介入治療中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作規(guī)范演講人1.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)概述：定義、地位與規(guī)范意義2.術(shù)前評估：手術(shù)安全的基石3.術(shù)前準(zhǔn)備：為手術(shù)成功鋪路4.術(shù)中操作規(guī)范：PCNL的核心環(huán)節(jié)5.術(shù)后管理：降低并發(fā)癥與促進(jìn)康復(fù)6.總結(jié)：規(guī)范化操作是PCNL的靈魂目錄介入治療中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作規(guī)范01經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)概述：定義、地位與規(guī)范意義經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)概述：定義、地位與規(guī)范意義作為泌尿外科復(fù)雜性腎結(jié)石治療的核心技術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PercutaneousNephrolithotomy,PCNL）通過建立皮膚至腎集合系統(tǒng)的經(jīng)皮通道，利用腎鏡直視下碎石并取出結(jié)石，已成為鹿角形結(jié)石、≥2cm腎盞結(jié)石、ESWL失敗或禁忌結(jié)石的首選治療方案。在我的臨床實踐中，曾接診一位雙側(cè)鹿角形結(jié)石合并慢性腎功能不全的患者，因外院首次手術(shù)通道設(shè)計不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)中出血、術(shù)后殘石，歷經(jīng)三次治療才得以控制。這一病例讓我深刻認(rèn)識到：PCNL絕非簡單的“打通道+碎石”，其規(guī)范操作是手術(shù)安全性與有效性的生命線。規(guī)范化的PCNL操作需貫穿“精準(zhǔn)評估-個體化設(shè)計-微創(chuàng)操作-全程管理”的理念。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCNL已從傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)通道（24-30F）向微通道（≤20F）、超微通道（≤11F）演進(jìn)，但無論通道如何變化，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)概述：定義、地位與規(guī)范意義嚴(yán)格遵循操作規(guī)范始終是降低手術(shù)并發(fā)癥（出血、感染、臟器損傷等）、提高結(jié)石清除率（SFR）的核心保障。本文將從術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作規(guī)范、術(shù)后管理及并發(fā)癥處理五個維度，系統(tǒng)闡述PCNL的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并結(jié)合個人經(jīng)驗強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的注意事項。02術(shù)前評估：手術(shù)安全的基石術(shù)前評估：手術(shù)安全的基石術(shù)前評估是PCNL的“第一道關(guān)卡”，其全面性直接決定了手術(shù)方案的科學(xué)性與患者安全性。這一環(huán)節(jié)需兼顧患者全身狀況、結(jié)石特征及解剖結(jié)構(gòu)，任何環(huán)節(jié)的疏漏都可能增加手術(shù)風(fēng)險?；颊呷頎顩r評估基礎(chǔ)疾病篩查與管理高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病需術(shù)前控制穩(wěn)定：血壓應(yīng)<160/100mmHg，空腹血糖<8mmol/L，否則術(shù)中出血風(fēng)險及感染風(fēng)險顯著增加。我曾遇一例患者因術(shù)前未規(guī)律服用降壓藥，術(shù)中穿刺時血壓驟升導(dǎo)致穿刺針劃破腎被膜，引發(fā)大出血，被迫中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。此外，凝血功能（INR<1.5，PLT>×10?/L）是術(shù)前必查項目，對長期服用抗凝藥物（如華法林、阿司匹林）的患者，需提前5-7天停藥并橋接治療（如低分子肝素）?；颊呷頎顩r評估心肺功能與腎功能評估對于高齡或合并心肺疾病的患者，需完善肺功能、心臟超聲及運(yùn)動平板試驗，評估耐受俯臥位的能力（PCNL多采用俯臥位，可能影響呼吸循環(huán)）。腎功能方面，eGFR<30ml/min的患者需重點關(guān)注術(shù)中液體管理，避免造影劑腎?。–IN）發(fā)生，必要時術(shù)前水化、使用等滲對比劑?；颊呷頎顩r評估尿路感染控制尿常規(guī)提示尿白細(xì)胞≥5個/HP或尿培養(yǎng)陽性時，需術(shù)前抗感染治療，待體溫正常、尿白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰后再手術(shù)。對合并膿腎或感染性結(jié)石的患者，術(shù)前需先行腎造瘺引流，控制感染后再二期手術(shù)，否則術(shù)中可能引發(fā)感染性休克（“Sepsis”）。我曾接診一例“感染性結(jié)石”患者，因術(shù)前未充分引流，術(shù)中碎石時細(xì)菌入血，術(shù)后出現(xiàn)膿毒性休克，經(jīng)ICU搶救才脫離危險。結(jié)石與上尿路解剖評估結(jié)石特征分析結(jié)石大小、位置、數(shù)量、成分及負(fù)荷是決定PCNL方案的關(guān)鍵。通過非增強(qiáng)CT（NCCT）可精確測量結(jié)石直徑（以CT值≥1000HU為陽性結(jié)石）、計算結(jié)石面積（StoneArea，SA）或結(jié)石體積（StoneVolume，SV），SA>500mm2或SV>2cm3的復(fù)雜性結(jié)石需考慮多通道或聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石。結(jié)石位置（腎盞、腎盂、輸尿管上段）及是否合并腎盞憩室，直接影響穿刺目標(biāo)腎盞的選擇。結(jié)石與上尿路解剖評估上尿路解剖結(jié)構(gòu)評估（1）腎集合系統(tǒng)形態(tài)：通過CT尿路造影（CTU）或靜脈尿路造影（IVU）觀察腎盂腎盞角度、腎盞頸寬度及腎盞深度，選擇“無血管區(qū)”作為穿刺路徑。例如，中盞后組腎盞（Brodel無血管區(qū)）因遠(yuǎn)離腎門血管，是首選穿刺目標(biāo)。（2）腎周器官毗鄰關(guān)系：CTU可清晰顯示結(jié)腸、肝、脾、胸膜的位置，避免穿刺損傷。對異位腎或馬蹄腎等先天畸形患者，需三維重建明確腎血管走形。（3）腎實質(zhì)厚度：NCCT可測量皮髓質(zhì)厚度，皮質(zhì)厚度<1cm的患者穿刺時需避免過度擴(kuò)張，防止腎實質(zhì)撕裂。麻醉與手術(shù)風(fēng)險評估PCNL多采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，麻醉前需評估困難氣道（Mallampati分級≥3級）、脊柱畸形等風(fēng)險。手術(shù)風(fēng)險評估需結(jié)合ASA分級（Ⅲ級以上患者需多學(xué)科會診），對合并嚴(yán)重心肺疾病的患者，可考慮分期手術(shù)或選擇更微創(chuàng)的術(shù)式（如微通道PCNL）。03術(shù)前準(zhǔn)備：為手術(shù)成功鋪路術(shù)前準(zhǔn)備：為手術(shù)成功鋪路充分的術(shù)前準(zhǔn)備是確保PCNL順利實施的“后勤保障”，包括患者準(zhǔn)備、器械準(zhǔn)備及團(tuán)隊協(xié)作準(zhǔn)備，缺一不可?；颊邷?zhǔn)備1.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天流質(zhì)飲食，晚8點后禁食禁水，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，避免術(shù)中腸脹氣影響穿刺定位（尤其對結(jié)腸肝曲、脾曲位置較低的患者）。2.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)晨剃除會陰部及腰腹部毛發(fā)，注意勿損傷皮膚，減少術(shù)后感染風(fēng)險。3.簽署知情同意書：需向患者及家屬詳細(xì)說明PCNL的手術(shù)目的、過程、可能的風(fēng)險（出血、感染、腎切除等）及替代方案（如ESWL、輸尿管軟鏡碎石），確?；颊叱浞掷斫獠⒑炇鹜鈺?。器械與設(shè)備準(zhǔn)備1.基本器械：穿刺針（18G腎穿刺針）、導(dǎo)絲（0.035英寸斑馬導(dǎo)絲或超滑導(dǎo)絲）、筋膜擴(kuò)張器（Amplatz擴(kuò)張系統(tǒng)或球囊擴(kuò)張導(dǎo)管）、腎鏡（硬性腎鏡或軟性腎鏡）、取石鉗、活檢鉗等。2.碎石設(shè)備：鈥激光（最常用，碎石效率高、損傷小，能量設(shè)置0.8-2.0J/10-20Hz）、氣壓彈道（適合硬結(jié)石，但對黏膜損傷較大）、超聲負(fù)壓聯(lián)合碎石系統(tǒng)（可同時碎石與吸石，適用于感染性結(jié)石）。3.影像設(shè)備：C臂X線機(jī)（術(shù)中實時定位）、超聲儀（術(shù)前穿刺定位，無輻射），建議兩者聯(lián)合使用（超聲引導(dǎo)穿刺+C臂確認(rèn)）。4.其他設(shè)備：電刀、吸引器、灌注泵（保持視野清晰，壓力<30mmHg，避免腎盂高壓）、輸尿管導(dǎo)管（術(shù)中逆行插管協(xié)助腎盂充盈，便于穿刺）。團(tuán)隊準(zhǔn)備PCNL是團(tuán)隊協(xié)作手術(shù)，需術(shù)者、助手、麻醉師、護(hù)士緊密配合。術(shù)者需具備豐富的腔鏡操作經(jīng)驗，助手需熟悉器械傳遞與影像學(xué)解讀，麻醉師需做好術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測與應(yīng)急準(zhǔn)備（如大出血時快速輸血），護(hù)士需熟練操作碎石設(shè)備與灌注系統(tǒng)。術(shù)前需進(jìn)行團(tuán)隊預(yù)演，明確分工（如助手負(fù)責(zé)超聲定位與C臂操作，護(hù)士負(fù)責(zé)器械消毒與設(shè)備調(diào)試），確保術(shù)中配合默契。04術(shù)中操作規(guī)范：PCNL的核心環(huán)節(jié)術(shù)中操作規(guī)范：PCNL的核心環(huán)節(jié)術(shù)中操作是PCNL的“實戰(zhàn)階段”，需嚴(yán)格遵循“精準(zhǔn)穿刺-合理擴(kuò)張-有效碎石-徹底清石”的原則，每一步都需精細(xì)化操作，以降低并發(fā)癥風(fēng)險。體位與消毒鋪巾1.體位擺放：采用俯臥位，胸部及骨盆墊高，使腰部呈拱形，肋間隙增寬，便于穿刺。對肥胖或心肺功能較差的患者，可改為斜仰臥位（45），減輕心肺壓迫。注意保護(hù)眼、生殖器及骨突部位，避免壓瘡。2.消毒范圍：上至乳頭平面，下至恥骨聯(lián)合，內(nèi)側(cè)至對腋中線，包括整個腰腹部及患側(cè)大腿上1/3。鋪巾時需暴露患側(cè)肋脊角，便于術(shù)中調(diào)整C臂角度。穿刺定位：成功的關(guān)鍵第一步穿刺是PCNL最關(guān)鍵的步驟，定位準(zhǔn)確與否直接影響手術(shù)成敗。推薦“超聲引導(dǎo)初定位+C臂精確認(rèn)”的雙定位法。1.目標(biāo)腎盞選擇：優(yōu)先選擇中盞后組腎盞（Brodel無血管區(qū)），其優(yōu)勢為：①距離腎門血管較遠(yuǎn)，出血風(fēng)險低；②可同時處理腎盂及大部分腎盞結(jié)石；③通道順直，便于器械進(jìn)出。對下盞結(jié)石，可選擇下盞后組或背組腎盞；對上盞結(jié)石，可選擇上盞尖部或中部。2.穿刺步驟：（1）超聲定位：超聲探頭置于患側(cè)第11肋間或12肋下，腋后線至肩胛線間，顯示目標(biāo)腎盞及穿刺路徑，測量皮膚至腎盞的距離（通常為6-10cm）。（2）穿刺點標(biāo)記：用標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)記穿刺點，一般選擇在目標(biāo)腎盞對應(yīng)的體表投影區(qū)（如中盞穿刺點位于肩胛線與腋后線間第11肋間）。穿刺定位：成功的關(guān)鍵第一步（3）穿刺操作：18G穿刺針連接裝有生理鹽水的注射器，在超聲實時引導(dǎo)下，穿刺針與身體冠狀面呈10-30角，針尖指向目標(biāo)腎盞盞頸方向，突破腎被膜時有“落空感”。此時抽出注射器，見尿液流出，確認(rèn)穿刺成功。（4）C臂確認(rèn)：經(jīng)穿刺針注入對比劑（1-2ml），C臂X線觀察對比劑是否進(jìn)入目標(biāo)腎盞，避免穿刺至腎盂外或血管內(nèi)。3.注意事項：-避免直接穿刺腎門血管區(qū)域（腎盂輸尿管連接部上方2cm內(nèi)為“危險區(qū)”）。-對腎積水不明顯的患者，可先行輸尿管導(dǎo)管逆行插管，注入對比劑使腎盂充盈，便于超聲顯示。-穿刺過程中囑患者屏氣，避免呼吸移動導(dǎo)致穿刺針偏移。通道建立與擴(kuò)張穿刺成功后，需建立穩(wěn)定的經(jīng)皮通道，是碎石取石的前提。通道擴(kuò)張需遵循“由細(xì)到粗、循序漸進(jìn)”的原則，避免暴力擴(kuò)張導(dǎo)致腎實質(zhì)撕裂。1.導(dǎo)絲置入：經(jīng)穿刺針置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，確保導(dǎo)絲在腎集合盤內(nèi)盤曲（“J”形盤曲，長度10-15cm），避免滑脫。2.擴(kuò)張方式選擇：（1）Amplatz擴(kuò)張系統(tǒng)：沿導(dǎo)絲依次置入6F、8F、10F筋膜擴(kuò)張器，達(dá)24F或26F（標(biāo)準(zhǔn)通道），每次擴(kuò)張需旋轉(zhuǎn)置入，避免“捅式”擴(kuò)張損傷腎實質(zhì)。（2）球囊擴(kuò)張導(dǎo)管：沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管（通常為18F），注水?dāng)U張至壓力15-20atm，維持2-3分鐘，可一次性擴(kuò)張至24F，對腎實質(zhì)損傷較小，適合微通道PCNL。通道建立與擴(kuò)張3.工作鞘置入：擴(kuò)張完成后，沿導(dǎo)絲置入工作鞘（通常為26-30F），退出內(nèi)芯，見尿液或結(jié)石粉末流出，確認(rèn)鞘在腎集合系統(tǒng)內(nèi)。工作鞘需完全進(jìn)入腎盞，避免“皮瓣效應(yīng)”（鞘尖端頂住腎盞黏膜，導(dǎo)致視野不清）。碎石與取石碎石取石是PCNL的核心操作，需根據(jù)結(jié)石成分、大小、位置選擇合適的碎石設(shè)備與取石策略。1.碎石設(shè)備選擇：（1）鈥激光：是目前最常用的碎石設(shè)備，適合各類結(jié)石（尤其是感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石），可通過調(diào)整能量（0.8-2.0J）和頻率（10-20Hz）控制碎石效率。碎石時建議“從邊緣到中心”“從大到小”，將結(jié)石擊碎至<2mm的碎片（“粉末化”），便于自然排出。（2）超聲負(fù)壓聯(lián)合碎石系統(tǒng)：集碎石、吸石、清石于一體，對感染性結(jié)石或結(jié)石負(fù)荷大的患者優(yōu)勢明顯，可減少術(shù)中細(xì)菌入血及殘石率。碎石與取石（3）氣壓彈道：適合硬性結(jié)石（如草酸鈣結(jié)石），但對黏膜損傷較大，需配合取石鉗使用，目前已逐漸被鈥激光替代。2.取石技巧：-對較大結(jié)石碎片，可用取石鉗經(jīng)工作鞘直接夾出；-對較小結(jié)石（<2mm），可利用灌注泵水流沖出或負(fù)壓吸引系統(tǒng)吸出；-對腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，可調(diào)整腎鏡角度，配合鈥激光將結(jié)石擊碎后取出。3.術(shù)中監(jiān)測：-結(jié)石清除率評估：碎石后，腎鏡全面檢查各腎盞，確認(rèn)無殘石；可結(jié)合C拍片（KUB）確認(rèn)有無殘石，必要時調(diào)整通道或輔助輸尿管軟鏡處理。-出血處理：術(shù)中少量出血可通過灌注泵加壓沖洗（壓力<30mmHg）止血；若出血影響視野，可暫停操作，置入腎造瘺管壓迫止血，二期手術(shù)。特殊情況的術(shù)中處理1.結(jié)石殘留：-若殘石位于腎盞內(nèi)，可調(diào)整工作鞘角度或輔助輸尿管軟鏡（RIRS）處理；-若殘石較大（>1cm），可留置腎造瘺管，二期PCNL或ESWL。2.術(shù)中出血：-動脈性出血：可見腎盞內(nèi)噴射性出血，需立即停止操作，置入氣囊尿管壓迫腎盞，或行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)；-靜脈性出血：表現(xiàn)為滲血，可通過灌注液沖洗、使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）止血。3.灌洗液外滲：-若灌洗液外滲至腎周，需降低灌注壓力，暫停手術(shù)，留置腎造瘺管引流，必要時開放手術(shù)處理。05術(shù)后管理：降低并發(fā)癥與促進(jìn)康復(fù)術(shù)后管理：降低并發(fā)癥與促進(jìn)康復(fù)術(shù)后管理是PCNL的“收官階段”，需密切監(jiān)測生命體征、引流情況及并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。一般處理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，穩(wěn)定后改為每2小時1次，連續(xù)24小時。012.體位與活動：術(shù)后絕對平臥6小時，生命體征平穩(wěn)后可改為半臥位，利于引流。若無出血風(fēng)險，術(shù)后24小時可下床活動，預(yù)防深靜脈血栓。023.飲食與補(bǔ)液：術(shù)后6小時可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡至普食。鼓勵多飲水（>2000ml/天），促進(jìn)結(jié)石排出，預(yù)防尿路感染。03引流管護(hù)理1.腎造瘺管護(hù)理：-妥善固定，避免扭曲、脫出，觀察引流液顏色、量及性狀。術(shù)后24小時內(nèi)引流液呈淡血性，若引流液鮮紅且>100ml/h，提示活動性出血，需立即通知醫(yī)生；-一般術(shù)后3-5天，引流量減少、顏色轉(zhuǎn)清后，可夾閉管24小時，若無腰痛、發(fā)熱、漏尿，可拔除。2.導(dǎo)尿管護(hù)理：-保持導(dǎo)尿管通暢，避免堵塞，觀察尿液顏色及量。術(shù)后1-2天尿液轉(zhuǎn)清后，可拔除導(dǎo)尿管。并發(fā)癥觀察與處理1.出血：-遲發(fā)性出血：多發(fā)生于術(shù)后1-3天，表現(xiàn)為腎造瘺管引流液突然鮮紅、腰痛、血壓下降。處理：立即夾閉腎造瘺管（提高腎內(nèi)壓力，壓迫止血），輸血擴(kuò)容，必要時超選擇性腎動脈栓塞。-假性動脈瘤：CT血管造影（CTA）可明確，需栓塞治療。2.感染：-尿源性膿毒血癥：表現(xiàn)為高熱（>39℃）、寒戰(zhàn)、心率增快、血壓下降。處理：立即補(bǔ)液、抗感染（早期使用廣譜抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整）、必要時CRRT。-切口感染：表現(xiàn)為切口紅腫、滲液，需加強(qiáng)換藥，必要時引流。并發(fā)癥觀察與處理3.臟器損傷：-結(jié)腸損傷：少見但嚴(yán)重，表現(xiàn)為腹痛、腹膜刺激征，需禁食、胃腸減壓、抗感染，必要時手術(shù)修補(bǔ)。-胸膜損傷：表現(xiàn)為氣胸、呼吸困難，少量氣胸可保守治療，大量氣胸需胸腔閉式引流。4.尿瘺：-多因引流不暢或通道愈合不良，表現(xiàn)為切口漏尿。處理：保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管通暢，加強(qiáng)抗感染，多數(shù)可自行愈合。出院指導(dǎo)與隨訪1.出院指導(dǎo)：-飲食：多飲水（>2000ml/天），限制高嘌呤（動物內(nèi)臟、海鮮）、高草酸（菠菜、濃茶）食物，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；-活動：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動；-用藥：根據(jù)結(jié)石成分服用藥物