事便利性。另一方面，加強與銀行、社區(qū)、藥店等合作，設立醫(yī)保服務便民網(wǎng)點，將醫(yī)保服務延伸到群眾身邊。群眾可以在就近的便民網(wǎng)點辦理醫(yī)保參保登記、繳費、信息查詢等業(yè)務，實現(xiàn)了醫(yī)保服務“家門口”辦理。同時，社保室還開通了24小時醫(yī)保服務熱線，安排專人接聽群眾咨詢和投訴電話，及時為群眾解答醫(yī)保政策疑問，處理醫(yī)保業(yè)務問題，確保群眾反映的問題得到及時解決。3.提升異地就醫(yī)服務水平隨著人口流動的日益頻繁，異地就醫(yī)需求不斷增加。社保室高度重視異地就醫(yī)服務工作，采取了一系列措施提升異地就醫(yī)服務水平。一是完善異地就醫(yī)備案機制，進一步簡化備案流程，取消了部分不必要的證明材料，實現(xiàn)了異地就醫(yī)備案“零跑腿”“不見面”辦理。群眾可以通過國家醫(yī)保服務平臺、地方醫(yī)保APP等線上渠道隨時隨地辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后即可在異地定點醫(yī)療機構直接結算醫(yī)療費用。二是擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，加強與異地醫(yī)保部門的溝通協(xié)調，不斷增加異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量。截至2025年底，醫(yī)保分局社保室轄區(qū)內異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構已覆蓋全國所有省份，異地就醫(yī)直接結算率達到了90%以上，有效解決了群眾異地就醫(yī)“墊資、跑腿”問題。三是建立異地就醫(yī)服務跟蹤機制，加強對異地就醫(yī)患者的服務和管理。社保室安排專人對異地就醫(yī)患者進行回訪，了解患者在異地就醫(yī)過程中遇到的問題和困難，并及時協(xié)調解決。同時，加強對異地就醫(yī)費用的審核和監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩Ｂ鋵嵳?，保障群眾醫(yī)保權益1.做好醫(yī)保政策宣傳解讀社保室將醫(yī)保政策宣傳解讀作為一項重要工作來抓，通過多種形式廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率和理解度。一是開展醫(yī)保政策進社區(qū)、進企業(yè)、進學校、進農村活動，組織工作人員深入基層，通過舉辦政策宣講會、發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場咨詢等方式，向群眾宣傳醫(yī)保政策和經(jīng)辦流程，解答群眾關心的熱點問題。2025年，共開展醫(yī)保政策宣傳活動100余場，發(fā)放宣傳資料5萬余份，受益群眾達3萬余人次。二是利用新媒體平臺開展醫(yī)保政策宣傳，通過醫(yī)保官網(wǎng)、微信公眾號、抖音等平臺發(fā)布醫(yī)保政策解讀文章、視頻、動漫等宣傳資料，及時向群眾傳遞醫(yī)保政策信息。同時，開通了醫(yī)保政策咨詢專欄，安排專人在線解答群眾咨詢，為群眾提供便捷的政策咨詢服務。三是加強與新聞媒體的合作，通過報紙、電視、廣播等媒體報道醫(yī)保工作動態(tài)和醫(yī)保政策落實情況，營造良好的輿論氛圍。2025年，共在各類媒體上發(fā)布醫(yī)保宣傳稿件50余篇，有效提高了醫(yī)保政策的社會影響力。2.確保醫(yī)保待遇及時足額支付社保室嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定，做好醫(yī)保待遇審核和支付工作，確保參保群眾的醫(yī)保待遇及時足額支付。加強對醫(yī)保報銷申請的審核，建立了初審、復審、終審三級審核機制，嚴格審核報銷材料的真實性、合法性和合規(guī)性，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。同時，優(yōu)化醫(yī)保報銷流程，縮短報銷周期，提高報銷效率。對于符合報銷條件的醫(yī)療費用，在規(guī)定時間內及時支付到參保群眾的銀行賬戶。2025年，共審核醫(yī)保報銷申請10萬余件，支付醫(yī)保報銷費用5億余元，醫(yī)保報銷及時率達到了98%以上，有效減輕了參保群眾的醫(yī)療負擔。3.落實醫(yī)保扶貧政策社保室積極響應國家脫貧攻堅戰(zhàn)略，認真落實醫(yī)保扶貧政策，為貧困人口提供全方位的醫(yī)保保障。一是對貧困人口實行參保資助政策，全額資助貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，確保貧困人口應保盡保。2025年，共資助貧困人口參保5000余人，資助金額達100余萬元。二是提高貧困人口醫(yī)保待遇水平，對貧困人口在基本醫(yī)保、大病保險報銷的基礎上，再給予醫(yī)療救助，進一步減輕貧困人口醫(yī)療負擔。2025年，貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例達到了90%以上，有效防止了貧困人口因病致貧、因病返貧。三是加強與扶貧、民政等部門的信息共享和協(xié)作配合，建立了貧困人口醫(yī)保信息動態(tài)管理機制，及時掌握貧困人口參保、就醫(yī)、報銷等情況，確保醫(yī)保扶貧政策精準落實。強化監(jiān)管，維護醫(yī)?；鸢踩?.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制社保室高度重視醫(yī)保基金安全監(jiān)管工作，建立健全了醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。一是加強組織領導，成立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作領導小組，明確了各部門職責分工，形成了齊抓共管的工作格局。二是完善監(jiān)管制度，制定了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作制度、醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務協(xié)議管理辦法等一系列規(guī)章制度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了制度保障。三是建立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，加強對醫(yī)?；鹗罩?、使用情況的日常監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)?；疬\行中存在的問題。同時，加強與財政、審計、公安等部門的協(xié)作配合，建立了聯(lián)合執(zhí)法機制，形成了監(jiān)管合力。2.加強醫(yī)保定點機構監(jiān)管社保室加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)管，規(guī)范定點機構服務行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。一是加強對定點機構的準入管理，嚴格審核定點機構的資格條件，確保定點機構具備提供醫(yī)保服務的能力和條件。二是加強對定點機構的日常監(jiān)督檢查，建立了定期檢查和不定期抽查相結合的監(jiān)督檢查制度，通過現(xiàn)場檢查、智能審核、大數(shù)據(jù)分析等方式，對定點機構的醫(yī)療服務行為、醫(yī)保費用結算情況等進行全面檢查。三是加強對定點機構的協(xié)議管理，與定點機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務和違約責任。對違反服務協(xié)議的定點機構，依法依規(guī)進行處理，情節(jié)嚴重的取消其定點資格。2025年，共檢查醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店200余家次，查處違規(guī)機構30余家，追回醫(yī)?；?00余萬元。3.打擊欺詐騙保行為社保室將打擊欺詐騙保行為作為醫(yī)保基金監(jiān)管的重點工作，采取了一系列措施嚴厲打擊欺詐騙保行為。一是加強宣傳教育，通過多種形式廣泛宣傳欺詐騙保行為的危害性和法律后果，提高定點機構和參保群眾的法律意識和誠信意識。二是建立了欺詐騙保舉報獎勵制度，鼓勵群眾舉報欺詐騙保行為，對經(jīng)查實的舉報案件給予舉報人一定的獎勵。三是加強與公安、檢察、法院等部門的協(xié)作配合，建立了打擊欺詐騙保行刑銜接機制，對涉嫌欺詐騙保犯罪的行為，及時移送司法機關依法處理。2025年，共接到欺詐騙保舉報線索50余條，查處欺詐騙保案件20余起，移送司法機關處理5起，有效震懾了欺詐騙保違法犯罪行為，維護了醫(yī)?；鸢踩?。加強自身建設，提高工作效能1.加強思想政治建設社保室高度重視思想政治建設，組織工作人員深入學習習近平新時代中國特色社會主義思想，貫徹落實黨的二十大精神，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。通過開展主題教育活動、專題黨課、廉政教育等形式，加強工作人員的黨性修養(yǎng)和職業(yè)道德教育，提高工作人員的政治覺悟和責任意識。2.提升業(yè)務能力水平為了適應醫(yī)保工作的新形勢和新要求，社保室加強對工作人員的業(yè)務培訓，制定了詳細的業(yè)務培訓計劃，定期組織工作人員參加業(yè)務培訓和學習交流活動。培訓內容涵蓋醫(yī)保政策法規(guī)、經(jīng)辦業(yè)務流程、信息技術應用等方面，通過邀請專家授課、案例分析、模擬操作等方式，提高工作人員的業(yè)務能力和綜合素質。2025年，共組織業(yè)務培訓20余期，培訓人員達300余人次。3.推進黨風廉政建設社保室加強黨風廉政建設，落實黨風廉政建設責任制，簽訂黨風廉政建設責任書，明確工作人員的廉政責任。加強對工作人員的廉政教育，通過開展廉政專題講座、觀看警示教育片、參觀廉政教育基地等方式，增強工作人員的廉潔自律意識。同時，加強對醫(yī)保業(yè)務工作的監(jiān)督檢查，建立了廉政風險防控機制，對醫(yī)保業(yè)務辦理過程中的廉政風險點進行排查和防控，防止工作人員出現(xiàn)違規(guī)違紀行為。在2025年，醫(yī)保分局社保室全體工作人員團結協(xié)作、努力拼搏，在優(yōu)化服務、落實政策、強化監(jiān)管、加強自身建設等方面取得了顯著成績。未來，社保室將繼續(xù)以人民為中心，不斷優(yōu)化醫(yī)保服務，加強醫(yī)?；鸸芾恚苿俞t(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展，為保障人民群眾的健康福祉做出更大的貢獻。2025年醫(yī)?；鹗褂霉芾碜圆閳蟾鏋檫M一步加強醫(yī)?；鹗褂霉芾?，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，確保醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)上級部門關于開展醫(yī)保基金使用管理自查工作的要求，我醫(yī)保分局社保室高度重視，立即組織開展了全面深入的自查工作?，F(xiàn)將自查情況報告如下：自查工作開展情況1.加強組織領導成立了以社保室主任為組長的醫(yī)?；鹗褂霉芾碜圆楣ぷ黝I導小組，明確了各成員的職責分工，確保自查工作有序開展。領導小組定期召開會議，研究部署自查工作，及時解決自查工作中遇到的問題。2.制定自查方案結合本單位實際情況，制定了詳細的醫(yī)?；鹗褂霉芾碜圆榉桨?，明確了自查范圍、自查內容、自查方法和自查時間安排。自查范圍涵蓋了醫(yī)?；鸬幕I集、支付、管理等各個環(huán)節(jié)，自查內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保經(jīng)辦服務情況、醫(yī)保基金監(jiān)管情況等方面。3.開展全面自查按照自查方案的要求，組織工作人員對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r進行了全面深入的自查。通過查閱文件資料、核對財務賬目、抽查病歷檔案、實地走訪調查等方式，對醫(yī)?；鹗褂霉芾淼母鱾€環(huán)節(jié)進行了詳細檢查，確保自查工作不留死角。醫(yī)?；鹗褂霉芾憩F(xiàn)狀1.醫(yī)?；鸹I集情況嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定，做好醫(yī)保基金籌集工作。加強與稅務部門的協(xié)作配合，建立了醫(yī)保參保信息共享機制，確保參保人員信息準確無誤。通過多種渠道廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高群眾參保意識，積極引導群眾參保繳費。2025年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到了[具體人數(shù)]人，參保率達到了[具體參保率]，職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到了[具體人數(shù)]人，參保率達到了[具體參保率]，醫(yī)?；鸹I集工作進展順利。2.醫(yī)?；鹬Ц肚闆r嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定，做好醫(yī)保待遇審核和支付工作。加強對醫(yī)保報銷申請的審核，建立了初審、復審、終審三級審核機制，嚴格審核報銷材料的真實性、合法性和合規(guī)性，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。同時，優(yōu)化醫(yī)保報銷流程，縮短報銷周期，提高報銷效率。2025年，共審核醫(yī)保報銷申請[具體件數(shù)]件，支付醫(yī)保報銷費用[具體金額]元，醫(yī)保報銷及時率達到了[具體報銷及時率]，有效減輕了參保群眾的醫(yī)療負擔。3.醫(yī)?；鸸芾砬闆r建立了健全的醫(yī)?；鸸芾碇贫?，加強對醫(yī)保基金的收支、使用情況的日常監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保基金運行中存在的問題。加強與財政部門的協(xié)作配合，做好醫(yī)?；鸬呢斦艄芾砉ぷ?，確保醫(yī)?；鸢踩?。同時，定期對醫(yī)保基金進行審計和監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)范透明。自查發(fā)現(xiàn)的問題1.醫(yī)保政策宣傳不夠深入雖然開展了一系列醫(yī)保政策宣傳活動，但宣傳方式還不夠豐富，宣傳內容還不夠深入，部分群眾對醫(yī)保政策的知曉率和理解度還不夠高。特別是一些偏遠地區(qū)和農村地區(qū)，群眾獲取醫(yī)保政策信息的渠道相對較少，對醫(yī)保政策的了解不夠全面。2.醫(yī)保經(jīng)辦服務存在薄弱環(huán)節(jié)在醫(yī)保經(jīng)辦服務過程中，還存在一些薄弱環(huán)節(jié)。例如，部分窗口工作人員服務意識不強，業(yè)務水平有待提高，導致辦事效率不高，群眾滿意度較低。同時，醫(yī)保信息系統(tǒng)還存在一些不穩(wěn)定的情況，偶爾會出現(xiàn)系統(tǒng)卡頓、數(shù)據(jù)傳輸延遲等問題，影響了醫(yī)保業(yè)務的正常辦理。3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在漏洞在醫(yī)保基金監(jiān)管方面，雖然建立了一系列監(jiān)管制度和機制，但仍然存在一些漏洞。例如，對醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)管還不夠嚴格，部分定點機構存在違規(guī)收費、過度醫(yī)療、虛假報銷等問題。同時，醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)還不夠完善，對一些復雜的違規(guī)行為識別能力有限，需要進一步加強技術研發(fā)和系統(tǒng)升級。4.異地就醫(yī)管理難度較大隨著人口流動的日益頻繁，異地就醫(yī)需求不斷增加，異地就醫(yī)管理難度也越來越大。目前，異地就醫(yī)備案流程雖然已經(jīng)簡化，但仍然存在一些問題，例如部分群眾對異地就醫(yī)備案政策不了解，導致備案不及時；異地就醫(yī)費用審核和結算存在一定的滯后性，影響了群眾的就醫(yī)體驗。整改措施及下一步工作計劃1.加強醫(yī)保政策宣傳進一步豐富醫(yī)保政策宣傳方式，創(chuàng)新宣傳內容，提高醫(yī)保政策宣傳的針對性和實效性。一是加大醫(yī)保政策進社區(qū)、進企業(yè)、進學校、進農村活動的力度，組織工作人員深入基層，開展面對面的政策宣傳和咨詢服務，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率和理解度。二是利用新媒體平臺開展醫(yī)保政策宣傳，通過醫(yī)保官網(wǎng)、微信公眾號、抖音等平臺發(fā)布醫(yī)保政策解讀文章、視頻、動漫等宣傳資料，及時向群眾傳遞醫(yī)保政策信息。三是加強與新聞媒體的合作，通過報紙、電視、廣播等媒體報道醫(yī)保工作動態(tài)和醫(yī)保政策落實情況，營造良好的輿論氛圍。2.優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務加強對窗口工作人員的業(yè)務培訓和服務意識教育，提高工作人員的業(yè)務水平和服務質量。一是定期組織工作人員參加業(yè)務培訓和學習交流活動，不斷更新知識結構，提高業(yè)務能力。二是建立健全窗口工作人員考核評價機制，將服務質量納入績效考核內容，對服務態(tài)度好、業(yè)務水平高的工作人員進行表彰和獎勵，對服務態(tài)度差、業(yè)務水平低的工作人員進行批評教育和培訓整改。同時，加