2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試練習(xí)題及答案解析第一站：病史采集簡要病史：男性，62歲。反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴發(fā)熱3天。要求：請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上?，F(xiàn)病史1.患病以來的主要癥狀的發(fā)生發(fā)展情況-咳嗽-詢問咳嗽的性質(zhì)，是干咳還是濕咳。患者反復(fù)咳嗽15年，此次加重，若為干咳可能提示氣道高反應(yīng)性、支原體感染等；若為濕咳，需進(jìn)一步詢問痰液的性狀。-咳嗽的時(shí)間規(guī)律，是晨起咳嗽明顯，還是夜間咳嗽為主。晨起咳嗽明顯多見于慢性支氣管炎，夜間咳嗽加重可能與心力衰竭、咳嗽變異性哮喘等有關(guān)。-咳嗽的程度，是否影響日常生活及睡眠。-咳痰-痰液的性狀，如白色泡沫痰、黃色膿性痰、鐵銹色痰、粉紅色泡沫痰等。白色泡沫痰常見于慢性支氣管炎緩解期；黃色膿性痰提示有細(xì)菌感染；鐵銹色痰多見于肺炎鏈球菌肺炎；粉紅色泡沫痰提示急性左心衰竭。-痰液的量，每日大概咳出多少毫升，此次加重后痰液量是否增多。-咳痰是否費(fèi)力，有無痰中帶血的情況。若有痰中帶血，需進(jìn)一步詢問血量多少、是血絲還是整口鮮血等。-發(fā)熱-發(fā)熱的程度，是低熱（37.3-38℃）、中度熱（38.1-39℃）還是高熱（39.1-41℃）。-發(fā)熱的熱型，是稽留熱、弛張熱、間歇熱還是不規(guī)則熱。稽留熱常見于大葉性肺炎；弛張熱多見于敗血癥、風(fēng)濕熱等；間歇熱可見于瘧疾、急性腎盂腎炎等；不規(guī)則熱可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。-發(fā)熱的伴隨癥狀，如有無寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等。2.病情的發(fā)展與演變-此次咳嗽、咳痰加重的誘因，如是否有受涼、勞累、接觸過敏原等。-癥狀加重后是否有呼吸困難逐漸加重的情況，若有，需詢問呼吸困難的程度，如是否能平臥、活動(dòng)耐力如何等。3.診療經(jīng)過-是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查，如血常規(guī)、胸部X線、痰培養(yǎng)等，檢查結(jié)果如何。-是否接受過治療，治療方法及用藥情況，如是否使用過抗生素、止咳祛痰藥等，治療效果如何。4.患病以來的一般情況-飲食情況，是否有食欲減退。-睡眠情況，是否因咳嗽、發(fā)熱等影響睡眠。-大小便情況，是否有便秘或腹瀉等。-體重變化，近段時(shí)間體重是否有減輕。相關(guān)病史1.既往史-既往是否有慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病史。-是否有高血壓、冠心病、糖尿病等心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史。-是否有藥物過敏史。2.個(gè)人史-是否有吸煙史，吸煙的年限及每日吸煙量。-是否有飲酒史，飲酒的頻率及飲酒量。-職業(yè)史，是否長期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)等。3.家族史-家族中是否有類似呼吸系統(tǒng)疾病的患者。病例分析病例摘要：女性，35歲。發(fā)熱、腹痛、腹瀉伴里急后重3天。患者3天前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴畏寒、腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為黏液膿血便，有里急后重感。自服黃連素?zé)o效。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性病容，神志清楚，心肺未見異常。腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC12.0×10?/L，N0.85，L0.15。糞便常規(guī)：外觀為黏液膿血便，鏡檢有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。初步診斷1.急性細(xì)菌性痢疾。診斷依據(jù)1.病史-有飲食不當(dāng)誘因，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重等典型臨床表現(xiàn)。2.體格檢查-左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，符合細(xì)菌性痢疾腸道病變多在左下腹的特點(diǎn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，提示有細(xì)菌感染。-糞便常規(guī)有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是細(xì)菌性痢疾的典型糞便表現(xiàn)。鑒別診斷1.阿米巴痢疾-阿米巴痢疾多起病較緩，全身癥狀輕，少有毒血癥癥狀，腹痛輕，無里急后重，大便次數(shù)相對較少，為暗紅色果醬樣便。糞便鏡檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體。2.其他感染性腹瀉-如大腸桿菌、沙門菌等引起的腹瀉，一般無典型的黏液膿血便及里急后重，確診需依靠糞便細(xì)菌培養(yǎng)。3.潰瘍性結(jié)腸炎-多有慢性腹瀉、黏液膿血便病史，病情常反復(fù)發(fā)作，可伴有發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。結(jié)腸鏡檢查及病理活檢有助于診斷。進(jìn)一步檢查1.糞便細(xì)菌培養(yǎng)，以明確病原菌，指導(dǎo)抗生素的選用。2.血生化檢查，了解肝腎功能、電解質(zhì)等情況，評(píng)估病情嚴(yán)重程度。3.必要時(shí)可進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以與潰瘍性結(jié)腸炎等疾病相鑒別。治療原則1.一般治療-臥床休息，給予易消化、高熱量、高維生素飲食。-補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。2.病原治療-根據(jù)糞便細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，常用的有喹諾酮類（如左氧氟沙星）、三代頭孢菌素（如頭孢曲松）等。3.對癥治療-發(fā)熱給予物理降溫或退熱藥物。-腹痛明顯者可給予解痙藥物，如阿托品、山莨菪堿等。第二站：體格檢查胸部視診1.操作步驟-被檢查者取站立位或臥位，充分暴露胸部。檢查者站在被檢查者前面或右側(cè)，按一定順序進(jìn)行觀察。-觀察胸廓形態(tài)，包括胸廓的大小、形狀，是否有雞胸、漏斗胸、桶狀胸等畸形。-觀察呼吸運(yùn)動(dòng)，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱。正常成人呼吸頻率為12-20次/分，節(jié)律均勻整齊。-觀察肋間隙，有無增寬或變窄，有無吸氣性或呼氣性呼吸困難時(shí)出現(xiàn)的三凹征或肋間隙膨隆等情況。2.評(píng)分要點(diǎn)-操作前是否向被檢查者說明檢查目的，以取得配合。-觀察順序是否正確，全面觀察胸廓及呼吸運(yùn)動(dòng)情況。-對異常情況的描述是否準(zhǔn)確，如能準(zhǔn)確描述胸廓畸形的類型、呼吸頻率及節(jié)律的改變等。心臟觸診1.操作步驟-被檢查者取仰臥位或坐位，檢查者站在被檢查者右側(cè)。-先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，感覺心臟搏動(dòng)的大體位置、范圍和強(qiáng)度。-然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指和環(huán)指并攏，以指腹觸診心尖搏動(dòng)，確定其位置、強(qiáng)度和范圍。正常心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑為2.0-2.5cm。-觸診震顫時(shí)，用手掌尺側(cè)在各瓣膜聽診區(qū)進(jìn)行觸診，注意震顫的部位、時(shí)期（收縮期、舒張期或連續(xù)性）。-觸診心包摩擦感時(shí)，用手掌小魚際部位在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間進(jìn)行觸診，囑被檢查者屏氣，若仍能觸及摩擦感，則為心包摩擦感。2.評(píng)分要點(diǎn)-操作手法是否正確，如觸診心尖搏動(dòng)時(shí)手指的放置位置及力度是否合適。-對心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度和范圍的判斷是否準(zhǔn)確。-能否正確觸診到震顫和心包摩擦感，并準(zhǔn)確描述其特點(diǎn)?；静僮鞔鳠o菌手套1.操作步驟-選擇合適尺碼的無菌手套，檢查手套的包裝是否完好、有無破損及過期。-打開手套包，取出滑石粉包，涂擦雙手。-以一手掀起手套袋開口處，另一手捏住一只手套的反折部分（手套內(nèi)面），取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。-用已戴手套的手指插入另一只手套的反折內(nèi)面（手套外面），取出手套，同法將另一手套戴好。-調(diào)整手套位置，將手套的反折部分翻上，蓋住手術(shù)衣袖口。2.評(píng)分要點(diǎn)-術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，如檢查手套包裝及選擇合適尺碼的手套。-戴手套的操作過程是否規(guī)范，有無污染手套外面。-戴完手套后是否對手套位置進(jìn)行調(diào)整，確保符合要求。第三站：多媒體心電圖判讀給出一份心電圖，顯示P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，頻率約350-600次/分，RR間期絕對不等，QRS波群形態(tài)正常。1.診斷-心房顫動(dòng)。2.診斷依據(jù)-P波消失，代之以f波，這是心房顫動(dòng)的典型心電圖表現(xiàn)之一。-RR間期絕對不等，說明心房失去正常的節(jié)律，導(dǎo)致心室律不規(guī)則。-QRS波群形態(tài)正常，提示心室的除極過程基本正常，未受到明顯影響。影像診斷給出一張胸部X線片，顯示右肺上葉大片致密陰影，密度均勻，邊緣清晰，可見支氣管充氣征。1.診斷-大葉性肺炎。2.診斷依據(jù)-右肺上葉大片致密陰影，符合大葉性肺炎實(shí)變期的表現(xiàn)，炎癥累及整個(gè)肺葉或肺段。-密度均勻，邊緣清晰，是大葉性肺炎實(shí)變期的典型特征。-支氣管充氣征，即在大片實(shí)變陰影中可見透亮的支氣管影，這是由于實(shí)變的肺組織內(nèi)支氣管仍保持通暢所致，是大葉性肺炎的重要診斷依據(jù)之一。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)視頻中一位患者對醫(yī)生的治療方案提出質(zhì)疑，認(rèn)為費(fèi)用過高，醫(yī)生態(tài)度生硬，不耐煩地讓患者照做，否則后果自負(fù)。1.存在的問題-醫(yī)生缺乏良好的溝通技巧，沒有