成人門(mén)急診急性呼吸道感染診治與防控專家共識(shí)總結(jié)2026呼吸系統(tǒng)感染是導(dǎo)致全球死亡人數(shù)最多的一類感染。2021年世界疾病負(fù)擔(dān)研究學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，上呼吸道感染占全球發(fā)病率第1位（128億），由于新型冠狀病毒感染（COVID-19）大流行，COVID-19取代卒中成為第2大年齡標(biāo)化死因，死亡人數(shù)達(dá)789萬(wàn)，下呼吸道感染（lowerrespiratoryinfection，LRI）病死率位居全球第7位（218萬(wàn)）。急性呼吸道感染（Acuterespiratoryinfection，ARI）指各種病原體引起任何呼吸道癥狀急性發(fā)作的臨床急性病（通常病程不超過(guò)21天），主要癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、咽喉痛、流涕。ARI主要包括急性上呼吸道感染、急性支氣管炎和社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP），常見(jiàn)致病微生物為病毒和細(xì)菌（含不典型病原體）。ARI是我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見(jiàn)的疾病，在急性上呼吸道感染和急性支氣管炎的基層醫(yī)療處方中存在抗菌藥物過(guò)度和不恰當(dāng)?shù)那闆r。為提高門(mén)急診及發(fā)熱門(mén)診醫(yī)生對(duì)ARI的認(rèn)識(shí)，選擇合適的呼吸道樣本和病原學(xué)檢測(cè)方法，優(yōu)化治療策略和發(fā)熱門(mén)診就診流程，減少病原體的傳播和不必要的抗菌藥物使用，全球華人臨床微生物暨感染學(xué)會(huì)邀請(qǐng)我國(guó)感染、呼吸、臨床微生物學(xué)和醫(yī)院感染管理等領(lǐng)域的專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)、外的相關(guān)文獻(xiàn)，確定了23個(gè)臨床問(wèn)題需要解決。采用德?tīng)柗普{(diào)查法，專家組所有成員對(duì)每項(xiàng)推薦意見(jiàn)進(jìn)行公開(kāi)討論、改進(jìn)及表決，共同編寫(xiě)和制定《成人門(mén)急診急性呼吸道感染診治與防控專家共識(shí)》。二、ARI的流行病學(xué)1．不同季節(jié)我們應(yīng)關(guān)注哪些ARI病原體？推薦意見(jiàn)1：冬春季應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注流感病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒；COVID-19尚未形成明顯季節(jié)流行規(guī)律，全年均可發(fā)生，以寒冷的冬季較為多見(jiàn)；腺病毒感染通常沒(méi)有季節(jié)性，但在人員群聚場(chǎng)所、日托中心和醫(yī)院病房中應(yīng)予以關(guān)注；嗜肺軍團(tuán)菌常見(jiàn)于夏末秋初，其他細(xì)菌真菌感染通常無(wú)明顯季節(jié)性。引起呼吸道感染的病原體構(gòu)成比例因呼吸道感染類型及肺炎嚴(yán)重程度、地理位置、季節(jié)、宿主危險(xiǎn)因素、疫苗接種率（如肺炎鏈球菌疫苗、流感疫苗）等不同而有所差異。在ARI中，上呼吸道感染占70%~90%，70%~80%由病毒引起，常見(jiàn)病毒主要有流感病毒、鼻病毒、新型冠狀病毒（以下統(tǒng)稱新冠病毒）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腸道病毒、腺病毒、人偏肺病毒和人感染禽流感病毒等。上呼吸道感染全年皆可發(fā)病，冬春季較多，成人每年可發(fā)生2～4次，兒童每年可發(fā)生6～8次，多呈自限性，但老年人、兒童、有心血管疾病、慢性肺病、糖尿病及免疫力低下人群有向下呼吸道蔓延可能，導(dǎo)致支氣管炎或肺炎、重癥肺炎甚至膿毒癥，可危及生命。急性支氣管炎超過(guò)60%由病毒引起。引起CAP的病原體超過(guò)100種，包括細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲(chóng)等，病原體的分布因臨床情況而異，研究表明，CAP病例得到微生物學(xué)確診的占38%~87%。隨著分子學(xué)方法的應(yīng)用，約1/3的CAP病例中檢測(cè)到了呼吸道病毒，雖然檢測(cè)到病毒核酸不能完全說(shuō)明其為致病病原體，但病毒性肺炎比例在明顯增加。流感病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒感染好發(fā)于冬、春季，鼻病毒常在秋季和暮春引起感染流行，副流感病毒的某些血清型在春季或秋季占主導(dǎo)地位。腸道病毒常在夏季致病，但全年均可檢出。腺病毒感染通常沒(méi)有季節(jié)性，但可能在人員聚集場(chǎng)所、日托中心和醫(yī)院病房中暴發(fā)。當(dāng)前，新冠病毒感染全年均可發(fā)生，以寒冷的冬季較為多見(jiàn)。值得注意的是，即使上述某些呼吸道病原體感染有典型的季節(jié)性流行模式，也可能受到一些流行病學(xué)因素和病原體變異的影響而導(dǎo)致非季節(jié)性暴發(fā)。隨著新冠病毒的出現(xiàn)，許多傳統(tǒng)的季節(jié)性模式已發(fā)生改變。例如，在COVID-19大流行期間，采用防疫措施如戴口罩、保持社交距離和停課后，冬季非COVID-19呼吸道感染的發(fā)生率明顯降低。隨后出現(xiàn)了非季節(jié)性的呼吸道感染如呼吸道合胞病毒和肺炎支原體感染的流行，部分原因可能是防疫措施放松和群體免疫力減弱。新冠常態(tài)化之后，流感病毒和呼吸道合胞病毒流行時(shí)間有提前和拖尾現(xiàn)象。嗜肺軍團(tuán)菌常見(jiàn)于夏末秋初，可能與旅行、居住酒店、園藝等活動(dòng)相關(guān)，在重癥肺炎中檢出率較高。衣原體和其他細(xì)菌性病原體（如肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌）呼吸道感染全年均可發(fā)生，沒(méi)有明顯的季節(jié)傾向，但由于病毒性呼吸道感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染，因此在寒冷的季節(jié)發(fā)病率更高。2．近年來(lái)我國(guó)急性LRI常見(jiàn)病原體有哪些？推薦意見(jiàn)2：急性LRI包括急性氣管、支氣管炎和肺炎；急性氣管、支氣管炎通常由病毒所致，我國(guó)成人CAP最常見(jiàn)的病原體是肺炎鏈球菌和肺炎支原體，約1/3肺炎支原體感染存在混合感染（病毒或細(xì)菌）；老年患者中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌相對(duì)多見(jiàn)；在重癥CAP患者中流感病毒、肺炎鏈球菌、腸桿菌目細(xì)菌及嗜肺軍團(tuán)菌多見(jiàn)，且合并感染較多。肺炎鏈球菌和肺炎支原體是引起我國(guó)成人CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌。近期調(diào)查顯示，肺炎支原體已超過(guò)肺炎鏈球菌成為CAP的主要病原體，其他常見(jiàn)的細(xì)菌包括流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體和腸桿菌。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2009-2019年在全國(guó)開(kāi)展的全年齡段ARI前瞻性監(jiān)測(cè)，共納入231107例患者數(shù)據(jù)，其中46.9%為門(mén)急診患者；20.2%診斷為肺炎。引起肺炎的細(xì)菌性病原體中肺炎鏈球菌（27.7%）、肺炎支原體（21.9%）的占比最高，其他依次為流感嗜血桿菌（16.2%）、肺炎克雷伯菌（11.8%）、銅綠假單胞菌（11.4%）、金黃色葡萄球菌（8.7%）、肺炎衣原體（1.3%）和嗜肺軍團(tuán)菌（0.5%）。不同年齡段ARI的病原譜略有不同，成年患者中肺炎支原體檢出率占18.3%，老年患者中僅占2.5%；而肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌在老年患者中檢出率更高。另外，有研究發(fā)現(xiàn)27.1%的肺炎支原體陽(yáng)性患者同時(shí)檢測(cè)到一種或多種其他呼吸道病原體，主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥（macrolide-resistantMycoplasmapneumonia,MRMP）形勢(shì)嚴(yán)峻，MRMP檢出率2018年為74.43%，2019年為90.57%，2020年為93.94%，其中，A2063G突變占MRMP99%。重癥CAP患者以細(xì)菌和病毒感染為主，且合并感染更為常見(jiàn)，一項(xiàng)多中心前瞻性研究，自2018年6月至2019年12月納入我國(guó)10個(gè)地區(qū)17家中心275例重癥CAP患者，病原分離率依次為流感病毒（20.7%）、肺炎鏈球菌（17.6%）、腸桿菌（13.1%）、嗜肺軍團(tuán)菌（11.3%）、肺炎支原體（9.9%）。3．ARI主要的傳播途徑有哪些？推薦意見(jiàn)3：ARI病原體主要通過(guò)飛沫傳播，也可通過(guò)空氣傳播，以及口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接傳播或接觸受污染的物表間接傳播。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證據(jù)支持急性呼吸道病原體經(jīng)空氣傳播。ARI病原體可以通過(guò)以下四種主要的傳播途徑傳播：飛沫傳播、空氣傳播、通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接傳播、經(jīng)手接觸受污染的物表間接傳播。在COVID-19大流行期間，僅通過(guò)飛沫、污染物途徑傳播新冠病毒的觀點(diǎn)并不能夠解釋在此期間所觀察到的大量超傳播事件的發(fā)生。研究表明，新冠病毒及其他呼吸道病毒在2m范圍內(nèi)主要通過(guò)空氣溶膠傳播，0.2m內(nèi)的交談或0.5m的咳嗽，飛沫傳播才占優(yōu)勢(shì)，通風(fēng)不良的室內(nèi)環(huán)境增加了空氣傳播風(fēng)險(xiǎn)。4．哪些細(xì)菌性ARI可在人際間傳播或引起聚集性發(fā)??？推薦意見(jiàn)4：應(yīng)警惕肺炎支原體、百日咳鮑特菌、溶血性鏈球菌（猩紅熱）在人際間傳播或引起聚集性感染。目前無(wú)證據(jù)表明軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌可造成人際間傳播。肺炎支原體、百日咳鮑特菌和溶血性鏈球菌主要在兒童中發(fā)病。此外，鼠疫耶爾森菌主要由接觸帶菌動(dòng)物或者媒介生物叮咬而感染，腺鼠疫為常見(jiàn)感染類型，通常不會(huì)人傳人。然而，肺鼠疫具有較強(qiáng)傳染性，可能導(dǎo)致聚集性病例。炭疽芽孢桿菌主要通過(guò)接觸途徑，以皮膚炭疽最為常見(jiàn)，通常散發(fā)，但肺炭疽按照甲類傳染病管理，具有潛在人傳人風(fēng)險(xiǎn)。腦膜炎奈瑟菌（又稱為腦膜炎球菌）通過(guò)呼吸道傳播引起化膿性腦脊髓膜炎。人感染后大多數(shù)表現(xiàn)為鼻咽部帶菌狀態(tài)，只有少數(shù)發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為急性高熱、頭痛、嘔吐、皮膚和粘膜出血點(diǎn)或瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變。該病按照傳播途徑應(yīng)為呼吸道傳染病，但是由于臨床表現(xiàn)主要累及神經(jīng)系統(tǒng)，故未列入推薦意見(jiàn)。白喉也是經(jīng)典急性呼吸道細(xì)菌傳染病，通過(guò)廣泛預(yù)防接種等措施，我國(guó)近十幾年沒(méi)有白喉病例報(bào)道，因此未列入推薦意見(jiàn)。軍團(tuán)菌主要通過(guò)環(huán)境暴露而感染，無(wú)人際傳播證據(jù)。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等呼吸道常見(jiàn)細(xì)菌感染也可能出現(xiàn)聚集性發(fā)病，但未有明確證據(jù)表明可以人際間傳播。5．需警惕哪些跨物種傳播的ARI病原體？推薦意見(jiàn)5：接診ARI患者時(shí)應(yīng)關(guān)注跨物種傳播疾病如禽流感、鸚鵡熱等，注意詢問(wèn)動(dòng)物接觸史（尤其是禽類、野生動(dòng)物）、旅行史（尤其野外環(huán)境）。一旦發(fā)現(xiàn)疑似跨物種傳播的ARI，應(yīng)立即采取檢查措施明確病原體并及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門(mén)?？绶N傳播疾病，即人畜共患病是指可從動(dòng)物傳播到人類的疾病，其中以ARI為主要表現(xiàn)的有禽流感、鸚鵡熱、腺病毒、呼吸道合胞病毒、中東呼吸綜合征等。其余如Q熱、鼠疫等，也可跨物種傳播并表現(xiàn)為ARI（如肺炎），但發(fā)生率相對(duì)低，且呼吸道為其多種器官受累的表現(xiàn)之一。由于跨種傳播病原體的特殊性，常規(guī)培養(yǎng)通常很難獲得，接診時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)禽類或其它動(dòng)物接觸史，并據(jù)此選擇合適的診斷方法。禽流感由禽流感病毒引起，多在禽類間傳播，少數(shù)可感染人類。代表性的有高致病性禽流感病毒H7N9、H5N1等，引起迅速進(jìn)展的重癥肺炎和高病死率。目前人際傳播的報(bào)道雖有，但很少。盡早啟動(dòng)抗流感病毒治療有助于改善預(yù)后。呼吸道合胞病毒主要感染人類，但也有報(bào)道指出它可以感染其他動(dòng)物，并在某些密切接觸情況下又由動(dòng)物傳播給人類，因此也應(yīng)引起警惕。三、ARI的臨床及影像學(xué)特征1．哪些常見(jiàn)臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮ARI？推薦意見(jiàn)6：若出現(xiàn)流涕、鼻塞、打噴嚏和咽癢等較輕的癥狀，伴或不伴發(fā)熱，應(yīng)疑似急性上呼吸道感染。若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸急促到嚴(yán)重的膿毒癥和呼吸窘迫等，應(yīng)疑似急性下呼吸道感染。2．發(fā)熱門(mén)診主要接診哪些患者？推薦意見(jiàn)7：對(duì)于病程短于2周的急性期發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀或疑似為傳染病的患者，推薦前往發(fā)熱門(mén)診就診。包括疑似ARI癥狀如咳嗽、咽痛、鼻塞流涕、嗅（味）覺(jué)減退、肌痛、呼吸困難等，或原有慢性肺部疾病急性加重，伴或不伴發(fā)熱；出現(xiàn)ARI癥狀伴近期有流行病學(xué)史，包括呼吸道感染流行季節(jié)、發(fā)病前2周內(nèi)有類似患者、可疑感染動(dòng)物接觸史、聚集性發(fā)病、有疫區(qū)、牧區(qū)、境外旅居史等。發(fā)熱門(mén)診是自2003年我國(guó)爆發(fā)嚴(yán)重急性呼吸綜合征后設(shè)立的科室，核心作用在于針對(duì)ARI進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告，早診斷、早隔離和早治療，從而有效的控制傳染源、預(yù)防院內(nèi)感染和治療發(fā)熱患者。發(fā)熱的患者，根據(jù)發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間可分為急性發(fā)熱（≤2周）與慢性發(fā)熱（>2周）。原因不明的急性發(fā)熱期患者，如有鼻塞、咽痛、咳嗽、乏力、肌痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退和腹瀉等癥狀時(shí)，建議佩戴醫(yī)用外科口罩前往發(fā)熱門(mén)診就診。此外需要注意的是，出現(xiàn)上述癥狀患者，即使沒(méi)有發(fā)熱也建議前往發(fā)熱門(mén)診就診。慢性發(fā)熱、明確的尿路感染、腸道感染、心內(nèi)膜炎或血液性疾病甚至惡性腫瘤、風(fēng)濕熱、自身免疫性疾病、甲亢等非感染所致發(fā)熱，不是發(fā)熱門(mén)診診治對(duì)象，但有時(shí)候不能明確鑒別時(shí)，可以去發(fā)熱門(mén)診篩查，要求患者要做好防控措施。重大傳染病流行期間或急性呼吸道傳染病高發(fā)季節(jié)根據(jù)疫情防控管理要求，必要時(shí)應(yīng)接診篩查所有發(fā)熱病人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期共享ARI預(yù)警監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)到相關(guān)科室，臨床醫(yī)生在進(jìn)行ARI的診治時(shí)，應(yīng)根據(jù)全國(guó)和當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)充分考慮當(dāng)前流行的病原體。3．如何通過(guò)問(wèn)診和常規(guī)檢驗(yàn)初步評(píng)估ARI病原體？推薦意見(jiàn)8：出現(xiàn)ARI相關(guān)癥狀時(shí)，在病毒流行期間、聚集性發(fā)病或有相關(guān)暴露的情況下，需懷疑病毒感染。而咳黃痰、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或降鈣素原升高時(shí)，則應(yīng)考慮細(xì)菌或合并細(xì)菌感染。在病毒流行或暴發(fā)期間（如流感、新冠病毒感染），若患者出現(xiàn)急性呼吸道癥狀、全身癥狀或慢性疾病發(fā)作（如哮喘、COPD或心力衰竭）等情況，可僅憑臨床判斷做出診斷。而病毒非流行時(shí)，若發(fā)生相關(guān)密切接觸者，則需考慮該類型病毒感染可能。同時(shí)，詢問(wèn)流行病學(xué)史（如接觸鳥(niǎo)類或農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物、醉酒、入住酒店或游輪、旅居史等）有助于判斷某些特定病原體。病毒感染患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程早期為正?；蚱?，但在病程后期可能升高。其中，新冠病毒感染后常出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15000/μL時(shí)，需警惕繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌感染白細(xì)胞總數(shù)常出現(xiàn)升高，可伴有核左移。若出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少、新發(fā)血尿素氮和肌酐升高，可能提示結(jié)局較差。在CAP患者中，降鈣素原區(qū)分細(xì)菌與病毒感染的準(zhǔn)確率為65%~70%；降鈣素原切線值為0.1ug/L時(shí)，對(duì)鑒別細(xì)菌病原體的敏感性為80.9%（95%CI，75.3%～85.7%），特異性為51.6%（95%CI，46.6%～56.5%）。較高的降鈣素原水平與感染細(xì)菌（特別是典型細(xì)菌）密切正相關(guān)。從影像學(xué)方面，病毒性肺炎常表現(xiàn)為雙側(cè)磨玻璃影或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多分布在支氣管血管周?chē)⑼鈳Щ蛳路螀^(qū)域，嚴(yán)重時(shí)可伴肺實(shí)變影；而細(xì)菌性肺炎的影像學(xué)則主要表現(xiàn)為肺葉實(shí)變（可提示典型細(xì)菌感染）、間質(zhì)浸潤(rùn)和/或空洞。4．如何識(shí)別有重癥化傾向的患者？推薦意見(jiàn)9：①老年人（≥65歲）、妊娠期婦女、體重過(guò)輕或肥胖（BMI<18.5或>30）、長(zhǎng)期吸煙者、糖尿病、重要臟器慢性?。ㄈ缧摹⒎?、肝、腎等）、惡性腫瘤中晚期患者和免疫缺陷人群（長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑、HIV感染、器官移植患者）是ARI重癥化的危險(xiǎn)人群。②氧飽和度（<93%）及常用的早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分工具CRB-65（Confusion,Respiratoryrate,Bloodpressure,andage≥65）、CURB-65(Confusion,Urea,Respiratoryrate,Bloodpressure,andage≥65)可用于門(mén)急診識(shí)別非免疫缺陷基礎(chǔ)的成人重癥ARI高風(fēng)險(xiǎn)患者。研究表明，65歲以上人群、妊娠期婦女、體重過(guò)輕或肥胖、有慢性肺病或心臟病史、長(zhǎng)期吸煙以及免疫功能受損的人群，發(fā)生ARI后轉(zhuǎn)變?yōu)榉窝椎娘L(fēng)險(xiǎn)超過(guò)30%~40%。因此，早期識(shí)別及評(píng)估這類高危人群有助于降低ARI重癥化的風(fēng)險(xiǎn)。CRB-65用于預(yù)測(cè)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)非常具有實(shí)用價(jià)值。CRB-65評(píng)分：意識(shí)障礙、呼吸頻率增快（>30次/分）、低血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）、年齡≥65歲；每項(xiàng)1分，按照0分、1或2分、3或4分劃分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組。低風(fēng)險(xiǎn)組絕大多數(shù)患者可門(mén)診治療，而中風(fēng)險(xiǎn)組（30d內(nèi)病死率1%~10%）及高風(fēng)險(xiǎn)組（30d內(nèi)病死率>10%）則需住院治療。研究表明，CURB-65和PSI評(píng)分同樣可預(yù)測(cè)CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。qSOFA用于早期識(shí)別存在感染繼發(fā)膿毒癥的患者。5．哪些情況推薦行胸部CT檢查？推薦意見(jiàn)10：當(dāng)ARI診治中存在以下情況時(shí)，建議行胸部CT檢查：①根據(jù)臨床癥狀（持續(xù)發(fā)熱>39℃、呼吸急促等）和氧飽和度（<93%）判斷；②X線胸片未見(jiàn)異常但懷疑肺內(nèi)隱匿部位病變；③懷疑特殊病原體感染；④免疫抑制宿主、存在基礎(chǔ)肺部疾病者；⑤為評(píng)估是否存在肺炎并發(fā)癥（如膿胸、胸水等）；⑥治療效果不佳。1．臨床癥狀及氧飽和度：急性病程，咳嗽并伴有至少一個(gè)新出現(xiàn)的肺部癥狀，發(fā)熱>4d、呼吸困難/呼吸急促或氧飽和度降低高度疑診肺炎。老年患者臨床表現(xiàn)可不明顯，當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變、虛弱、食欲下降等建議完善胸部CT。2．X線胸片未見(jiàn)異常但懷疑肺內(nèi)隱匿部位病變：肥胖患者胸片難以發(fā)現(xiàn)異常、磨玻璃影等病變胸片無(wú)法清晰顯示。3．懷疑特殊病原體感染：流行病學(xué)史（群集發(fā)?。⒔佑|史（鳥(niǎo)類、水體等）、臨床表現(xiàn)（如咯血）、實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞數(shù)正常或下降、淋巴細(xì)胞數(shù)下降）、常規(guī)抗感染治療效果不佳等提示特殊病原體感染可能，包括非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）、分枝桿菌、真菌等建議完善胸部CT。4．免疫抑制宿主、存在基礎(chǔ)肺部疾病者：免疫抑制宿主容易感染耶氏肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒等；存在支氣管擴(kuò)張、囊狀纖維化等肺部病變者容易感染非結(jié)核分枝桿菌、曲霉菌、諾卡菌等，且病情進(jìn)展快，建議疑診肺炎患者盡早行胸部CT。5．評(píng)估肺炎并發(fā)癥：聽(tīng)診呼吸音減弱、叩診濁音患者，完善胸部CT評(píng)估膿胸及炎性胸腔積液等。6．治療效果不佳：對(duì)于抗感染治療72h療效不佳及臨床表現(xiàn)快速進(jìn)展患者及時(shí)行胸部CT。還可用于排除其他可能診斷：胸片所示肺部病變存在非感染性疾病可能（如腫瘤、肺水腫等）建議完善胸部CT鑒別。四、ARI病原體檢測(cè)方法1．哪些ARI患者需要行病原學(xué)檢查？推薦意見(jiàn)11：重癥患者、重癥高危人群（如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、免疫缺陷人群和有基礎(chǔ)疾病人群）感染者、常規(guī)治療無(wú)效者、懷疑特殊病原體感染者、有特定病原體流行病學(xué)暴露史以及社區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)的聚集性呼吸道感染患者需進(jìn)行病原學(xué)檢查。ARI的病原體復(fù)雜，目前沒(méi)有一種簡(jiǎn)單、快速、廉價(jià)的方法能夠明確診斷大部分病原體。而門(mén)急診就診的ARI患者以病毒感染為主，通常病情較輕、病程短、可自愈，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，沒(méi)有必要對(duì)所有門(mén)急診就診的ARI患者進(jìn)行病原學(xué)檢查。對(duì)重癥ARI患者、重癥化高危人群感染者、常規(guī)治療無(wú)效以及高度懷疑特殊病原體感染的患者進(jìn)行病原學(xué)檢查是為了及時(shí)明確診斷，采取精準(zhǔn)的治療策略，改善疾病預(yù)后，保障患者生命安全。對(duì)有特定病原體流行病學(xué)暴露史以及社區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)的聚集性呼吸道感染患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，有助于早期預(yù)檢分診，及時(shí)采取有效的防控和治療措施，減少病原體傳播的風(fēng)險(xiǎn)。2．如何選擇病原學(xué)檢測(cè)方法？推薦意見(jiàn)12：如果在呼吸道病原體流行期間，尤其是病毒感染時(shí)，建議盡可能在起病早期采用基于核酸技術(shù)的檢測(cè)方法；如果懷疑合并細(xì)菌或真菌感染，應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)（含涂片染色鏡檢和分離培養(yǎng)）、血清學(xué)檢測(cè)（抗原/抗體檢測(cè)）等方法加以鑒別。對(duì)于重癥感染、可疑特殊病原體感染、免疫缺陷人群或聚集性感染的患者在完善常規(guī)檢測(cè)的同時(shí)可選擇mNGS/tNGS(MetagenomicNext-GenerationSequencing/TargetedNext-GenerationSequencing)檢測(cè)。核酸檢測(cè)是目前門(mén)急診呼吸道感染病原體檢測(cè)的首選方法，具有較高的靈敏性和特異性?，F(xiàn)場(chǎng)即時(shí)檢測(cè)（point-of-caretesting，POCT）是一種在現(xiàn)場(chǎng)利用便攜式檢測(cè)裝置和配套試劑對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)分析的技術(shù)手段。近年來(lái)分子POCT技術(shù)快速發(fā)展，主要用于同時(shí)檢測(cè)多種常見(jiàn)的呼吸道病原體，可減少樣本運(yùn)輸時(shí)間，加速結(jié)果回報(bào)，便于醫(yī)生更快速地做出準(zhǔn)確的診斷和治療決策，從而提高了ARI的治療效果。尤其在呼吸道病原體流行期間，建議優(yōu)選POCT進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。痰液或支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）的細(xì)菌、真菌和分枝桿菌培養(yǎng)、分離鑒定等傳統(tǒng)微生物檢測(cè)方法是實(shí)驗(yàn)室診斷呼吸道感染病原體的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但其敏感性較低，且費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。涂片染色鏡檢法（革蘭染色、抗酸染色、免疫熒光染色和墨汁染色等）需與其他檢測(cè)方法聯(lián)合使用，提高對(duì)呼吸道病原體的檢出率。抗原檢測(cè)常用于呼吸道病毒感染的診斷，其特異性較強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短，陽(yáng)性多數(shù)可以明確診斷，但敏感性相對(duì)較低，抗原陰性時(shí)不能排除該病原感染。由于抗體在病原體感染1周或更長(zhǎng)時(shí)間后才能產(chǎn)生，且產(chǎn)生的抗體在體內(nèi)存在的時(shí)間較長(zhǎng)，因而其檢測(cè)結(jié)果無(wú)法判斷與當(dāng)前感染的相關(guān)性，故抗體檢測(cè)主要用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。另外，非特異性蛋白干擾易出現(xiàn)假陽(yáng)性，同時(shí)對(duì)于免疫缺陷宿主，易出現(xiàn)假陰性。血清學(xué)檢測(cè)方法用于檢測(cè)肺部真菌感染時(shí)，需結(jié)合患者臨床癥狀、體征及其他微生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行綜合判定。病原微生物宏基因組測(cè)序（mNGS）技術(shù)能檢測(cè)的病原體種類廣，有助于發(fā)現(xiàn)新發(fā)突發(fā)傳染病和未知病原體，但價(jià)格較高，結(jié)果受影響因素較多，且不能DNA測(cè)序和RNA測(cè)序共檢。靶向測(cè)序（tNGS）技術(shù)將靶向捕獲與高通量測(cè)序技術(shù)相結(jié)合，可同時(shí)檢測(cè)樣本中上百種常見(jiàn)病原微生物，相較于mNGS，tNGS技術(shù)成本較低，可通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄技術(shù)同時(shí)檢測(cè)RNA病毒，但無(wú)法檢測(cè)罕見(jiàn)、新發(fā)病原體。由于mNGS/tNGS技術(shù)檢測(cè)需要復(fù)雜的生物信息學(xué)分析，對(duì)于數(shù)據(jù)的處理和解讀需要專業(yè)的技術(shù)支持，且費(fèi)用較高，故不應(yīng)作為門(mén)診ARI患者常規(guī)檢測(cè)方法，特別是上呼吸道感染。臨床應(yīng)用時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在患者已行常規(guī)檢驗(yàn)不能明確病原體或/和病情危重需盡快明確病原學(xué)的情況下選擇使用。2）對(duì)mNGS和tNGS的檢驗(yàn)結(jié)果首先要根據(jù)病原體的致病性特征，初步分為致病性微生物、條件致病微生物和定植微生物。條件致病微生物的判斷需要結(jié)合患者的宿主因素、其他實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、抗感染藥物用藥史及治療反應(yīng)等綜合分析。3）如考慮為急性病毒感染，推薦選擇tNGS，或在送檢DNA測(cè)序的同時(shí)送檢RNA測(cè)序。3．如何選擇病原學(xué)檢測(cè)樣本類型？推薦意見(jiàn)13：①擬診急性上呼吸道感染時(shí)推薦采集鼻咽拭子或口咽拭子；②擬診CAP推薦采集深部痰液標(biāo)本，懷疑細(xì)菌性肺炎可同時(shí)采集血液標(biāo)本；③病情危重或懷疑特殊病原體感染時(shí)應(yīng)同時(shí)采集BALF;④如果患者有胸腔積液應(yīng)采集胸水標(biāo)本。合格的臨床樣本是呼吸道感染病原體準(zhǔn)確檢測(cè)的關(guān)鍵因素，可用于ARI病原學(xué)診斷的臨床樣本，包括鼻（口）咽拭子、痰液、BALF、胸腔積液等，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床初步診斷、常見(jiàn)感染病原體分布特征和檢測(cè)方法選擇合適的送檢標(biāo)本（表3）。五、ARI治療策略1．ARI的抗菌藥物治療策略？推薦意見(jiàn)14：（1）急性上呼吸道感染和急性支氣管炎，主要為病毒感染，不建議常規(guī)抗菌藥物治療?；撔员馓殷w炎或膿腫，可選用青霉素類、一代或二代頭孢菌素。（2）門(mén)診治療的輕中癥CAP患者，根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、有無(wú)耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)等，口服或靜脈用抗菌藥物，包括阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或多西（米諾）環(huán)素，也可呼吸喹諾酮類單藥。1．急性上呼吸道感染與急性氣管支氣管炎：主要為病毒感染，不建議抗菌藥物治療，如C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)超過(guò)40mg/L，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、呼吸喹諾酮類或多西（米諾）環(huán)素。2．化膿性扁桃體炎、扁桃體周?chē)撃[：可由溶血性鏈球菌和厭氧菌等引起，常用抗菌藥物包括青霉素、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢曲松，不耐受者可選用呼吸喹諾酮類（在未除外分枝桿菌感染時(shí)，盡量選用不覆蓋其感染的藥物，如奈諾沙星）或多西（米諾）環(huán)素。3．CAP：根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、有無(wú)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus,MRSA）或銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，確定治療場(chǎng)所（門(mén)診、住院或住ICU）、評(píng)估感染的可能病原體、選擇敏感的抗菌藥物。4．慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：如患者同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、痰液粘稠度增加等3種癥狀，或包括膿性痰在內(nèi)的2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，建議抗菌藥物治療。無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可選擇阿奇霉素、頭孢菌素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸、呼吸喹諾酮類、多西（米諾）環(huán)素等。對(duì)于有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物如β內(nèi)酰胺類藥物中頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦，喹諾酮類中的左氧氟沙星、環(huán)丙沙星或西他沙星，以及氨基糖苷類藥物；病情較重或耐藥風(fēng)險(xiǎn)高者，可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物。2．常用病毒性ARI的藥物及方案選擇？推薦意見(jiàn)15：①建議確診流感病毒感染患者早期（48h內(nèi)）進(jìn)行抗病毒治療，神經(jīng)氨酸酶抑制劑和病毒RNA聚合酶抑制劑對(duì)目前流行的甲型和乙型流感病毒具有良好的效果和安全性，根據(jù)患者情況選擇合適抗病毒藥物。②建議確診新型冠狀病毒感染患者早期進(jìn)行抗病毒治療，藥物可選擇先諾特韋/利托那韋、奈瑪特韋/利托那韋、氫溴酸氘瑞米德韋、莫諾拉韋、來(lái)瑞特韋，結(jié)合患者病情選擇合適的抗病毒治療藥物。③除了新型冠狀病毒和流行性感冒病毒，對(duì)于非高危人群的呼吸道病毒感染，不建議常規(guī)予以抗病毒藥物；但對(duì)于高危人群常見(jiàn)的呼吸道合胞病毒感染，可嘗試予以利巴韋林抗病毒藥物治療。抗流感病毒藥物對(duì)于門(mén)診輕癥患者的臨床療效是確定的，且越早使用臨床獲益越大，應(yīng)盡可能在48h以內(nèi)啟動(dòng)抗流感病毒藥物治療。薈萃分析RCT臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于健康的兒童和成人患者，在流感初期（即疾病發(fā)作后的36~48h內(nèi)），應(yīng)用抗病毒藥物可以有效地縮短疾病癥狀持續(xù)時(shí)間。研究數(shù)據(jù)表明，對(duì)于門(mén)診/社區(qū)的輕癥流感患者，任何時(shí)間啟動(dòng)抗病毒治療與不使用抗病毒藥物相比均可以顯著降低住院的風(fēng)險(xiǎn)，但起病48h內(nèi)啟動(dòng)抗病毒治療的較超過(guò)48h者降低住院風(fēng)險(xiǎn)更優(yōu)。目前針對(duì)甲型/乙型流感特效抗病毒藥物包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑（Neuraminidaseinhibitor，NAI）（奧司他韋、扎那米韋-散劑、帕拉米韋-靜脈）、病毒RNA聚合酶抑制劑（RNA-dependentRNApolymerase，RdRp）（瑪巴洛沙韋、法維（匹）拉韋）、血細(xì)胞凝集素抑制劑（Hemagglutinininhibitor，HAI）（阿比多爾）、M2離子通道阻滯劑（金剛烷胺、金剛乙胺）。NAI是目前常用的抗流感病毒藥物，能選擇性地抑制呼吸道病毒表面神經(jīng)氨酸酶的活性，阻止子代病毒顆粒在人體細(xì)胞的復(fù)制和釋放，對(duì)甲型/乙型流感均有效。奧司他韋口服給藥的生物利用度高，對(duì)于初始表現(xiàn)為重癥或病情開(kāi)始惡化的患者，推薦盡早開(kāi)始奧司他韋治療，適用于包括妊娠期婦女和嬰幼兒在內(nèi)的所有患者。WHO推薦，在沒(méi)有奧司他韋或不能使用的情況下，重癥或疾病進(jìn)展的患者建議應(yīng)用扎那米韋吸入治療，但對(duì)扎那米韋及乳糖、牛奶過(guò)敏患者禁用。而帕拉米韋可作為奧司他韋及扎那米韋的替代選擇，一般靜脈給藥，為流感重癥患者、無(wú)法接受吸入或口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑的患者和對(duì)其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑療效不佳或產(chǎn)生耐藥的患者提供了新的選擇?，敯吐迳稠f，是一種帽狀結(jié)構(gòu)依賴性核酸內(nèi)切酶抑制劑，作為一種前體藥物其本身沒(méi)有活性，口服后在體內(nèi)代謝為具有抗病毒作用的巴洛沙韋。巴洛沙韋主要是通過(guò)抑制帽依賴性核酸內(nèi)切酶活性阻斷病毒mRNA合成，早期抑制病毒復(fù)制，阻礙流感病毒在人體內(nèi)復(fù)制和傳播?，敯吐迳稠f是目前獲批的首個(gè)單劑量口服抗甲型/乙型流感藥物，研究結(jié)果顯示瑪巴洛沙韋緩解流感癥狀時(shí)間與奧司他韋相當(dāng)，至病毒排毒停止的中位時(shí)間較奧司他韋縮短48h。由于瑪巴洛沙韋對(duì)甲流和乙流具有更明確的療效，因此在流感季，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性診斷流感未明確亞型的情況下，可使用瑪巴洛沙韋進(jìn)行抗病毒治療。此外，日本真實(shí)世界研究表明，與奧司他韋相比，瑪巴洛沙韋能減少家庭內(nèi)（二代）傳播風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于醫(yī)院、學(xué)校等聚集性場(chǎng)所具有減少暴發(fā)的潛能。法維拉韋（法匹拉韋）是一種新型的RNA聚合酶抑制劑，作用于病毒的RdRp酶，主要在其他抗流感病毒藥物治療效果不佳時(shí)應(yīng)用。針對(duì)新冠病毒的抗病毒藥物，《新型冠狀病毒感染診療方案》（試行第十版）推薦奈瑪特韋/利托那韋、莫諾拉韋進(jìn)行抗病毒藥物。美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）推薦瑞德西韋、奈瑪特韋/利托那韋、莫諾拉韋抗病毒藥物。瑞德西韋我國(guó)未上市。EPICHR試驗(yàn)證明了奈瑪特韋/利托那韋可以將未接種疫苗的門(mén)診高危COVID19患者的28d住院/病死率風(fēng)險(xiǎn)降低約89%。MOVeOUT試驗(yàn)提示莫諾拉韋可以將未接種疫苗門(mén)診高危患者的住院/病死率降低約30%。此外，先諾特韋/利托那韋、氫溴酸氘瑞米德韋、來(lái)瑞特韋是我國(guó)自主研發(fā)的抗新冠狀病毒藥物，研究發(fā)現(xiàn)，均對(duì)輕中度COVID-19患者具有良好的抗病毒效果，被國(guó)家藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)用于新冠治療。對(duì)于鼻病毒、腺病毒、人副流感病毒、人偏肺病毒、腸道病毒等感染無(wú)特效抗病毒藥物。呼吸道合胞病毒感染后，利巴韋林有一定療效，美國(guó)FDA批準(zhǔn)霧化吸入利巴韋林用于治療兒童下呼吸合胞病毒感染，未批準(zhǔn)用于治療成人的下呼吸道感染，鑒于抗病毒藥物的安全性和有效性，不推薦RSV下呼吸道感染兒童常規(guī)應(yīng)用利巴韋林等抗病毒治療，但免疫抑制（如造血干細(xì)胞移植等）患兒應(yīng)用利巴韋林可能獲益。3．在流感流行期間，什么情況可以經(jīng)驗(yàn)性使用抗流感病毒治療？推薦意見(jiàn)16：在流感流行期間，對(duì)具有流感樣癥狀的患者合并以下情況時(shí)建議盡早（48h內(nèi)）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療：①重癥肺炎患者；②有重癥流感高危因素和并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括：存在哮喘、糖尿病、COPD等慢性病患者、≤2歲兒童和≥65歲老年人、肥胖（BMI>30）、孕婦及產(chǎn)后2周內(nèi)婦女；③疑似流感的所有住院患者；④病情有進(jìn)展的門(mén)診患者；⑤醫(yī)務(wù)人員、托幼機(jī)構(gòu)及長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)工作者。對(duì)于住院/重癥患者，尚缺乏前瞻性RCT研究驗(yàn)證抗病毒藥物的使用對(duì)于住院患者的生存獲益。基于流感住院患者的觀察性研究表明，接受抗病毒治療能帶來(lái)顯著的臨床獲益。發(fā)病后兩天內(nèi)或入院后盡早開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療，可以有效縮短住院時(shí)間，顯著減少轉(zhuǎn)入ICU、使用有創(chuàng)機(jī)械通氣或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。與不使用抗病毒藥物相比，成人接受抗病毒治療可以顯著降低病死率（aOR=0.81;95%CI0.70-0.93;p=0.0024），早期（發(fā)病2d內(nèi)）治療比非早期（發(fā)病2天后）治療的生存獲益更大（aOR=0.48;95%CI0.41-0.56;p<0·0001）。另有觀察性研究表明，住院患者早期（入院后24h內(nèi)）使用抗病毒藥物可以縮短18%住院時(shí)長(zhǎng)，降低后續(xù)機(jī)械通氣的發(fā)生率（OR=0.66;95%CI0.45–0.97,p=0.04）。因此，國(guó)內(nèi)外指南均推薦對(duì)于住院/重癥患者或存在流感并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的流感樣病例無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，可快速改善臨床癥狀、縮短病程及病毒排毒時(shí)間，降低并發(fā)癥和病死率，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者依然可以從抗病毒治療中獲益。4．ARI使用糖皮質(zhì)激素的指征和劑量選擇？推薦意見(jiàn)17：不建議對(duì)ARI常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于重癥新冠感染低氧（氧飽和度<93%、氧合指數(shù)<300或SpO2≤97%且SpO2/FiO2≤315mmHg）患者、及重癥CAP出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的情況，推薦使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克及調(diào)節(jié)體液平衡等多重作用，也可直接抑制免疫細(xì)胞及炎癥細(xì)胞功能口服或吸入激素可明顯改善急性哮喘的癥狀。但對(duì)于非哮喘LRI患者，不建議使用糖皮質(zhì)激素。臨床研究表明，下呼吸道感染的患者使用40mg潑尼松5d并不能改善癥狀或縮短癥狀持續(xù)時(shí)長(zhǎng)；另一項(xiàng)納入了2264例CAP患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素不僅不會(huì)使非重癥患者受益，而且會(huì)增加高血糖、消化道出血以及乏力癥狀等糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是一種由多種病因引起的急性彌漫性炎癥性肺損傷，以進(jìn)行性的呼吸困難、急性低氧血癥和兩肺浸潤(rùn)影為特征。對(duì)重癥CAP、新冠肺炎引起的ARDS患者使用糖皮質(zhì)激素可獲益。對(duì)于發(fā)生ARDS在24h以內(nèi)的患者，可使用地塞米松20mg/次，1次/d，持續(xù)5d，后10mg/次，1次/d，持續(xù)5d；對(duì)于發(fā)生在72h內(nèi)的ARDS患者，建議甲潑尼龍1mg/kgIV/次，1次/d，持續(xù)2周，后逐漸減量。對(duì)于ARDS持續(xù)超過(guò)14d、以及ARDS繼發(fā)于流感的患者，會(huì)避免使用糖皮質(zhì)激素，有限的數(shù)據(jù)表明，這兩種情況下使用糖皮質(zhì)激素可能增加病死率。目前關(guān)于激素在新冠肺炎治療療效的大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究（如RECOVERY研究、CoDEX研究）均提示糖皮質(zhì)激素可改善重癥患者的病死率及縮短機(jī)械通氣時(shí)間。建議對(duì)低氧（指尖氧飽和度<93%或氧和指數(shù)<300mmHg）的新冠肺炎患者建議使用地塞米松6mgIV/1次×10d或甲潑尼龍40mgIV/1次×10d。對(duì)于新冠肺炎合并嚴(yán)重低氧血癥的情況，12mg/d的地塞米松并不能獲得更長(zhǎng)的無(wú)生命支持存活時(shí)間，但也沒(méi)有顯著增加膿毒性休克、侵襲性真菌感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)；而在不需要吸氧或僅需要簡(jiǎn)單吸氧的患者中，使用較高劑量激素如地塞米松起始劑量20mg/d（5d）可明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。六、ARI預(yù)防與控制1．ARI診療過(guò)程中應(yīng)如何做好感染防控？推薦意見(jiàn)18：在做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)從飛沫傳播、氣溶膠（空氣）傳播、接觸傳播三個(gè)傳播途徑做好ARI的感染防控工作。在呼吸道病毒感染的高發(fā)季，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)感控管理。對(duì)于疫苗可預(yù)防ARI，鼓勵(lì)及時(shí)接種疫苗，尤其是易感高危人群或相應(yīng)疫苗優(yōu)先接種人群。關(guān)注當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心流感和新冠等呼吸道傳染病的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。加強(qiáng)手衛(wèi)生，確保在接觸患者前后及處理污染物后進(jìn)行徹底洗手。正確使用個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）,包括口罩、手套、護(hù)目鏡和隔離衣等，特別是在處理疑似或確診ARI患者時(shí)。加強(qiáng)病房、診室通風(fēng)，確保病房和急診室有良好的空氣流通，使用高效空氣過(guò)濾器減少空氣中病原體的傳播。注意患者隔離和分區(qū)，對(duì)疑似或確診感染患者進(jìn)行隔離，避免交叉感染，使用單間病房或?qū)ｉT(mén)區(qū)域。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和早期識(shí)別，通過(guò)積極監(jiān)測(cè)和檢測(cè)，快速識(shí)別新冠、流感等病例，建議使用分子檢測(cè)技術(shù)提高檢測(cè)效率。限制訪客和實(shí)施嚴(yán)格的探視政策，要求訪客佩戴口罩和進(jìn)行手衛(wèi)生。做好醫(yī)務(wù)人員健康管理，及時(shí)接種相關(guān)疫苗，降低工作場(chǎng)所的感染風(fēng)險(xiǎn)。2．哪些情況下需要佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩？推薦意見(jiàn)19：醫(yī)務(wù)人員診治或護(hù)理患有經(jīng)空氣傳播的ARI，以及可引起大規(guī)模暴發(fā)的高發(fā)病率和病死率的新發(fā)呼吸道感染或新發(fā)不明原因疾病的患者時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，尤其是進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)。飛沫傳播和空氣傳播都是由攜帶病原體的飛沫核進(jìn)行傳播，主要區(qū)別在于攜帶病原體飛沫核的大小和在空氣中停留的時(shí)間，前者主要是帶有病原體的飛沫核（>5μm），在空氣中短距離（≤1m）移動(dòng)到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播；后者主要指由懸浮于空氣中、能在空氣中遠(yuǎn)距離傳播（>1m），并長(zhǎng)時(shí)間保持傳染性的飛沫核（≤5μm）導(dǎo)致的傳播。大多數(shù)ARI主要以飛沫傳播為主，少部分經(jīng)空氣/氣溶膠傳播，如COVID-19和開(kāi)放性肺結(jié)核。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2023）明確規(guī)定，接觸經(jīng)空氣傳播傳染病患者、近距離（≤1m）接觸飛沫傳播的傳染病患者或進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。氣溶膠的產(chǎn)生可能使醫(yī)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)暴露于高濃度的微生物環(huán)境中，增加了醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，新冠病毒在通風(fēng)不良的空間可經(jīng)氣溶膠傳播，但其他病原體通過(guò)氣溶膠造成傳播的相關(guān)流行病學(xué)證據(jù)相對(duì)較少。WHO推薦對(duì)ARI患者進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。臨床易產(chǎn)生氣溶膠的常見(jiàn)操作包括氣管插管/拔管、氣道吸痰、支氣管鏡檢查、無(wú)創(chuàng)通氣、霧化或氣溶膠治療、心肺復(fù)蘇、誘導(dǎo)痰、氣管切開(kāi)、人工呼吸及尸體解剖、消化道內(nèi)窺鏡檢查、涉及高速設(shè)備的手術(shù)（如鉆頭）、經(jīng)鼻高流量氧療、高頻振蕩通氣等。此外，口腔科相關(guān)診療操作也容易產(chǎn)生氣溶膠，包括牙科手術(shù)（如鉆孔）、噴槍使用（如超聲波潔牙和拋光）及任何一種使用高速或低速手機(jī)的牙科操作等。而對(duì)新發(fā)未知的ARI進(jìn)行相關(guān)診療和護(hù)理時(shí)也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，因其傳播方式通常未知，應(yīng)采用最高級(jí)別感染防控措施，直到明確傳播方式和傳播情況。WHO2024年最新發(fā)布的《關(guān)于經(jīng)空氣傳播病原體擬議術(shù)語(yǔ)的全球技術(shù)磋商報(bào)告》對(duì)經(jīng)空氣傳播的病原體通用術(shù)語(yǔ)進(jìn)行重新定義，原"經(jīng)飛沫傳播"和"經(jīng)空氣傳播"兩種方式統(tǒng)一稱為"經(jīng)空氣傳播"，基于傳播方式制定感染防控（infectionpreventionandcontrol，IPC）策略的理論體系或?qū)l(fā)生革命性的改變，而在世界衛(wèi)生組織更新相關(guān)IPC指南前尚需要有影響力和經(jīng)驗(yàn)豐富的專家攜手對(duì)感染防控技術(shù)展開(kāi)新一輪的探索。3．如何判斷ARI病原體的傳播能力？推薦意見(jiàn)20：引起ARI的病毒通常較細(xì)菌具有更強(qiáng)的傳播能力，癥狀較重的患者傳染性更強(qiáng)，發(fā)病初期病原體致病性較強(qiáng)，傳染性也最強(qiáng)。多種ARI病原體在發(fā)病前就已經(jīng)具備了傳染性，因此臨床診治中需詢問(wèn)流行病學(xué)史，如患者家庭聚集及發(fā)病情況等，及時(shí)給予防治建議。基本傳染數(shù)R0值（Rnaught）可以幫助我們初步判斷病原體的傳染性，R0值指的是在完全易感人群中，由典型病例引起的二次感染人數(shù)。R0值高低代表了病原體傳染性強(qiáng)弱，病毒傳染性強(qiáng)，R0值大。R0值越小越有利于流行病的消除和控制。常見(jiàn)呼吸道感染的R0值由高至低排列：麻疹病毒（12~18）、新冠病毒原型株（2~3）、新冠病毒奧密克戎株（8-10）、呼吸道合胞病毒（1.3~2.6）、副流感病毒（1.3~2.3）、支原體（1~2）、流感病毒（1.3~1.8）。需要注意的是，R0值只是一個(gè)理論上的指標(biāo)，實(shí)際傳播受到多種因素的影響，包括病原體的傳播途徑、患者的癥狀嚴(yán)重程度、群體免疫水平等。不同季節(jié)和不同亞型的流感病毒R0值可能有所不同。此外，R0值大小與病毒毒力強(qiáng)弱并無(wú)相關(guān)性。比如，當(dāng)某疫情發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速介入干預(yù)、切斷了傳播途徑，使得R0值在短時(shí)間內(nèi)就被控制在一個(gè)較低的水平；但相關(guān)病毒致病性強(qiáng)、患者感染后癥狀明顯或病死率高，那么即便此時(shí)R0值不高，易感人群依舊要保持高度警惕、做好相關(guān)防護(hù)措施。真菌及寄生蟲(chóng)感染引起的ARI較為罕見(jiàn)，真菌感染常見(jiàn)于免疫力低下人群，一般不具有人與人之間的傳播性。寄生蟲(chóng)引起的呼吸道感染傳播途徑較為有限，不具有明顯的傳染性，暫不納入考慮范圍。4．哪些人群需要接種疫苗預(yù)防ARI？推薦意見(jiàn)21：除國(guó)家免疫規(guī)劃的疫苗外，應(yīng)針對(duì)高危人群進(jìn)行免疫接種，建議接種流感疫苗（每年）、完成肺炎鏈球菌疫苗、呼吸道合胞病毒、新冠病毒疫苗接種。接診ARI的醫(yī)務(wù)人員（如發(fā)熱門(mén)診）建議接種流感、新冠病毒疫苗。流感疫苗接種每年都有助于減輕醫(yī)療系統(tǒng)患流感、住院和死亡的負(fù)擔(dān)。美國(guó)CDC建議，6個(gè)月及以上的人群應(yīng)每年接種一次流感疫苗。流感疫苗接種后仍有感染的風(fēng)險(xiǎn)，但可以有效降低疾病的嚴(yán)重程度，因此疫苗接種對(duì)于嚴(yán)重流感并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)人群非常重要。WHO建議呼吸科、兒科、感染科、老年病科、發(fā)熱門(mén)診、急診、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)科、血液透析室等傳播風(fēng)險(xiǎn)高的科室工作人員在每年流感流行季前優(yōu)先接種流感疫苗。6個(gè)月以下的兒童患嚴(yán)重流感的風(fēng)險(xiǎn)尤其高，但年齡小不能接種疫苗，照顧嬰兒的人應(yīng)該接種疫苗。流感疫苗會(huì)在接種后兩周左右在體內(nèi)產(chǎn)生抗體。流感病毒在不斷變異，因此WHO在多數(shù)流感季推薦的流感疫苗組份通常會(huì)更新一個(gè)或多個(gè)毒株。在每年7月份以后，適應(yīng)新的流行季的流感疫苗會(huì)陸續(xù)上市，我國(guó)有多種流感疫苗可供選擇。肺炎鏈球菌仍然是CAP最常見(jiàn)的病因之一。60歲及以上老年人隨著年齡增加，肺炎球菌感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。隨著人口老齡化的影響，WHO將肺炎鏈球菌感染列為需"極高度優(yōu)先"使用疫苗預(yù)防的疾病。肺炎球菌的疫苗主要是肺炎球菌結(jié)合疫苗和肺炎球菌多糖疫苗兩種。呼吸道合胞病毒是一種常見(jiàn)的呼吸道病毒，秋冬季流行，通常引起輕微的感冒樣癥狀，但對(duì)嬰兒、兒童和老年人來(lái)說(shuō)卻可能是危險(xiǎn)的，針對(duì)重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)人群，美國(guó)CDC推薦了多種新疫苗可供接種。兩種呼吸道合胞病毒疫苗已獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的許可，適用于60歲及以上的成年人，孕婦建議在懷孕32至36周期間接種，以保護(hù)嬰兒。對(duì)于嬰兒和兒童，可以使用一種已獲許可的病毒抗體。目前這些新疫苗還尚未在我國(guó)批準(zhǔn)上市。當(dāng)前，新冠病毒JN.1變異株引起的全球疫情已過(guò)高峰并下降至較低水平，我國(guó)新冠疫情持續(xù)保持低水平波浪式流行態(tài)勢(shì)，但新冠病毒仍在變異，疫情仍存在一定的反復(fù)性?？紤]到新冠的廣泛感染和疫苗的廣泛接種，全球人口已獲得較高免疫，所以關(guān)注重點(diǎn)應(yīng)該是對(duì)感染新冠后面臨較高風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行疫苗接種。由于新冠病毒仍