2025年老年預防跌倒護理調查問卷模板及答案一、基本信息1.您的年齡：□60-64歲□65-69歲□70-74歲□75-79歲□80-84歲□85歲及以上2.性別：□男□女3.居住方式：□獨居（獨自居?。跖c配偶同住□與子女/孫輩同住□入住養(yǎng)老機構□其他________4.文化程度：□未識字□小學□初中□高中/中?！醮髮＜耙陨?.日常活動能力（請根據(jù)過去1個月的實際情況選擇）：（1）自行進食（包括使用餐具、取食物）：□完全獨立□需部分幫助（如夾菜、遞餐具）□需他人喂食（2）自行穿衣（包括扣紐扣、系鞋帶）：□完全獨立□需部分幫助（如穿脫困難部位）□需他人全程協(xié)助（3）自行如廁（包括穿脫褲子、使用廁紙）：□完全獨立□需扶靠（如扶手）□需他人攙扶或協(xié)助（4）室內行走（從床到桌椅等短距離移動）：□完全獨立□需使用助行器/拐杖□需他人攙扶（5）上下樓梯（如無電梯時）：□完全獨立□需扶樓梯扶手□需他人攙扶□無法自行完成二、跌倒相關經歷（過去1年內）6.您是否發(fā)生過跌倒（跌倒定義：非主動、非暴力原因導致身體意外倒在地面或更低處）？□未跌倒□1次□2次□3次及以上7.若發(fā)生過跌倒，跌倒的主要時間段是（可多選）：□清晨（5:00-8:00）□上午（8:00-12:00）□下午（12:00-18:00）□傍晚（18:00-20:00）□夜間（20:00-5:00）8.跌倒的主要場所（可多選）：□家中（臥室/客廳）□家中（衛(wèi)生間/廚房）□社區(qū)道路□樓梯/臺階□公共活動場所（如公園、超市）□其他________9.跌倒時的活動狀態(tài)（可多選）：□靜止站立（如排隊、等車）□行走中□轉身/彎腰□上下樓梯□從座位/床上站起□其他________10.您認為跌倒的直接原因是（可多選）：□地面濕滑（如水漬、油漬）□地面不平整（如地毯卷起、門檻過高）□光線不足（如夜間未開燈）□衣物/鞋子不合適（如過長褲腳、拖鞋不跟腳）□攜帶物品遮擋視線□突發(fā)頭暈/乏力□關節(jié)疼痛/肌肉無力□視力模糊（如未戴眼鏡）□聽力障礙未注意周圍提示□服用藥物后反應（如降壓藥、安眠藥）□其他________11.跌倒后造成的后果（可多選）：□無明顯損傷□皮膚擦傷/淤青□軟組織挫傷□骨折（請注明部位：________）□頭部撞擊（是否就醫(yī)：□是□否）□心理恐懼（如害怕再次跌倒）三、居家環(huán)境安全評估（請根據(jù)當前居住環(huán)境選擇）12.臥室地面材質：□瓷磚/大理石（光滑）□木地板（防滑）□水泥地□地毯（厚/薄）□其他________13.臥室夜間照明：□床頭有可觸及的小夜燈□需起身開燈□無額外照明（僅依賴客廳/走廊燈光）14.床邊是否有扶手或穩(wěn)固家具（如床頭柜）供起身時支撐：□有（高度合適）□有（高度過高/過低）□無15.衛(wèi)生間地面：□鋪防滑墊□有防滑地磚□無防滑措施（瓷磚/大理石）16.衛(wèi)生間是否安裝扶手（可多選）：□馬桶旁（高度70-80cm）□淋浴區(qū)（墻面）□無扶手□有扶手但松動/銹蝕17.衛(wèi)生間門開啟方式：□向外開（方便緊急時救援）□向內開□推拉門18.廚房操作臺面與地面：□臺面高度適合（手肘自然下垂可觸及）□臺面過高/過低□地面有防滑措施（□是□否）19.家中通道（如臥室到衛(wèi)生間）是否有障礙物（如電線、雜物）：□無□偶爾有（如拖鞋、小凳子）□經常有四、健康狀況與跌倒風險因素20.您是否患有以下慢性疾病（可多選）：□高血壓□糖尿病□冠心病□腦卒中（中風）后遺癥□帕金森病□關節(jié)炎（如膝/髖關節(jié)）□白內障/青光眼□耳石癥（眩暈癥）□其他________21.目前是否規(guī)律服用以下類型藥物（可多選）：□降壓藥（如硝苯地平）□降糖藥（如二甲雙胍）□鎮(zhèn)靜催眠藥（如艾司唑侖）□抗焦慮/抑郁藥（如舍曲林）□利尿劑（如氫氯噻嗪）□其他________22.服藥后是否出現(xiàn)過以下不適（可多選）：□頭暈□乏力□站立時血壓下降（體位性低血壓）□視力模糊□無明顯不適23.近1個月內是否有過以下情況（可多選）：□突然頭暈（持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘）□行走時雙腿無力（如“打軟腿”）□站立不穩(wěn)（需扶物）□眼前發(fā)黑（短暫性）□無上述情況24.視力情況（未矯正時）：□正?！踅?遠視（已配鏡）□老花眼（已配鏡）□白內障（影響日常視物）□其他________25.聽力情況：□正?！踺p度下降（需大聲說話）□中度下降（需重復提問）□重度下降（依賴看口型）26.平衡能力自我評估（請選擇最符合的選項）：□單腳站立可維持5秒以上□單腳站立不足5秒□無法單腳站立□未嘗試過五、預防跌倒護理認知與行為27.您是否了解“老年人跌倒是可預防的”這一說法？□完全了解□聽說過但不清楚□從未聽說28.您認為以下哪些是有效的預防跌倒措施（可多選）：□穿防滑鞋（如橡膠底）□避免夜間單獨如廁□定期檢查視力/聽力□進行平衡訓練（如太極拳、走直線）□減少不必要的活動□使用助行器□其他________29.您是否主動采取過以下預防措施（可多選）：□更換防滑拖鞋□在衛(wèi)生間安裝扶手□調整家中照明□減少夜間飲水（避免起夜）□參加社區(qū)組織的防跌倒講座□無主動措施30.您是否使用過輔助器具（如拐杖、助行器）：□從未使用□偶爾使用（如上下樓梯）□經常使用（如日常行走）□曾使用但因不便放棄31.若未使用輔助器具，主要原因是（可多選）：□認為不需要□覺得影響形象□使用不熟練□器具不合適（如高度不對）□其他________32.您是否知道“體位性低血壓”（從坐位/臥位站起時血壓突然下降導致頭暈）的預防方法（如緩慢起身）？□知道并實踐□知道但未實踐□不知道六、預防跌倒護理服務需求33.您是否希望獲得以下防跌倒相關服務（可多選）：□居家環(huán)境安全評估（專業(yè)人員上門檢查）□個性化防跌倒訓練（如平衡、肌力鍛煉指導）□用藥安全指導（避免藥物導致跌倒）□視力/聽力免費篩查□緊急呼叫設備（如一鍵呼叫器）□社區(qū)防跌倒知識講座□其他________34.若社區(qū)提供防跌倒護理服務（如上門安裝扶手、定期隨訪），您更傾向的付費方式：□免費（政府/社區(qū)補貼）□部分自費（如補貼后支付30%）□全額自費35.您認為目前社區(qū)/養(yǎng)老機構在預防跌倒方面最需要改進的是（可多選）：□增加防滑設施（如樓梯扶手、防滑地磚）□加強健康宣教（如防跌倒知識普及）□提供輔助器具借用/購買渠道□建立跌倒風險評估檔案□其他________36.您是否愿意參與社區(qū)組織的防跌倒互助小組（與其他老人分享經驗）：□非常愿意□愿意但時間需靈活□不愿意（原因：________）答案示例（僅為模擬數(shù)據(jù)參考，實際需根據(jù)調查對象填寫）基本信息：72歲女性，與配偶同住，初中文化，日?；顒幽芰Γ哼M食獨立、穿衣需部分幫助（扣后背紐扣）、如廁需扶扶手、室內行走獨立、上下樓梯需扶扶手。跌倒經歷：過去1年跌倒1次，發(fā)生在夜間（23:00），場所為家中衛(wèi)生間，活動狀態(tài)為“從馬桶站起時”，直接原因：地面濕滑（洗澡后未擦干）+起身時頭暈（未吃晚飯導致低血糖），后果：右膝軟組織挫傷，心理恐懼（此后夜間如廁需叫醒配偶陪同）。居家環(huán)境：臥室地面為木地板（防滑），夜間有床頭小夜燈，床邊有床頭柜可支撐；衛(wèi)生間地面無防滑墊（瓷磚），馬桶旁無扶手，門向內開；廚房臺面高度合適，地面無防滑措施，通道無障礙物。健康狀況：患有高血壓（規(guī)律服用氨氯地平）、骨關節(jié)炎（雙膝）；未服用鎮(zhèn)靜藥或利尿劑；服藥后無明顯不適；近1個月有“行走時雙腿無力”（上下樓梯時明顯）；視力為老花眼（已配鏡），聽力輕度下降；平衡能力：單腳站立不足5秒。認知與行為：知道“老年人跌倒是可預防的”，認為有效措施包括“穿防滑鞋”“安裝