宮腔鏡電切協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方需要進(jìn)行宮腔鏡電切手術(shù)，甲方具備提供該醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方實施宮腔鏡電切手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：宮腔鏡電切術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：通過宮腔鏡設(shè)備，對乙方子宮腔內(nèi)的病變組織進(jìn)行切除操作。具體病變情況以術(shù)前診斷及術(shù)中所見為準(zhǔn)。手術(shù)旨在去除病變組織，緩解乙方相關(guān)癥狀，改善身體狀況。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及相關(guān)檢查結(jié)果，制定合理的手術(shù)方案。按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，收取手術(shù)費用。在緊急情況下，為保障乙方生命健康安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)及時告知乙方或其家屬。2.義務(wù)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員為乙方實施手術(shù)。術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，向乙方或其家屬充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)期效果等情況，取得乙方或其家屬的書面同意。嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)規(guī)定，規(guī)范操作流程，確保手術(shù)的順利進(jìn)行及醫(yī)療安全。術(shù)后對乙方進(jìn)行必要的護(hù)理和觀察，提供相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等，并獲得甲方的專業(yè)解釋。在手術(shù)過程中，有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德。對手術(shù)效果不滿意或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，有權(quán)通過合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)如實向甲方告知自身的健康狀況、病史、過敏史等信息，積極配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作。按照本協(xié)議約定及甲方要求，按時支付手術(shù)費用。簽署手術(shù)同意書后，應(yīng)積極配合手術(shù)及術(shù)后治療，遵守醫(yī)囑，如有特殊情況及時告知甲方。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次宮腔鏡電切手術(shù)費用總計為人民幣元（大寫元整）。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、器械費、藥品費、檢查費等與手術(shù)相關(guān)的一切費用，但不包括術(shù)后可能產(chǎn)生的特殊治療費用及并發(fā)癥處理費用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時支付手術(shù)費用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）。剩余手術(shù)費用在手術(shù)前日內(nèi)支付完畢。甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項后，向乙方出具合法有效的收費憑證。四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥告知1.盡管甲方會盡最大努力確保手術(shù)的成功，但宮腔鏡電切手術(shù)仍存在一定風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、子宮穿孔、周圍組織損傷、術(shù)后粘連等。甲方已在術(shù)前向乙方或其家屬詳細(xì)說明手術(shù)風(fēng)險，并取得了書面同意。2.若乙方術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方將根據(jù)具體情況積極采取相應(yīng)的治療措施。對于因手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥導(dǎo)致的額外醫(yī)療費用，如在合理范圍內(nèi)，由乙方按照本協(xié)議約定支付；若出現(xiàn)不可抗力因素或因乙方自身特殊體質(zhì)等原因?qū)е碌牟l(fā)癥及額外費用，雙方應(yīng)根據(jù)實際情況協(xié)商解決。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未安排合格的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)、未充分告知手術(shù)風(fēng)險等，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及乙方因此遭受的精神損害撫慰金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用或未配合手術(shù)及術(shù)后治療，甲方有權(quán)暫?；蚪K止對乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約責(zé)任的承擔(dān)方式為按照未支付費用金額的%向甲方支付違約金。3.如一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣元，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.