二級醫(yī)院醫(yī)院感染專項檢查標(biāo)準(zhǔn)

填報單位：填報人：聯(lián)系電話:

檢查項目檢查內(nèi)容檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分備注

1.1（2分）建立健全三級醫(yī)院感染管理組織,

無三級管理組織不得分，不健全

設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染

In1分；醫(yī)院感染管理委員會和

管理部門（職責(zé)明確）；配備的專整職人員能

查看相關(guān)文件及管理規(guī)章五院感染管理科職責(zé)不明確及

滿足開展工作的需要（每200?25。張床位至

制度和相關(guān)證明。未履職扣0.5分：配備人員不符

少配備專職人員1人）；院感科負(fù)責(zé)人為中級

合耍求每項扣0.5分，扣完為

職稱或以上。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院感染管理

止。

知識培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

一、組織管理

無年度工作計劃與總結(jié)扣1分；

1.2（2分）有醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染

（10分）蕓院感染管理委員會未定期召

管理科的年度工作計劃與總結(jié)，按照《醫(yī)院感查看相關(guān)文件及會議記

開工作會議扣0.5分；會議記

染管理辦法》要求定期召開工作會議，有會議錄、紀(jì)要等。

錄、紀(jì)要不完整或未體現(xiàn)持續(xù)改

記錄、紀(jì)要，能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

進(jìn)每項扣0.5分。

1.3（2分）臨床科室設(shè)置醫(yī)院感染管理小組，蕓院感染管理小組職責(zé)不明確

查看相關(guān)文件及工作制

職責(zé)明確；有科室醫(yī)院感染管理制度并執(zhí)行；或未履職扣1分；工作未體現(xiàn)持

度。

科室醫(yī)院感染管理工作體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。續(xù)改進(jìn)扣1分

1.4（2分）結(jié)合醫(yī)院實際情況制定醫(yī)院感染管規(guī)章制度、工作流程不完善及未

查看相關(guān)文件及工作制

理的相關(guān)規(guī)章制度、措施、工作流程等，并及及時更新扣0.5分；未體現(xiàn)持續(xù)

度。

時完善和更新，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。改進(jìn)每項扣0.5分。

1.5（2分）醫(yī)院感染管理委員會參與本醫(yī)院的

建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)

查看相關(guān)記錄。未參與不得分。

施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見，有記錄備

查。

2.1（1分）醫(yī)院感染管理科專職人員每年至少

參加省市級以上醫(yī)院感染如識培訓(xùn)】次，有記查看相關(guān)記錄。未達(dá)到要求不得分。

錄備查。

二、教育和培2.2（2分）制定全員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與

訓(xùn)（3分）培訓(xùn)計劃，并對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相

有看資料缺失一項扣0.5分，扣

關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)查看相關(guān)記錄。

完為止。

準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn),有培訓(xùn)計劃、實施、

總結(jié)。

3.1（5分）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)

三、醫(yī)院感染院感染監(jiān)測規(guī)范》有切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測

監(jiān)測、醫(yī)院感計劃和報告制度，開展全院醫(yī)院感染監(jiān)測、t

查看感染監(jiān)測、報告制度未制定或達(dá)不到規(guī)定要求扣3

染暴發(fā)處置、點(diǎn)部位及重點(diǎn)環(huán)節(jié)目標(biāo)性監(jiān)測；對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)

及現(xiàn)患率調(diào)查等資料。分；資料不完整扣2分；

預(yù)防控制與的問題能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每年至少開展一次醫(yī)

管理（18分）院感染現(xiàn)患率調(diào)查，實查率296%,資料至少

保存3年。

3.2（5分）制定醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似暴發(fā)的報

告處置制度、控制措施。建立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)查看相關(guān)資料（報告處置

急預(yù)案、報告流程并開展演練。如有醫(yī)院感染制度、控制措施、應(yīng)急預(yù)

皴集性發(fā)生或醫(yī)院感染暴發(fā)時應(yīng)開展醫(yī)院感案、報告流程、演練記錄、無相關(guān)資料每項扣0.5分，扣完

染流行病學(xué)調(diào)查，有調(diào)查資料、整次措施、評流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)資料、為止；發(fā)生醫(yī)院感染聚集事件未

估及反饋；每月向所屬衛(wèi)生行政部口報告醫(yī)院信息報告資料）；如無醫(yī)開展流行病學(xué)調(diào)查、落實控制措

感染暴發(fā)信息；檢查醫(yī)院在過去3年時間內(nèi)，院感染聚臬性發(fā)生，以案施及追蹤調(diào)查扣3分；瞞報倒扣

監(jiān)測醫(yī)院感染弱集性發(fā)生或醫(yī)院感染暴發(fā)情例分析抽查1-2名醫(yī)院5分。

況，以及調(diào)查、報告、處置及總結(jié)（如無相關(guān)感染專職人員醫(yī)院感染聚

記錄，以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部集事件報告及處置流程。

門的報告與處置能力）。

3.3（3分）按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與

查看相關(guān)資料（監(jiān)測制度、

控制技術(shù)指甫》開展多重酎藥菌監(jiān)測，建立多

感染預(yù)防控制措施、多部

重耐藥菌醫(yī)院感染頸防控制措施，建立多重耐直看資料缺失一項扣0.5分，扣

門聯(lián)席會議記錄、病原菌

藥菌多學(xué)科、多部門協(xié)作機(jī)制。病原菌耐藥情先為止。

耐藥情況反饋、耐藥預(yù)警

況應(yīng)當(dāng)及時與有關(guān)部門溝通、反饋；有耐藥預(yù)

相關(guān)資料）

警機(jī)制及向相關(guān)部門提供有關(guān)預(yù)警的資料。

現(xiàn)場抽查臨床科室多重耐

3.4（3分）臨床科室醫(yī)務(wù)人員掌握多重耐藥菌藥菌患者處置措施，如無處置措施落實不完整每項扣

患者管理制度、處置流程及醫(yī)院感染預(yù)防控制多重耐藥菌患者現(xiàn)場抽查0.5分；醫(yī)務(wù)人員回答不完整扣

措施。1名醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌1分。

處置流程.

現(xiàn)場檢查臨床科室手衛(wèi)生

制度、手衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量及無手衛(wèi)生制度不得分，不健全扣

4.3（2分）醫(yī)院建立有手衛(wèi)生制度，配備數(shù)量設(shè)置是否符合要求（手觸0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量、類型

足夠且符合要求的手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員按照式或非手觸式、干手裝不符合要求每項扣0.5分；手消

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》正確手衛(wèi)生，手消毒置）；現(xiàn)場檢查手消毒產(chǎn)毒產(chǎn)品過期使用扣0.5分；觀察

產(chǎn)品在有效期內(nèi)使用。品是否在有效期內(nèi)使用；1個時機(jī)未手衛(wèi)生扣0.5分，扣

現(xiàn)場查看2?3名醫(yī)務(wù)人完為止。

員手衛(wèi)生依從性。

現(xiàn)場檢查臨床科室標(biāo)準(zhǔn)預(yù)無標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防或隔離制度不得分；

-1.4（2分）醫(yī)院制定有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和隔離制度，

防和隔離制度；提問2名現(xiàn)場抽吏醫(yī)務(wù)人員感染性疾病

有隔離各類感染性疾病患者的具體措施，隔離

醫(yī)務(wù)人員感染性疾房患者患者隔離措施及處置流程1人

標(biāo)識正確。

隔離措施及處置流程。不合格扣0.5分。

無血源性職業(yè)暴龍報告處置流

查看血源性職業(yè)暴露報告

程不得分，無應(yīng)急預(yù)案扣0.5

4.5（2分）醫(yī)院制定醫(yī)務(wù)人員血源攻職業(yè)暴露處置流程和應(yīng)急預(yù)案；現(xiàn)

分：未配備個人防護(hù)用品扣0.5

防護(hù)措施、報告及處置流程和應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)務(wù)場檢查個人防護(hù)用品配備

分，配備不完整或數(shù)量不夠扣

人員100%知曉血源性職業(yè)暴露處置流程。臨床情況；提問2?3名醫(yī)務(wù)人

D.5分；醫(yī)務(wù)人員回答血源性職

科室紀(jì)備足夠的個人防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正員血源性職業(yè)暴露處置流

業(yè)暴露處置流程不正確扣0.5

確使用個人防護(hù)用品。程。查看個人防護(hù)用品使

分，個人防護(hù)用品使用不正確扣

用方法是否正確。

0.5分。

5.1（1分）有消毒藥械、一次性無患醫(yī)療用品

管理制度。消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品符

查看相關(guān)資料。資料不完整每項扣0.5分。

合國家規(guī)定，證件齊全，有嚴(yán)格的準(zhǔn)入、質(zhì)量

管理措施，規(guī)范使用。

現(xiàn)場查看臨床呼吸機(jī)管道

無呼吸機(jī)管道管理記錄扣0.25

管理記錄，抽問1名醫(yī)務(wù)

5.2（1分）呼吸機(jī)管道規(guī)范管理并有相關(guān)記錄分，不完整扣0.25分；提問醫(yī)

人員呼吸機(jī)管遒更換時間

務(wù)人員回答不正確扣0.5分。

和處置流程。

五、環(huán)節(jié)管理

現(xiàn)場查看濕化瓶臨床管理

（4分）

情況（濕化瓶更換時間；管理不規(guī)范每項扣0.5分；抽問

5.3（1分）濕化瓶規(guī)范管理并有相關(guān)記錄.

保存方式；是否在有效期回答不正確扣0.5分。

內(nèi)；無菌水更換時間等）

現(xiàn)場檢查臨床科室病室通

5.4（1分）痛室內(nèi)保持空氣流通，.音潔用具分病室通風(fēng)不良扣0.25分，清潔

風(fēng)狀況；清潔用具是否分

區(qū)使用，標(biāo)識清楚，定位放置；定期進(jìn)行環(huán)境用具未分區(qū)使用扣0.25分，標(biāo)

區(qū)使用、標(biāo)識清楚；環(huán)境

衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并記錄，監(jiān)測結(jié)果不合格有原因分識不清楚扣0.25分；記錄缺少

衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄、不合格

析及復(fù)查結(jié)果。一項扣0.25分。

原因分析及復(fù)查資料。

六、醫(yī)院感染6.1手術(shù)室（10分）

里點(diǎn)部門管6.1.1（1分）制度健全、職表明確并嚴(yán)格執(zhí)行，

理（47分）基本制度包括手術(shù)室人員醫(yī)院感染基本知識

培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生制度、感染手術(shù)的

管理制度、手術(shù)室清潔消毒與隔離制度、手術(shù)現(xiàn)場查看手術(shù)室相關(guān)制制度不健全，缺少一項扣0.5

室環(huán)境清潔消毒效果監(jiān)測制度、腔受器械管理度。分。

制度、參觀與外來人員管理制度、手術(shù)室無菌

物品管理制度、外來器械管理制度等。應(yīng)及時

更新完善。

6.1,2（2分）布局合理，符合功能流程和潔、

現(xiàn)場查看布局是否符合要

污分開的要求。潔凈手術(shù)間的維護(hù)與保養(yǎng)應(yīng)符

求；查看空氣消毒及過濾

合《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求，非潔凈手

網(wǎng)定期消洗更換記錄；查

術(shù)間空氣消毒機(jī)過濾網(wǎng)定期清洗更換，并有相一項不符合要求扣0.5分。

看外科洗手設(shè)施數(shù)量及手

應(yīng)記錄。外科洗手設(shè)施滿足需要，手消毒用品

消毒用品是否符合要求；

符合要求。清潔用具分區(qū)使用，用后清洗、消

清潔用具是否分區(qū)使用。

毒晾干備用。

6.1.3（2分）手術(shù)器械、器具和物品（包括外

來器械）應(yīng)由供應(yīng)室（中心）集中清洗、消毒、現(xiàn)場抽查1個大器械包、1檢查器械清洗效果，1件不合格

滅菌。無菌包大小、包裝、包內(nèi)外指示卡、標(biāo)個小器械包、1個內(nèi)鏡的扣0.5分，扣完為止；器械、敷

識合格（分值計入消毒供應(yīng)中心）。內(nèi)鏡清洗、清洗效果；現(xiàn)場抽查器械料包大小、包裝及標(biāo)識等1項不

消毒滅菌符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要求。和敷料包是否合格；查看合格扣0.5分。無器械使用追溯

手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，麻醉用具應(yīng)器械使用追溯管理記錄。管理記錄不得分。

一用一消毒或滅菌，一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使

用。無菌物品在功效期內(nèi)使用；布器械使用追

溯管理記錄。

現(xiàn)場查看臨床喉鏡管理情

6.1.4（1分）喉鏡規(guī)范管理并有相關(guān)記錄。況，提問2名醫(yī)務(wù)人員喉1人回答不正確扣0.5分。

鏡保存方式、消毒方式等。

現(xiàn)場檢查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消

6.1,5（1分）定期對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人

毒滅菌效果監(jiān)測記錄、不

員的手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，不達(dá)標(biāo)有原因記錄缺少一項扣0.5分。

合格原因分析；查看無菌

分析及整改。滅菌器定期進(jìn)行監(jiān)測并有記錄。

包監(jiān)測記錄。

6.1,6（2分）手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和無菌

現(xiàn)場查看手術(shù)間消毒記

技術(shù)操作原則，連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)結(jié)束

錄、感染手術(shù)登記及消毒1項記錄不完整扣0.5分，個人

后應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境、物品、儀器及時清潔消毒。

隔離記錄，查看個人防護(hù)方護(hù)用品不全扣0.5分，1人回

感染手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行并按照感染手

用品，提問2名醫(yī)務(wù)人員售不完整扣0.5分。

術(shù)要求進(jìn)行隔離及消毒欠理，個人防護(hù)用品齊

職業(yè)暴露處置流程。

全。醫(yī)務(wù)人員100%知曉職業(yè)暴露處理流程。

b.1.7（1分）右預(yù)防患者手術(shù)部位感染的控制

措施，有效控制血糖、慎防使用抗菌藥物時機(jī)流程、控制措施落實不到位每項

現(xiàn)場查看流程、控制措施。

是否合理以及為患者在手術(shù)過程中提供保暖扣05分。

措施等。

6.2消毒供應(yīng)中心（10分）

6.2.1（1分）布局合理，分工作區(qū)域（去污區(qū)、

檢查、包裝及滅菌區(qū)和無茵物品存放區(qū)）及輔

助區(qū)域（更衣室、辦公室、衛(wèi)生間等）。工作

現(xiàn)場查看布局是否合理。布局不合理扣0.5分。

區(qū)域的劃分遵循物品由污到潔，去污區(qū)、檢查、

包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間設(shè)實體

屏障。

6.2,2（1分）消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立預(yù)防控制醫(yī)

院感染的各項制度并嚴(yán)格執(zhí)行，包括消毒供應(yīng)

中心醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染基本知識培現(xiàn)場查看各項制度；查看制度不健全缺少1項扣0.5分：

訓(xùn)制度、手衛(wèi)生制度、消毒供應(yīng)中心環(huán)境、器是否有外來器械處理登記無外來器械欠理登記扣0.5分，

械等清潔消毒滅菌效果監(jiān)測制度、外來器械管本及其記錄情況。記錄不完整扣0.5分。

理制度、無菌物品管理制度、物品追溯制度、

突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及質(zhì)量控制。

6.2.3（2分）收、送車輛污、潔分開，回收物

現(xiàn)場查看收、送車輛是否收、送車輛1項不符合要求扣

品時有專用的密閉容器，分類放置，有明顯標(biāo)

符合要求；現(xiàn)場查看2名0.5分；1名工作人員手衛(wèi)生不

識，每日清洗消毒，分區(qū)存放；針對臨床自行

J■作人員手衛(wèi)生。合格扣0.5分

取送潔污物品，有相應(yīng)的容器，工作人員嚴(yán)格

執(zhí)行手衛(wèi)生。

6.2.4（1分）工作人員掌握骯毒體、"性壞疽現(xiàn)場提問2?3名工作人

1名工作人員回答不正確扣0.5

及突發(fā)原因不明的傳染性病原體污染的診療員特殊病原體污染的診療

分。

器械、器具和物品的處理流程。器械處理流程。

6.2.5（2分）器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等

現(xiàn)場抽查2個器械包是否1個器被包不符合要求扣0.5

符合要求；包內(nèi)所有器械的清洗效果應(yīng)符合要

符合要求；器械清洗和包分；器械清洗效果不符合要求1

求（器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔無血漬、污

內(nèi)卡是否符合要求。件扣0.5分。

漬.水垢等殘留物質(zhì)和線斑）.

6.2,6（1分）滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)注明物品

現(xiàn)場檢查滅菌物品標(biāo)識是

名稱、包裝者等內(nèi)容，滅菌前注明滅菌器編號、

否符合要求；無菌物品存1項不符合要求扣0.5分。

滅菌批次、滅菌日期和失效期，標(biāo)汛應(yīng)具有追

放間溫濕度是否符合要求

溯性；無菌物品存放間溫度、濕度等符合要求。

現(xiàn)場檢查是否有物品召回

6.2.7（1分）有物品召回制度，物品召回事件制度及相關(guān)處理報告、總

的處理報告、總結(jié)分析：對不合格物品有處理結(jié)分析等；檢查不合格物塊少1項扣0.5分。

記錄、原因分析及整改。品的處理記錄、原因分析

及整改。

6.2.8（1分）物理監(jiān)測：母日觀察滅菌器運(yùn)行

情況，記錄或保留運(yùn)行參數(shù)，及時清潔保養(yǎng)；

化學(xué)監(jiān)測：進(jìn)行包內(nèi)、外化學(xué)指示物監(jiān)測，預(yù)

真空（脈動真空）壓力蒸汽滅菌器每日開始滅

菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測試；生物監(jiān)測：壓力蒸汽現(xiàn)場檢查物理監(jiān)測、化學(xué)一項監(jiān)測記錄不完整扣0.5分，

滅菌器每周一次，環(huán)氧乙烷每批次進(jìn)行，低溫監(jiān)測、生物監(jiān)測記錄。拍完為止。

等離子滅菌器每天至少監(jiān)測一次。滅菌植入物

應(yīng)每枇次進(jìn)行生物監(jiān)測。植入物及腎急情況使

用的滅菌器械，生物監(jiān)測的同時需有提前放行

的標(biāo)志。

6.3重癥監(jiān)護(hù)病房（6分）

6.3.1（1分）布局合理，有醫(yī)院感染管理相關(guān)

現(xiàn)場檢查布局是否合理；

規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流

現(xiàn)場查看資料和預(yù)防控制映少1項扣0.5分。

感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)於尿道感染有預(yù)防控制

措施。

措施。

6.3.2（1分）應(yīng)當(dāng)具備足夠的非手觸式洗手設(shè)現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)施和手手衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量不符合要求扣

施和手消毒裝置；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)消毒裝置數(shù)錠；現(xiàn)場查看0.5分；1名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不

人員手衛(wèi)生規(guī)范》02名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。合格扣0.5分。

現(xiàn)場查看使用呼吸機(jī)、留

置尿管、中心靜脈置管患

使用呼吸機(jī)、留置尿管、中心靜

6.3.3（1分）醫(yī)務(wù)人員掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、者情況，提問2名醫(yī)務(wù)人

脈置管患者未執(zhí)行相應(yīng)預(yù)防控

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿管相關(guān)泌尿道員呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血

制措施1例扣0.5分，回答不完

感染感染控制措施。管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留

整1人扣0.5分

置尿管相關(guān)設(shè)尿道感染預(yù)

防控制措施。

現(xiàn)場查看多重酎藥菌患者

6.3.4（1分）貫徹落實《多重耐藥苜醫(yī)院感染

欠置措施，如無多重耐藥處置措施不完整扣0.5分；提問

預(yù)防與控制技術(shù)指南》，對多重耐藥感染或定

菌患者提問2名醫(yī)務(wù)人員兵務(wù)人員1人回答不正確扣0.5

放患者執(zhí)行相應(yīng)消擊隔離制度，醫(yī)務(wù)人員了胡

多重耐藥菌患者處置流程分。

多重耐藥菌患者處置流程及預(yù)防控制措施。

及預(yù)昉控制措施。

6.3.5（2分）有下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、現(xiàn)場檢查下呼吸道感染、

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)注尿手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相

道感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)并與省質(zhì)控中心發(fā)布的本關(guān)尿道感染及導(dǎo)管相關(guān)血

資料缺1項扣0.5分。

地區(qū)同級醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)比較分析，有持續(xù)改流感染監(jiān)測記錄、院感科

進(jìn)措施。有院感質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)并定期檢查反定期檢查反饋和數(shù)據(jù)分析

饋。資料。

6.4血液透析室（6分）

b.4.1（1分）境筑仲局及工作流程衿合醫(yī)院感

染頸防控制要求，具備相應(yīng)的工作區(qū)；開展透現(xiàn)場檢查布局是否合理：

布局不合理扣0.5分；未分區(qū)分

析器復(fù)用的，應(yīng)設(shè)置復(fù)用問；乙肝、丙肝、川丫、查看傳染病患者與陰性患

機(jī)治療扣0.5分。

梅毒陽性血透患者與陰性患者分區(qū)分機(jī)治療，者是否分區(qū)分機(jī)治療。

急診專機(jī)透析。

6.4.2（1分）有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度，有現(xiàn)場檢查相關(guān)制度、應(yīng)急

族少1項扣0.5分。

醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案。預(yù)案。

6.4.3（1分）建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度。對

初次進(jìn)入或轉(zhuǎn)入透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅現(xiàn)場檢查患者乙肝、丙肝、

毒、艾滋病病毒感染相關(guān)檢查，長期透析患者，梅毒、艾滋病病毒感染相

缺少1項扣0.25分；監(jiān)測記錄

每半年復(fù)查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感關(guān)檢查記錄；查看透析液、

不全扣0.5分；濃縮透析液配

染相關(guān)檢查；透析液、透析用水監(jiān)別符合要求透析用水監(jiān)測記錄；查看

制、使用不符合要求扣0.25分。

（每月細(xì)菌學(xué)監(jiān)測、每季度內(nèi)毒素監(jiān)測、每年濃縮透析液配制、使用是

化學(xué)污染物監(jiān)測）。濃縮透析液配制、使用符否符合要求。

合要求（A液7天以內(nèi)，B液現(xiàn)配現(xiàn)用）。

現(xiàn)場檢查檢查個人防護(hù)用

6.4.4（1分）個人防護(hù)用品齊全，醫(yī)務(wù)人員蜿少1項扣0.5分，1人回答不

品，提問2名醫(yī)務(wù)人員職

100%知曉血源性職業(yè)暴露欠置流程。正確扣0.5分。

業(yè)暴露處置流程。

6.4.5（1分）消毒隔離措施符合要求，護(hù)理陽

性患者的護(hù)理人員相對固定；護(hù)理不同患者時現(xiàn)場查看1項不合格扣0.5分

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

6.4.6（1分）透析復(fù)用應(yīng)令知情同總書，陽性

患者透析器不重復(fù)使用；復(fù)用透析春標(biāo)簽應(yīng)標(biāo)

有患者姓名、復(fù)用次數(shù)、每次復(fù)用E期及時間；

現(xiàn)場檢查透析發(fā)用知情同

標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號；復(fù)用次數(shù)符合要求

意書，查看復(fù)用記錄（復(fù)

（采用半自動曳用程序，低通量血液透析器復(fù)

用次數(shù)是否符合要求）；

用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液爰析器推薦記錄不完整1項扣0.5分。

查看受用透析器外標(biāo)簽是

復(fù)用次數(shù)不超過10次；采用自動復(fù)用程序，

否符合要求。查看廢棄血

低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過10次，

液透析器是否有登記。

高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20

次）；復(fù)用登記記錄完整，廢棄血液透析器有

登記，有處理流程。

6.5內(nèi)鏡中心（6分）

現(xiàn)場檢查內(nèi)鏡清洗設(shè)備和

6.5.1（2分）胃鏡及腸鏡數(shù)量應(yīng)與患者數(shù)相適存放是否符合要求；清洗

應(yīng)；不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室或分時槽是否符合要求；查看通

段進(jìn)行；有內(nèi)鏡清洗消毒登記本和監(jiān)測記錄，風(fēng)設(shè)施（有換氣設(shè)施或能

記錄規(guī)范；基本清洗消毒設(shè)備和存放符合要開窗通風(fēng)且能對流即為合1項不符合要求扣0.5分。

求，有專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）格）?，F(xiàn)場檢查內(nèi)鏡使用

負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)登記情況（1條內(nèi)鏡檢查

備、計時器等，通風(fēng)設(shè)施良好。及清洗消毒過程約需50

分鐘）

6.5.2（1分）內(nèi)說清洗消毒人員配備防護(hù)用品

現(xiàn)場查看防護(hù)用品及清洗

（口罩、眼罩或面罩、手套、工作強(qiáng)、防水圍缺少1項防護(hù)用品扣0.5分。

消毒人員個人防護(hù)情況。

裙、工作鞋）并正確使用。

6.5.3（1分）重復(fù)使用的活檢鉗應(yīng)一用一滅菌,現(xiàn)場檢查活檢甜滅菌記

記錄不完整扣0.5分。

且有記錄，滅菌方法符合要求。錄O

6.5.4（1分）使用后的內(nèi)鏡果用相立的防滲漏現(xiàn)場觀察使用后內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)

內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)不規(guī)范扣0.5分。

容器轉(zhuǎn)運(yùn)，一用一消毒。方式。

每月消毒劑使用量=每次

消毒劑使用量X消毒劑更

6.5.5（1分）消毒劑、前洗液使用量和領(lǐng)取量

換次數(shù)；每月酶洗液使用一項不一致扣0.5分。

是否一致。

量=始次每條內(nèi)鐮約需曲

20ml

6.6其他重點(diǎn)科室（口腔科、新生兒科、產(chǎn)房、

中醫(yī)臨床科室、治療室、換藥室、注射室等）

（9分）

6.6,1（1分）口腔科布局合理，診療室和器械

現(xiàn)場查看布局是否合理；

清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置；工作人員個人防護(hù)規(guī)

工作人員個人防護(hù)是否符

范；進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器帔，根據(jù)診一項不符合要求扣0.5分。

合要求、口腔診療器械管

療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一

理是否規(guī)范。

消毒或滅菌的要求。

6.6.2（2分）新生兒科病房面積、布局流程合

理，功能用房配置合理，有高?；純簱尵葏^(qū)域;

特殊感染或確診傳染病患兒單間隔離并有標(biāo)

現(xiàn)場檢查各項是否符合要

識；新生兒用品一人一用一消毒；配奶室、沐1項不符合要求扣0.5分。

求。

浴空有操作規(guī)程，暖箱、冰箱、奶糧、奶嘴消

毒處理符合要求，消毒隔離制度健全并有記

錄0

6.6.3（2分）產(chǎn)房流程合理，產(chǎn)房演用面積不

少于20m-'。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一

現(xiàn)場分別查看產(chǎn)房和人流

用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物應(yīng)“一1項不符合要求扣0.5分。

室各項是否符合要求。

人一換”，隔離措施、個人防護(hù)落實到位，醫(yī)療

廢物處理符合要求。人流室參照產(chǎn)房要求。

6.6,4（1分）中醫(yī)臨床科室醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行針

灸穿剌、拔雄、刮珍、中藥足浴等噪作時嚴(yán)格

執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；相關(guān)器具和物品做到現(xiàn)場查勘醫(yī)務(wù)人員操作，

1項不符合要求扣0.5分。

“一人一用一消毒"或“一人一用一滅菌”：相關(guān)器具處置情況。

一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同

足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用。

現(xiàn)場分別檢查治療室、換

6.6.5（3分）治療室、換藥室及注射室等物品1項不符合要求扣0.5分，1名

藥室及注射室查看是否符

應(yīng)擺放有序，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)；醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行手衛(wèi)生扣0.5