骨折治療指南第5版骨折治療是創(chuàng)傷骨科的核心內(nèi)容之一，其目標(biāo)是通過科學(xué)的評估與干預(yù)，實(shí)現(xiàn)骨折端的穩(wěn)定復(fù)位、可靠固定，促進(jìn)骨愈合，同時(shí)最大程度恢復(fù)肢體功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，第五版骨折治療指南在繼承前版核心原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與技術(shù)進(jìn)展，對評估流程、分型標(biāo)準(zhǔn)、治療策略及康復(fù)管理進(jìn)行了優(yōu)化與細(xì)化，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、精準(zhǔn)化與多學(xué)科協(xié)作的治療理念。一、臨床評估的規(guī)范化流程準(zhǔn)確的臨床評估是制定治療方案的前提，需涵蓋病史采集、體格檢查與影像學(xué)分析三個(gè)維度。病史采集需重點(diǎn)關(guān)注致傷機(jī)制（如高能量創(chuàng)傷、低能量跌倒）、受傷時(shí)間、傷后處理（如外固定使用情況）及患者基礎(chǔ)狀態(tài)。致傷機(jī)制直接影響骨折類型與軟組織損傷程度：高能量創(chuàng)傷（如車禍、高處墜落）常導(dǎo)致粉碎性骨折、開放傷或合并血管神經(jīng)損傷；低能量損傷（如老年跌倒）多提示骨質(zhì)疏松性骨折，需警惕潛在的骨質(zhì)量問題。同時(shí)，需詳細(xì)記錄患者既往病史（如糖尿病、骨質(zhì)疏松、凝血功能障礙）、藥物使用（如抗凝藥、激素）及過敏史，這些因素可能影響手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、內(nèi)固定材料兼容性及術(shù)后愈合。體格檢查需遵循“全面-重點(diǎn)”原則。首先評估生命體征，排除休克、顱腦或胸腹腔合并傷；隨后進(jìn)行局部檢查：觀察患肢有無畸形、腫脹、皮膚破損或張力性水皰（提示軟組織損傷嚴(yán)重程度）；觸診明確壓痛范圍、骨擦感（需避免過度活動(dòng)加重?fù)p傷）；動(dòng)態(tài)評估肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)（如毛細(xì)血管充盈時(shí)間、動(dòng)脈搏動(dòng)）與神經(jīng)功能（如感覺、運(yùn)動(dòng)功能測試，橈神經(jīng)損傷時(shí)垂腕、腓總神經(jīng)損傷時(shí)足下垂）。特別注意開放骨折的傷口污染程度（按Gustilo-Anderson分型）及深部組織暴露情況，為清創(chuàng)與閉合時(shí)機(jī)提供依據(jù)。影像學(xué)評估以X線為基礎(chǔ)，需拍攝正側(cè)位及斜位片（必要時(shí)對側(cè)對比），明確骨折部位、類型（橫形、斜形、螺旋形、粉碎性）、移位方向（成角、短縮、旋轉(zhuǎn)）及關(guān)節(jié)面累及情況。CT三維重建是復(fù)雜骨折（如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨盆骨折）的關(guān)鍵補(bǔ)充，可清晰顯示骨折塊空間位置及關(guān)節(jié)面塌陷程度（如脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折的干骺端分離）。MRI在隱匿性骨折（如股骨頸不全骨折）、軟組織損傷（如韌帶、半月板撕裂）及骨挫傷評估中具有獨(dú)特優(yōu)勢，尤其適用于早期無法通過X線確診的病例。二、骨折分型的標(biāo)準(zhǔn)化與臨床關(guān)聯(lián)性骨折分型是指導(dǎo)治療的重要工具，第五版指南推薦以AO/OTA（AssociationforOsteosynthesis/OrthopaedicTraumaAssociation）分型系統(tǒng)為基礎(chǔ)，結(jié)合特殊部位的特異性分型（如股骨頸Garden分型、肱骨近端Neer分型）進(jìn)行綜合判斷。AO/OTA分型將骨折按部位（1-9區(qū)）、類型（A-簡單骨折，B-楔形骨折，C-復(fù)雜骨折）及亞型細(xì)化，強(qiáng)調(diào)骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性。例如，脛骨骨折42-C型（復(fù)雜節(jié)段性骨折）因骨膜血供破壞嚴(yán)重，需優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定以保護(hù)血運(yùn)；而42-B2型（外側(cè)楔形骨折）可通過閉合復(fù)位髓內(nèi)釘或有限切開鋼板固定實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定。特殊部位分型需結(jié)合功能解剖特點(diǎn)。股骨頸骨折Garden分型（Ⅰ-不全骨折，Ⅱ-完全無移位，Ⅲ-部分移位，Ⅳ-完全移位）直接影響治療選擇：GardenⅠ-Ⅱ型可嘗試空心釘內(nèi)固定，GardenⅢ-Ⅳ型因血運(yùn)破壞嚴(yán)重，老年患者（尤其＞65歲）建議人工關(guān)節(jié)置換。肱骨近端Neer分型（基于4個(gè)解剖部分的移位程度）中，NeerⅣ型（四部分骨折）因肱骨頭血運(yùn)幾乎完全中斷，需考慮半肩關(guān)節(jié)置換。三、治療策略的精準(zhǔn)化選擇治療需綜合骨折類型、軟組織條件、患者年齡、合并癥及功能需求，遵循“生物力學(xué)穩(wěn)定”與“生物學(xué)保護(hù)”并重的原則。（一）非手術(shù)治療適用于穩(wěn)定性骨折（如兒童青枝骨折、成人無移位的Colles骨折）或全身情況無法耐受手術(shù)者（如嚴(yán)重心肺功能不全）。手法復(fù)位需在充分鎮(zhèn)痛（局部麻醉或神經(jīng)阻滯）下進(jìn)行，遵循“遠(yuǎn)端對近端”原則，通過牽引、旋轉(zhuǎn)、成角反推糾正移位。復(fù)位后需即刻復(fù)查X線，評估對位對線（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求移位＜2mm，干骺端骨折成角＜10°，旋轉(zhuǎn)＜15°）。外固定以石膏、支具或牽引為主。石膏固定需注意塑形（如肱骨髁上骨折的“肘內(nèi)翻”預(yù)防位），避免過緊導(dǎo)致壓瘡或骨筋膜室綜合征；可調(diào)節(jié)支具（如膝部鉸鏈支具）允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，適用于下肢穩(wěn)定骨折。牽引（皮膚牽引或骨牽引）主要用于臨時(shí)固定（如股骨骨折等待手術(shù)期間），需定期調(diào)整重量（維持肢體長度，避免過度牽引導(dǎo)致延遲愈合）。（二）手術(shù)治療手術(shù)指征包括：不穩(wěn)定性骨折（如螺旋形、粉碎性骨折）、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（需解剖復(fù)位）、合并血管神經(jīng)損傷（需探查修復(fù)）、開放性骨折（需清創(chuàng)內(nèi)固定）及保守治療失?。ㄈ鐝?fù)位后再移位）。內(nèi)固定選擇需根據(jù)骨折部位與類型優(yōu)化：-長骨干骨折（如股骨干、脛骨干）首選髓內(nèi)釘，其中心性固定符合生物力學(xué)，且對骨膜血運(yùn)干擾?。ㄈ绻晒撬鑳?nèi)釘治療閉合性骨折，感染率＜2%）。-干骺端或關(guān)節(jié)周圍骨折（如脛骨平臺、肱骨遠(yuǎn)端）多采用鎖定鋼板，其角度穩(wěn)定設(shè)計(jì)可避免螺釘松動(dòng)，適用于骨質(zhì)疏松患者。-特殊部位骨折（如股骨頸）選用空心釘（3枚呈倒三角分布，避免交叉）；髕骨骨折使用張力帶鋼絲（克氏針+鋼絲環(huán)形固定，恢復(fù)伸膝裝置連續(xù)性）。微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代骨折治療的重要進(jìn)展。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）通過小切口插入鋼板，經(jīng)皮下隧道固定，減少軟組織剝離（如脛骨遠(yuǎn)端骨折MIPPO術(shù)，術(shù)后切口愈合不良率較傳統(tǒng)切開降低50%）。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)結(jié)合C臂透視，實(shí)現(xiàn)骨折端間接復(fù)位，保護(hù)斷端血運(yùn)，促進(jìn)骨痂形成。開放骨折處理遵循“黃金6小時(shí)”原則：傷后6小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)（清除失活組織、異物，保留有血運(yùn)的碎骨塊），根據(jù)污染程度決定一期閉合（GustiloⅠ-Ⅱ型）或延遲閉合（GustiloⅢ型需VSD覆蓋，3-5天后二期縫合）。內(nèi)固定選擇需兼顧穩(wěn)定與感染風(fēng)險(xiǎn)：污染輕的開放骨折可一期鋼板或髓內(nèi)釘固定；污染重或軟組織缺損者優(yōu)先外固定架（如環(huán)形外固定架用于脛骨開放性粉碎骨折，可動(dòng)態(tài)調(diào)整復(fù)位并促進(jìn)骨痂生長）。四、康復(fù)治療的階段性與個(gè)體化康復(fù)是功能恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需貫穿治療全程，根據(jù)骨折愈合階段（炎癥期、修復(fù)期、重塑期）制定目標(biāo)。早期（術(shù)后0-4周）以“消腫鎮(zhèn)痛、保護(hù)固定”為核心。抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，使用冰敷（每次20分鐘，每日3-4次）減輕腫脹；疼痛控制采用多模式鎮(zhèn)痛（非甾體類抗炎藥+局部神經(jīng)阻滯），避免阿片類藥物影響功能鍛煉。在固定穩(wěn)定的前提下，開始鄰近關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)（如股骨干骨折術(shù)后行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮），預(yù)防肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬。中期（術(shù)后4-8周）進(jìn)入“關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌肉力量提升”階段。根據(jù)X線顯示的骨痂生長情況（如骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過），逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（如膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后使用CPM機(jī)輔助屈伸，每日2次，每次30分鐘）?？棺栌?xùn)練從低負(fù)荷開始（如彈力帶踝背伸），逐步過渡到等張收縮（如小重量沙袋抬腿），注意避免骨折端承受剪切或旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。晚期（術(shù)后8周-6個(gè)月）以“功能重建與逐步負(fù)重”為目標(biāo)。通過X線評估骨愈合強(qiáng)度（如皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)、可承受生理負(fù)荷），制定個(gè)體化負(fù)重計(jì)劃（如脛骨干骨折從部分負(fù)重1/4體重開始，6周內(nèi)過渡到完全負(fù)重）。針對下肢骨折患者，進(jìn)行平衡訓(xùn)練（單腿站立）、步態(tài)矯正（避免跛行導(dǎo)致的代償性損傷）；上肢骨折患者增加精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練（如握力器、手指靈活性練習(xí)）。五、并發(fā)癥的預(yù)防與處理盡管治療技術(shù)不斷進(jìn)步，骨折相關(guān)并發(fā)癥仍需高度警惕，早期識別與干預(yù)可顯著改善預(yù)后。早期并發(fā)癥包括：-骨筋膜室綜合征：多見于前臂、小腿，表現(xiàn)為“5P征”（疼痛進(jìn)行性加重、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。一旦確診，需立即行筋膜切開減壓（切開所有受累筋膜室，切口不縫合，待腫脹消退后二期閉合）。-深靜脈血栓（DVT）：下肢骨折DVT發(fā)生率高達(dá)50%-70%。預(yù)防措施包括機(jī)械預(yù)防（間歇性氣壓泵）與藥物預(yù)防（低分子肝素，術(shù)后12-24小時(shí)開始，持續(xù)至術(shù)后2周）。-感染：開放骨折或多次手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)高。預(yù)防需嚴(yán)格無菌操作、合理使用抗生素（術(shù)前30分鐘靜脈輸注頭孢類，手術(shù)超過3小時(shí)追加1次）；感染發(fā)生后需清創(chuàng)、取標(biāo)本培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，必要時(shí)取出內(nèi)固定（感染控制后二期重建）。晚期并發(fā)癥包括：-骨不連（骨折8個(gè)月未愈合）：多因血運(yùn)破壞、固定不牢或感染導(dǎo)致。治療需去除硬化骨、打通髓腔，結(jié)合自體骨移植（松質(zhì)骨+皮質(zhì)骨條）或骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-2）促進(jìn)成骨，同時(shí)更換更穩(wěn)定的內(nèi)固定（如髓內(nèi)釘動(dòng)力化或鋼板加鎖）。-畸形愈合：影響功能時(shí)需截骨矯正（如肘內(nèi)翻＞15°行肱骨髁上截骨術(shù)），結(jié)合內(nèi)固定或外固定架維持復(fù)位。-缺血性壞死：常見于股骨頸（頭下型骨折壞死率30%-50%）、腕舟骨（腰部骨折壞死率20%-40%）。早期可觀察，出現(xiàn)塌陷后需關(guān)節(jié)置換（如全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭壞死）。六、特殊人群的個(gè)體化管理兒童骨折需考慮骨骺生長潛力，治療以“盡可能保留骨骺”為原則。青枝骨折或無移位骨折首選石膏固定；移位骨折優(yōu)先閉合復(fù)位（避免損傷骨骺），僅在復(fù)位失敗時(shí)行彈性髓內(nèi)釘固定（如兒童股骨干骨折使用鈦彈性釘，減少對生長板的干擾）。老年骨質(zhì)疏松性骨折（如髖部、椎體、橈骨遠(yuǎn)端）需綜合評估骨密度（DXA檢測T值＜-2.5），在固定同時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療（雙膦酸鹽、地舒單抗）。髖部骨折強(qiáng)調(diào)“24-48小時(shí)內(nèi)手術(shù)”（降低臥床相關(guān)并發(fā)癥），內(nèi)固定選擇需加強(qiáng)（如股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用防旋股骨近端髓內(nèi)釘PFNA，抗旋轉(zhuǎn)能力優(yōu)于DHS）。合并基礎(chǔ)疾病患者（如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）需多學(xué)科協(xié)作。糖尿病患者需控制血糖（空腹＜8mmol/