急性凍傷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，農(nóng)民，于2025年2月5日15時被家人送至我院急診科就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）發(fā)病經(jīng)過患者當(dāng)日上午8時左右前往山區(qū)采摘野果，因未做好保暖措施，身著單薄棉衣和普通棉鞋，在零下12℃的環(huán)境中停留約6小時。中午12時左右，患者出現(xiàn)雙手、雙足麻木、疼痛癥狀，未予重視，繼續(xù)停留約1小時后返程。返程途中，雙手、雙足疼痛加劇，逐漸出現(xiàn)皮膚蒼白、僵硬，無法正?；顒樱煊杉胰怂椭廖以?。（三）入院時病情評估一般情況：體溫35.2℃，脈搏65次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較差，表情痛苦。局部情況：（1）雙手：雙手掌及手指均受累，其中雙手食指、中指、無名指遠端1/3皮膚呈蒼白色，質(zhì)地堅硬，觸之冰冷，無彈性，壓迫時無褪色，感覺消失，無法自主活動。雙手其余部位皮膚呈淡紫色，觸之冰涼，有輕微彈性，壓迫時輕微褪色，伴有劇烈疼痛，VAS疼痛評分8分。（2）雙足：雙足趾及足背受累，雙足拇趾、食趾遠端皮膚呈蒼白色，質(zhì)地堅硬，觸之冰冷，無彈性，壓迫時無褪色，感覺消失，無法自主活動。雙足其余受累部位皮膚呈紫紅色，觸之冰涼，有一定彈性，壓迫時褪色緩慢，VAS疼痛評分7分。輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。（2）凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。（3）生化檢查：血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。（4）雙手、雙足X線檢查：未見骨質(zhì)異常。（5）雙手、雙足彩色多普勒超聲：雙手食指、中指、無名指遠端及雙足拇趾、食趾遠端血流信號消失，其余受累部位血流信號明顯減弱。（四）診斷結(jié)果根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為急性凍傷（雙手、雙足），其中雙手食指、中指、無名指遠端及雙足拇趾、食趾遠端為Ⅲ度凍傷，其余受累部位為Ⅱ度凍傷。二、護理問題與診斷（一）體溫過低與長時間暴露于低溫環(huán)境，機體產(chǎn)熱不足、散熱過多有關(guān)?；颊呷朐簳r體溫35.2℃，低于正常體溫范圍。（二）組織灌注不足（局部）與凍傷導(dǎo)致局部血管痙攣、血栓形成，血液循環(huán)障礙有關(guān)?；颊唠p手、雙足凍傷部位出現(xiàn)皮膚蒼白、冰涼、血流信號減弱或消失等表現(xiàn)。（三）急性疼痛與凍傷導(dǎo)致局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊唠p手、雙足受累部位伴有劇烈疼痛，VAS疼痛評分分別為8分和7分。（四）有感染的風(fēng)險與凍傷導(dǎo)致皮膚完整性受損、機體抵抗力下降有關(guān)。凍傷部位皮膚屏障功能破壞，易受細菌等病原體侵襲。（五）肢體活動障礙與凍傷導(dǎo)致局部組織僵硬、疼痛有關(guān)?；颊唠p手食指、中指、無名指遠端及雙足拇趾、食趾遠端無法自主活動。（六）焦慮與疾病帶來的痛苦、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呔駹顟B(tài)較差，表情痛苦，對病情恢復(fù)存在擔(dān)憂。（七）知識缺乏與對急性凍傷的預(yù)防、急救及康復(fù)知識不了解有關(guān)?；颊咴诘蜏丨h(huán)境中未做好保暖措施，出現(xiàn)癥狀后未及時采取正確的處理方式。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對體溫過低護理計劃：立即采取復(fù)溫措施，監(jiān)測體溫變化，維持患者體溫在正常范圍內(nèi)。護理目標(biāo)：2小時內(nèi)將患者體溫升至36℃以上，24小時內(nèi)維持體溫在36.5-37.5℃。（二）針對組織灌注不足（局部）護理計劃：實施正確的局部復(fù)溫，改善局部血液循環(huán)，密切觀察凍傷部位血液循環(huán)恢復(fù)情況。護理目標(biāo)：48小時內(nèi)，雙手、雙足Ⅱ度凍傷部位血流信號明顯改善，皮膚顏色逐漸恢復(fù)正常；72小時內(nèi)，密切觀察Ⅲ度凍傷部位組織變化，防止病情進一步惡化。（三）針對急性疼痛護理計劃：評估疼痛程度，采取藥物止痛和非藥物止痛措施，減輕患者疼痛。護理目標(biāo)：24小時內(nèi)，患者VAS疼痛評分降至4分以下；72小時內(nèi)，VAS疼痛評分降至2分以下或疼痛消失。（四）針對有感染的風(fēng)險護理計劃：加強凍傷部位護理，保持局部清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測感染指標(biāo)。護理目標(biāo)：住院期間，患者凍傷部位無感染跡象，血常規(guī)等感染指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)。（五）針對肢體活動障礙護理計劃：在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，促進肢體活動能力恢復(fù)。護理目標(biāo)：1周內(nèi)，患者雙手、雙足Ⅱ度凍傷部位活動能力逐漸恢復(fù)；2周內(nèi)，根據(jù)Ⅲ度凍傷部位恢復(fù)情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，逐步提高肢體活動能力。（六）針對焦慮護理計劃：與患者進行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，向患者介紹疾病的治療和預(yù)后情況。護理目標(biāo)：3天內(nèi)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理。（七）針對知識缺乏護理計劃：向患者及家屬講解急性凍傷的預(yù)防、急救及康復(fù)知識，指導(dǎo)其掌握正確的自我護理方法。護理目標(biāo)：出院前，患者及家屬能復(fù)述急性凍傷的相關(guān)知識，掌握至少3項預(yù)防措施和2項急救方法。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過低的護理立即將患者置于溫暖的病室中，室溫控制在25-28℃。給予患者更換干燥、溫暖的衣物，使用毛毯包裹全身，僅暴露凍傷部位以便后續(xù)處理。給予溫?zé)犸嬃希囟?8-40℃），如熱牛奶、熱湯等，促進體溫回升，但避免給予含酒精的飲料。每30分鐘測量一次體溫，直至體溫升至36℃以上，之后每2小時測量一次體溫。密切觀察患者生命體征變化，如出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降等情況，及時報告醫(yī)生進行處理。（二）組織灌注不足（局部）的護理局部復(fù)溫：將患者雙手、雙足放入38-42℃的恒溫水中進行復(fù)溫，水面以沒過凍傷部位為宜。復(fù)溫過程中，密切觀察水溫變化，及時添加熱水維持水溫恒定。復(fù)溫時間為20-30分鐘，直至凍傷部位皮膚轉(zhuǎn)紅、變軟，感覺恢復(fù)。復(fù)溫后護理：復(fù)溫結(jié)束后，用柔軟的毛巾輕輕擦干凍傷部位，避免摩擦和擠壓。對于Ⅲ度凍傷部位，禁止揉擦、按摩，以免加重組織損傷。抬高患肢：將患者雙手、雙足抬高至心臟水平以上，促進血液回流，減輕局部水腫。觀察血液循環(huán)：每小時觀察一次凍傷部位的皮膚顏色、溫度、感覺及血運情況，記錄觀察結(jié)果。如發(fā)現(xiàn)皮膚顏色變紫、溫度下降、感覺異常等情況，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予右旋糖酐40注射液500ml靜脈滴注，每日1次，以改善微循環(huán)；給予肝素鈉注射液5000U皮下注射，每12小時1次，預(yù)防血栓形成。（三）急性疼痛的護理疼痛評估：每4小時采用VAS疼痛評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分及疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。藥物止痛：當(dāng)患者VAS疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。初始給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次；若疼痛未緩解，VAS疼痛評分仍≥6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，必要時4-6小時重復(fù)使用。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進行深呼吸、聽音樂等放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激。觀察藥物療效及不良反應(yīng)：用藥后30分鐘評估止痛效果，觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)，如有異常及時報告醫(yī)生處理。（四）預(yù)防感染的護理局部護理：每日用碘伏消毒凍傷部位2次，保持局部清潔干燥。對于有水泡形成的部位，在無菌操作下抽出水泡內(nèi)液體，保留水泡皮，然后用無菌紗布覆蓋。避免凍傷部位受壓，防止皮膚破損。環(huán)境護理：保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對病室進行消毒，采用紫外線照射消毒，每日1次，每次60分鐘。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每8小時1次，預(yù)防感染。嚴格按照醫(yī)囑用藥，注意藥物的配伍禁忌和不良反應(yīng)。感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫變化，每3天復(fù)查血常規(guī)一次，觀察白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比等感染指標(biāo)。如發(fā)現(xiàn)體溫升高、白細胞計數(shù)增高等感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。（五）肢體活動障礙的護理早期功能鍛煉：在凍傷部位復(fù)溫后，病情穩(wěn)定的情況下，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)闹w被動活動，如輕輕活動手指、腳趾關(guān)節(jié)，每日3-4次，每次10-15分鐘。避免劇烈活動，防止加重組織損傷。主動功能鍛煉：當(dāng)患者凍傷部位疼痛緩解、腫脹減輕后，鼓勵患者進行主動肢體活動，如握拳、伸展手指、足趾屈伸等，逐漸增加活動強度和范圍。每日鍛煉3-4次，每次15-20分鐘。輔助器具使用：對于肢體活動障礙較明顯的患者，可根據(jù)情況使用輔助器具，如握力球、足托等，幫助患者進行功能鍛煉。觀察鍛煉效果：觀察患者肢體活動能力的恢復(fù)情況，記錄每日的活動范圍和程度，及時調(diào)整鍛煉計劃。（六）焦慮的護理心理評估：與患者進行溝通交流，采用焦慮自評量表（SAS）評估患者的焦慮程度，了解其焦慮的原因和心理需求。心理支持：耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵，向患者介紹急性凍傷的治療方法、預(yù)后情況及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬配合：與患者家屬進行溝通，指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如漸進性肌肉放松、冥想等，減輕焦慮癥狀。（七）知識缺乏的護理健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹急性凍傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)防措施及康復(fù)知識。預(yù)防措施指導(dǎo)：告知患者在低溫環(huán)境中要做好保暖措施，穿戴足夠厚的衣物、手套、帽子、鞋子等；避免長時間暴露在低溫環(huán)境中，定期進入溫暖環(huán)境休息；適當(dāng)增加飲食中的熱量攝入，增強機體抗寒能力。急救方法指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性凍傷的急救方法，如立即脫離低溫環(huán)境，進行溫水復(fù)溫（避免使用熱水或火烤），不要揉搓凍傷部位等?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在康復(fù)期間注意保護凍傷部位，避免再次受傷；堅持進行肢體功能鍛煉，促進恢復(fù)；定期到醫(yī)院復(fù)查，如有異常及時就診。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過低護理效果評價患者入院時體溫35.2℃，經(jīng)過2小時的復(fù)溫護理后，體溫升至36.2℃；24小時后，體溫維持在36.8℃，達到護理目標(biāo)。（二）組織灌注不足（局部）護理效果評價Ⅱ度凍傷部位：48小時后，雙手、雙足Ⅱ度凍傷部位皮膚顏色由淡紫色、紫紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，皮膚溫度升高，觸之溫暖，彩色多普勒超聲顯示血流信號明顯改善，達到護理目標(biāo)。Ⅲ度凍傷部位：72小時后，雙手食指、中指、無名指遠端及雙足拇趾、食趾遠端皮膚顏色仍為蒼白色，但質(zhì)地較前變軟，未出現(xiàn)明顯壞死跡象，繼續(xù)觀察治療。（三）急性疼痛護理效果評價患者入院時雙手VAS疼痛評分8分，雙足7分。經(jīng)過24小時的止痛護理后，雙手VAS疼痛評分降至3分，雙足降至2分；72小時后，雙手VAS疼痛評分降至1分，雙足疼痛消失，達到護理目標(biāo)。（四）預(yù)防感染護理效果評價住院期間，患者凍傷部位無紅腫、滲液等感染跡象。血常規(guī)檢查顯示，白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比等感染指標(biāo)均維持在正常范圍內(nèi)，達到護理目標(biāo)。（五）肢體活動障礙護理效果評價Ⅱ度凍傷部位：1周后，患者雙手、雙足Ⅱ度凍傷部位活動能力逐漸恢復(fù)，能夠自主完成握拳、伸展手指、足趾屈伸等動作。Ⅲ度凍傷部位：2周后，雙手食指、中指、無名指遠端及雙足拇趾、食趾遠端仍無法自主活動，根據(jù)恢復(fù)情況，制定了個性化的功能鍛煉計劃，繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練。（六）焦慮護理效果評價入院時患者SAS評分65分，存在明顯焦慮。經(jīng)過3天的心理護理后，SAS評分降至40分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理，達到護理目標(biāo)。（七）知識缺乏護理效果評價出院前，對患者及家屬進行急性凍傷相關(guān)知識考核，患者及家屬能復(fù)述急性凍傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法等知識，掌握了注意保暖、避免長時間暴露在低溫環(huán)境、適當(dāng)增加熱量攝入等3項預(yù)防措施，以及立即脫離低溫環(huán)境、溫水復(fù)溫等2項急救方法，達到護理目標(biāo)。六、護理反思與改進（一）護理過程中的經(jīng)驗及時有效的復(fù)溫是改善患者體溫過低和局部組織灌注不足的關(guān)鍵。在復(fù)溫過程中，嚴格控制水溫在38-42℃，避免水溫過高或過低對組織造成進一步損傷，同時密切觀察患者病情變化，確保復(fù)溫安全有效。疼痛護理中，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，能有效減輕患者疼痛。同時，及時評估疼痛程度，根據(jù)疼痛評分調(diào)整止痛方案，提高止痛效果。預(yù)防感染是凍傷護理的重要環(huán)節(jié)。通過加強局部護理、環(huán)境消毒、合理使用抗生素等措施，能有效降低感染風(fēng)險。心理護理和健康教育能幫助患者緩解焦慮情緒，提高患者及家屬對疾病的認識和自我護理能力，促進患者康復(fù)。（二）護理過程中存在的不足在局部復(fù)溫過程中，雖然嚴格控制了水溫，但對于復(fù)溫時間的把握還可以更加精準(zhǔn)。部分患者在復(fù)溫過程中出現(xiàn)疼痛加劇的情況，雖然采取了止痛措施，但未能提前預(yù)測并采取預(yù)防措施。肢體功能鍛煉的指導(dǎo)還不夠細致，患者在鍛煉過程中存在方法不當(dāng)?shù)那闆r，影響了鍛煉效果。健康教育的方式還比較單一，主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式，患者及家屬的接受度和記憶效果有待提高。（三）改進措施加強復(fù)溫護理的培訓(xùn)，提高護理人員對復(fù)溫時間的把握能