冠脈腔內(nèi)影像學(xué)及生理學(xué)指南冠脈腔內(nèi)影像學(xué)及生理學(xué)技術(shù)是現(xiàn)代冠心病診療的重要組成部分，通過直接觀察冠狀動脈腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及評估血流動力學(xué)狀態(tài)，為臨床決策提供精準(zhǔn)依據(jù)。隨著技術(shù)發(fā)展，腔內(nèi)影像學(xué)（如血管內(nèi)超聲IVUS、光學(xué)相干斷層成像OCT）與生理學(xué)評估（如血流儲備分數(shù)FFR、瞬時無波型比率iFR）已從研究工具逐步轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床應(yīng)用手段，顯著提升了介入治療的安全性和有效性。一、技術(shù)原理與核心優(yōu)勢腔內(nèi)影像學(xué)通過介入導(dǎo)管將成像探頭送入冠狀動脈，利用不同物理原理獲取血管壁及管腔的高分辨率圖像。IVUS基于超聲波反射原理，穿透深度約4-5mm，可清晰顯示血管壁三層結(jié)構(gòu)（內(nèi)膜、中膜、外膜）及斑塊分布，對鈣化、脂質(zhì)池等成分具有較高識別能力；OCT采用近紅外光干涉技術(shù)，分辨率達10-20μm（IVUS的10倍），能精準(zhǔn)顯示內(nèi)膜撕裂、支架貼壁不良、血栓等微觀結(jié)構(gòu)，但穿透深度僅1-2mm，受血液干擾需短暫阻斷血流或使用造影劑沖洗。生理學(xué)評估通過壓力導(dǎo)絲測量冠狀動脈血流動力學(xué)參數(shù)，反映心肌缺血程度。FFR定義為最大充血狀態(tài)下（如腺苷激發(fā)）病變遠端冠狀動脈平均壓與主動脈平均壓的比值（FFR=Pd/Pa），≤0.80提示心肌缺血，是指導(dǎo)血運重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”；iFR則在非充血狀態(tài)下（穩(wěn)定血流期）測量壓力比值，通過排除舒張期血流影響，簡化操作流程，與FFR具有高度一致性（相關(guān)系數(shù)>0.9），減少了腺苷使用帶來的不適。二、臨床應(yīng)用場景與操作規(guī)范（一）臨界病變評估直徑狹窄50%-70%的冠狀動脈病變（造影判斷）是否需要介入治療是臨床常見難題。單純造影無法準(zhǔn)確反映斑塊負荷（如正性重構(gòu)病變）或血流儲備，此時需結(jié)合腔內(nèi)影像學(xué)與生理學(xué)評估。IVUS可測量最小管腔面積（MLA），左前降支MLA<3.0mm2、回旋支/右冠<2.5mm2提示缺血風(fēng)險；OCT通過測量斑塊負荷（>70%）及纖維帽厚度（<65μm）識別易損斑塊；FFR≤0.80則直接提示缺血，需干預(yù)。多中心研究（如FAME、DEFER）證實，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的介入治療可減少不必要支架置入，降低醫(yī)療成本且不增加不良事件。（二）支架置入優(yōu)化支架尺寸選擇不當(dāng)（過小導(dǎo)致再狹窄，過大增加夾層風(fēng)險）及貼壁不良（易誘發(fā)血栓）是介入治療的主要問題。IVUS可測量參考血管直徑（外彈力膜內(nèi)徑），指導(dǎo)支架直徑選擇（支架直徑=參考血管直徑×1.0-1.1）；通過評估支架膨脹率（支架面積/參考血管面積≥90%）及貼壁情況（支架與血管壁無間隙），確保支架充分覆蓋病變。OCT對支架貼壁不良的識別更敏感，可檢測到<100μm的間隙，尤其適用于生物可吸收支架（BRS）的評估（需確認支架梁完全貼壁，無組織prolapse）。生理學(xué)指標(biāo)方面，支架術(shù)后FFR>0.90提示血流恢復(fù)理想，若仍≤0.85需進一步優(yōu)化（如后擴張）。（三）支架術(shù)后隨訪支架內(nèi)再狹窄（ISR）及晚期血栓形成是術(shù)后主要并發(fā)癥。IVUS可區(qū)分ISR類型：增生型（內(nèi)膜增生為主，管腔均勻狹窄）、支架膨脹不全型（局部支架未充分擴張）、邊緣型（支架兩端外膜增生），指導(dǎo)治療策略（如球囊擴張、再次支架）。OCT能清晰顯示支架梁表面內(nèi)膜覆蓋情況（術(shù)后6-12個月完全覆蓋率<80%提示血栓風(fēng)險），及新生粥樣硬化（支架梁周圍脂質(zhì)沉積）。生理學(xué)評估可通過FFR判斷ISR是否導(dǎo)致缺血，避免過度干預(yù)。（四）復(fù)雜病變處理左主干病變、慢性完全閉塞（CTO）、分叉病變等復(fù)雜病例中，腔內(nèi)影像學(xué)與生理學(xué)技術(shù)可降低操作風(fēng)險。左主干病變因供血范圍大，IVUS測量MLA<6.0mm2或FFR≤0.80是介入指征；CTO介入時，IVUS可輔助導(dǎo)絲進入真腔（識別血管壁結(jié)構(gòu)）；分叉病變中，OCT可評估邊支開口受累程度，指導(dǎo)是否雙支架置入。三、操作流程與質(zhì)量控制（一）術(shù)前準(zhǔn)備患者需簽署知情同意書，確認無造影劑過敏史、嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min需預(yù)處理）。器械選擇：IVUS推薦2.9F或3.5F導(dǎo)管（兼容6F指引導(dǎo)管），OCT需0.014英寸導(dǎo)絲兼容的成像導(dǎo)管（如DragonFly?），壓力導(dǎo)絲選擇0.014英寸光纖壓力導(dǎo)絲（如PrimeWire?）。術(shù)前需校準(zhǔn)設(shè)備（IVUS/OCT的深度與增益，壓力導(dǎo)絲的零點與壓力傳感器）。（二）術(shù)中操作1.導(dǎo)絲放置：選擇合適導(dǎo)絲（如SION導(dǎo)絲用于CTO，BMW導(dǎo)絲用于普通病變），確保導(dǎo)絲通過病變并進入遠端血管（至少2-3個分支）。2.影像學(xué)操作：IVUS/OCT導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至病變遠端（IVUS距病變遠端20mm，OCT距5-10mm），以0.5-1.0mm/s速度勻速回撤，同時記錄圖像（IVUS需持續(xù)推注造影劑排除血液干擾，OCT需用生理鹽水或造影劑沖洗管腔，每次沖洗5-10ml，阻斷血流時間<15秒）。3.生理學(xué)測量：FFR需靜脈注射腺苷（140μg/kg/min）至最大充血狀態(tài)（心率增加10%-20%，血壓下降<10%），同步記錄主動脈壓（Pa）與病變遠端壓力（Pd），計算FFR=Pd/Pa（取3-5個心動周期平均值）；iFR在非充血狀態(tài)下，選擇舒張期（占心動周期70%）的壓力比值（iFR=平均Pd/平均Pa，需穩(wěn)定3-5個心動周期）。（三）術(shù)后處理撤出導(dǎo)管后，觀察患者生命體征（血壓、心率）15-30分鐘，無不適可返回病房。影像學(xué)資料需存儲為DICOM格式，標(biāo)注關(guān)鍵參數(shù)（如MLA、支架膨脹率）；生理學(xué)數(shù)據(jù)記錄測量值及腺苷劑量（如有）。四、局限性與注意事項腔內(nèi)影像學(xué)受限于設(shè)備特性：IVUS分辨率較低，難以識別微小血栓；OCT穿透深度不足，無法評估外膜結(jié)構(gòu)；兩者均為有創(chuàng)操作，存在血管損傷風(fēng)險（如夾層、穿孔，發(fā)生率<0.5%），需嚴(yán)格控制導(dǎo)管推送力度（避免超過導(dǎo)絲張力）。生理學(xué)評估方面，F(xiàn)FR依賴腺苷激發(fā)，部分患者（如哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯）禁用；iFR在心率不齊、左室肥厚患者中準(zhǔn)確性下降。臨床應(yīng)用中需遵循“個體化”原則：對于年輕患者（預(yù)期壽命長）或易損斑塊，優(yōu)先選擇OCT評估斑塊特征；對于心功能不全患者，iFR可減少腺苷相關(guān)不良反應(yīng)。同時，需結(jié)合臨床癥狀（如心絞痛發(fā)作頻率）、心電圖（ST-T改變）及心肌損傷標(biāo)志物（如高敏肌鈣蛋白）綜合判斷，避免過度依賴單一技術(shù)。五、未來發(fā)展方向隨著技術(shù)創(chuàng)新，腔內(nèi)影像學(xué)與生理學(xué)的融合（如功能學(xué)IVUS，結(jié)合血流速度與血管面積計算血流儲備）、人工智能輔助分析（自動識別斑塊成分、計算FFR）將進一步提升診斷效率。新型設(shè)備（如高頻IVUS，分辨率提升至50μm；近紅外OCT，穿透深度增加至3mm）有望突破現(xiàn)有技術(shù)瓶頸。此外，可降解壓力導(dǎo)絲、光學(xué)相干斷層血流成像（OCT-FFR）等