腦卒中NIHSS評(píng)分量表應(yīng)用指南腦卒中（急性缺血性或出血性卒中）是全球致殘致死的核心病因，快速、精準(zhǔn)的神經(jīng)功能評(píng)估是治療決策（如溶栓、取栓）、預(yù)后判斷及康復(fù)規(guī)劃的關(guān)鍵。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）作為卒中領(lǐng)域最常用的標(biāo)準(zhǔn)化工具，通過(guò)量化神經(jīng)功能缺損程度，為臨床實(shí)踐提供客觀依據(jù)。本文結(jié)合臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述NIHSS的應(yīng)用要點(diǎn)，助力規(guī)范評(píng)估、優(yōu)化卒中管理。一、NIHSS的結(jié)構(gòu)與評(píng)分規(guī)則NIHSS包含11個(gè)核心項(xiàng)目（意識(shí)、凝視、視野、面癱、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、空間忽視），總分0-42分（分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重）。以下逐項(xiàng)解析評(píng)分邏輯與操作細(xì)節(jié)：1.意識(shí)水平（評(píng)分0-3分）0分：清醒，對(duì)時(shí)間/地點(diǎn)/人物定向正常，指令（如“閉眼”“抬左手”）反應(yīng)迅速準(zhǔn)確。1分：嗜睡，輕微刺激（如呼喚姓名）可喚醒，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題（如“今天星期幾”），但注意力易分散，指令服從稍有延遲。2分：昏睡/反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)或強(qiáng)烈刺激（如搖晃肩部）才能喚醒，回答模糊（如混淆日期），指令服從困難（如抬臂動(dòng)作緩慢）。3分：昏迷，對(duì)疼痛刺激（如壓眶）無(wú)睜眼/言語(yǔ)反應(yīng)，僅存原始反射（如角膜反射）或無(wú)任何反應(yīng)。*注意*：需排除鎮(zhèn)靜藥物、低血糖等非卒中因素；若患者失語(yǔ)但意識(shí)清醒（如能服從指令但無(wú)法言語(yǔ)），需通過(guò)動(dòng)作判斷意識(shí)水平。2.凝視（眼球水平運(yùn)動(dòng)，評(píng)分0-2分）0分：雙眼可隨指令（如“看左手指”）或視威脅（如快速移動(dòng)手指）做充分水平運(yùn)動(dòng)，無(wú)凝視麻痹。1分：部分凝視麻痹，單眼/雙眼運(yùn)動(dòng)受限（如向一側(cè)凝視時(shí)眼球不能完全到位），但未完全固定。2分：完全凝視麻痹，雙眼固定于一側(cè)（如持續(xù)向病灶對(duì)側(cè)凝視），或眼球無(wú)自主運(yùn)動(dòng)（如腦干卒中導(dǎo)致的眼球浮動(dòng)）。*注意*：需排除眼肌麻痹（如糖尿病性）或眼部外傷；若患者存在同向偏盲，需通過(guò)視威脅（從盲區(qū)外移至盲區(qū)）觀察眼球是否跟隨運(yùn)動(dòng)。3.視野（評(píng)分0-2分）0分：雙側(cè)視野正常（通過(guò)“視威脅試驗(yàn)”：從上下左右四個(gè)象限快速移動(dòng)手指，患者均能察覺(jué)；或“數(shù)手指試驗(yàn)”：雙側(cè)同時(shí)/單側(cè)數(shù)指，患者準(zhǔn)確識(shí)別）。1分：部分偏盲，單側(cè)/雙側(cè)視野缺損（如象限盲、水平盲），但未完全喪失視覺(jué)感知。2分：完全偏盲（如單側(cè)視野完全消失，僅存光感）或皮質(zhì)盲（雙側(cè)視野喪失但瞳孔對(duì)光反射正常）。*注意*：手指距離患者至少50cm，避免因距離過(guò)近導(dǎo)致盲區(qū)誤判；若患者眼球運(yùn)動(dòng)障礙，需固定頭部后再行檢查。4.面癱（評(píng)分0-3分）0分：雙側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)稱（露齒、閉眼、抬眉時(shí)，鼻唇溝、眼裂、額紋無(wú)差異）。1分：輕微面癱，患側(cè)鼻唇溝變淺（露齒時(shí)更明顯），閉眼時(shí)眼瞼閉合稍遲緩但仍能完全閉合，額紋基本對(duì)稱。2分：部分面癱，患側(cè)面部明顯無(wú)力（露齒時(shí)口角下垂、閉眼時(shí)眼球上翻但眼瞼未完全閉合），額紋變淺或消失。3分：完全面癱，患側(cè)面部無(wú)運(yùn)動(dòng)（露齒時(shí)口角無(wú)動(dòng)、閉眼時(shí)眼瞼完全不能閉合），或雙側(cè)面癱（如腦干卒中導(dǎo)致的雙側(cè)中樞性面癱）。*注意*：需區(qū)分中樞性（額紋存在，眼裂以下癱瘓）與周圍性面癱（額紋消失，全臉癱瘓），但NIHSS僅評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能；若患者失語(yǔ)，可通過(guò)觀察自發(fā)面部運(yùn)動(dòng)（如微笑、皺眉）輔助判斷。5.肢體運(yùn)動(dòng)（上肢、下肢，各評(píng)分0-4分，雙側(cè)分別評(píng)估）0分：肢體抬起后能保持10秒以上（無(wú)下落，即“無(wú)漂移”），抗重力及抗阻力運(yùn)動(dòng)正常。1分：輕度漂移，肢體抬起后5-10秒內(nèi)下落（未碰到床面），但仍有抗重力運(yùn)動(dòng)。2分：重度漂移，肢體抬起后立即下落（<5秒），或僅能在床面做水平運(yùn)動(dòng)（不能抗重力抬起）。3分：無(wú)運(yùn)動(dòng)，肢體完全下垂，無(wú)主動(dòng)肌肉收縮。4分：無(wú)運(yùn)動(dòng)（若因截肢、關(guān)節(jié)融合等解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致無(wú)法運(yùn)動(dòng)，需記錄為“無(wú)法評(píng)估”，并備注原因）。*操作細(xì)節(jié)*：上肢評(píng)估時(shí)，患者取仰臥位，肘部伸直，前臂旋前，手指伸展，要求抬臂至90°；下肢評(píng)估時(shí)，抬腿至30°。若患者無(wú)法主動(dòng)抬臂，需檢查是否存在肌肉收縮（如手指微動(dòng)）；健側(cè)與患側(cè)對(duì)比可減少主觀誤差。6.感覺(jué)功能（評(píng)分0-2分）0分：雙側(cè)針刺覺(jué)（或輕觸覺(jué)）正常，患者能準(zhǔn)確區(qū)分針刺與非針刺（如棉簽輕觸）的感覺(jué)。1分：?jiǎn)蝹?cè)/雙側(cè)感覺(jué)減退，針刺時(shí)疼痛程度明顯弱于健側(cè)，或僅能感知刺激但無(wú)法區(qū)分性質(zhì)（如將針刺誤認(rèn)為輕觸）。2分：?jiǎn)蝹?cè)/雙側(cè)感覺(jué)消失，對(duì)針刺無(wú)任何反應(yīng)（需排除肢體癱瘓導(dǎo)致的“感覺(jué)忽視”，若患者有運(yùn)動(dòng)障礙但能感知刺激，需謹(jǐn)慎評(píng)分）。*注意*：評(píng)估時(shí)從健側(cè)開(kāi)始，再查患側(cè)，避免患者因注意力集中于健側(cè)而忽視患側(cè)刺激；若患者失語(yǔ)或意識(shí)模糊，可通過(guò)肢體回縮、皺眉等動(dòng)作判斷感覺(jué)存在。7.共濟(jì)失調(diào)（評(píng)分0-2分）0分：無(wú)共濟(jì)失調(diào)（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)準(zhǔn)確，無(wú)震顫、辨距不良）。1分：?jiǎn)蝹?cè)共濟(jì)失調(diào)，一側(cè)肢體（上肢或下肢）出現(xiàn)震顫、辨距不良（如指鼻時(shí)偏離目標(biāo)），但另一側(cè)正常。2分：雙側(cè)共濟(jì)失調(diào)，雙側(cè)肢體均有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，或因肢體癱瘓無(wú)法完成試驗(yàn)（需記錄為“因癱瘓無(wú)法評(píng)估”，但仍需判斷是否存在共濟(jì)失調(diào)的可能，如通過(guò)姿勢(shì)性震顫）。*注意*：僅在無(wú)肢體癱瘓（NIHSS肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤2分）時(shí)評(píng)估共濟(jì)失調(diào)，若肢體完全癱瘓（評(píng)分3-4分），共濟(jì)失調(diào)項(xiàng)目記為0分（因無(wú)法完成動(dòng)作，而非無(wú)共濟(jì)失調(diào)）。8.構(gòu)音障礙（評(píng)分0-2分）0分：言語(yǔ)清晰，無(wú)發(fā)音困難（讓患者讀“吃葡萄不吐葡萄皮”等短句，語(yǔ)速正常，咬字準(zhǔn)確）。1分：輕微構(gòu)音障礙，發(fā)音含糊（如“葡萄”讀成“匍淘”），但仍能被理解。2分：嚴(yán)重構(gòu)音障礙，發(fā)音不清（如音節(jié)脫落、語(yǔ)調(diào)異常）或完全無(wú)法言語(yǔ)（如緘默），但需排除失語(yǔ)導(dǎo)致的言語(yǔ)不能（若患者理解指令但無(wú)法發(fā)音，屬于構(gòu)音障礙；若無(wú)法理解指令，需結(jié)合意識(shí)水平判斷）。*注意*：若患者因氣管插管、口腔損傷無(wú)法言語(yǔ)，需記錄為“無(wú)法評(píng)估”，并備注原因。9.空間忽視（評(píng)分0-1分）0分：無(wú)忽視，雙側(cè)同時(shí)刺激（如輕觸雙側(cè)肩部）時(shí)，患者能同時(shí)感知；單側(cè)刺激時(shí)，對(duì)左右側(cè)的反應(yīng)無(wú)差異。1分：?jiǎn)蝹?cè)忽視或消失，雙側(cè)同時(shí)刺激時(shí)僅感知一側(cè)（如僅能說(shuō)出“左肩部被碰”），或單側(cè)刺激時(shí)反應(yīng)延遲/缺失（如左側(cè)刺激無(wú)反應(yīng)，但右側(cè)正常）。*注意*：需排除肢體癱瘓導(dǎo)致的“感覺(jué)缺失”，若患者對(duì)患側(cè)刺激無(wú)反應(yīng)但健側(cè)正常，需結(jié)合視野、肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分判斷是否為忽視癥。二、應(yīng)用場(chǎng)景與時(shí)機(jī)NIHSS的核心價(jià)值在于動(dòng)態(tài)評(píng)估卒中患者的神經(jīng)功能變化，其應(yīng)用貫穿卒中診療全流程：1.急診入院時(shí)（溶栓/取栓決策）發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（rt-PA溶栓）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶溶栓），需在患者到達(dá)急診后10分鐘內(nèi)完成首次NIHSS評(píng)估，明確是否符合溶栓指征（通常NIHSS1-25分均為溶栓潛在人群，但需結(jié)合出血風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間窗等）。若懷疑大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段閉塞），NIHSS≥6分提示閉塞可能性高（需結(jié)合CTA/MRA確認(rèn)），為血管內(nèi)取栓的重要參考。2.住院期間（病情監(jiān)測(cè)）溶栓/取栓后24小時(shí)、72小時(shí)及1周，重復(fù)評(píng)估NIHSS，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況（如評(píng)分下降≥4分提示治療有效）。若患者出現(xiàn)頭痛加重、意識(shí)水平下降、肢體無(wú)力進(jìn)展，需立即復(fù)測(cè)NIHSS，排查出血轉(zhuǎn)化、腦疝、再梗死等并發(fā)癥。3.出院與預(yù)后判斷出院前評(píng)估NIHSS，結(jié)合改良Rankin量表（mRS）預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后：NIHSS0-1分提示預(yù)后良好（mRS0-1），≥20分提示重度殘疾或死亡風(fēng)險(xiǎn)高。4.康復(fù)階段（療效監(jiān)測(cè)）康復(fù)治療1個(gè)月、3個(gè)月后復(fù)測(cè)NIHSS，對(duì)比評(píng)分變化評(píng)估康復(fù)效果（如上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分從3分升至1分，提示功能改善）。三、操作流程與注意事項(xiàng)規(guī)范的操作流程是確保評(píng)分準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，需遵循“環(huán)境準(zhǔn)備-逐項(xiàng)評(píng)估-記錄復(fù)核”的步驟：1.環(huán)境與患者準(zhǔn)備環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光、噪音干擾；患者取仰臥位，去除頸部、肢體約束，確保評(píng)估時(shí)肢體無(wú)支撐。若患者躁動(dòng)，可待其安靜后評(píng)估（或記錄“因躁動(dòng)無(wú)法評(píng)估”，并備注躁動(dòng)程度）；若患者失語(yǔ)，通過(guò)手勢(shì)、示范（如抬臂、閉眼）輔助指令傳達(dá)。2.逐項(xiàng)評(píng)估技巧按“意識(shí)-凝視-視野-面癱-肢體運(yùn)動(dòng)（左上肢-右上肢-左下肢-右下肢）-感覺(jué)-共濟(jì)失調(diào)-構(gòu)音障礙-忽視癥”的順序評(píng)估，避免遺漏項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)估后立即記錄得分，避免記憶偏差；若患者無(wú)法完成某項(xiàng)目（如肢體癱瘓無(wú)法抬臂），需明確標(biāo)注“無(wú)法評(píng)估”的原因（如“左上肢癱瘓，共濟(jì)失調(diào)無(wú)法評(píng)估”）。3.注意事項(xiàng)評(píng)估者資質(zhì)：需接受NIHSS專項(xiàng)培訓(xùn)（如參加卒中中心認(rèn)證培訓(xùn)），熟悉每個(gè)項(xiàng)目的操作細(xì)節(jié)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，多人評(píng)估時(shí)需校準(zhǔn)（如對(duì)同一患者的評(píng)分差異≤2分）。避免主觀判斷：如面癱評(píng)估需觀察靜態(tài)（鼻唇溝）與動(dòng)態(tài)（露齒、閉眼）表現(xiàn)，而非患者自述“臉麻”；肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)估需測(cè)量抬起角度與保持時(shí)間，而非僅憑“看起來(lái)有力”判斷。特殊人群調(diào)整：兒童、認(rèn)知障礙患者需簡(jiǎn)化指令（如用“眨眼睛”代替“閉眼”），但評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不變；后循環(huán)卒中患者（如眩暈、復(fù)視）需重點(diǎn)評(píng)估凝視、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)水平，避免因肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分低而低估病情。四、常見(jiàn)誤區(qū)與應(yīng)對(duì)策略臨床實(shí)踐中，NIHSS評(píng)分易因操作不規(guī)范導(dǎo)致偏差，需警惕以下誤區(qū)：1.意識(shí)水平誤判：將“失語(yǔ)但清醒”的患者評(píng)為“嗜睡”應(yīng)對(duì)：通過(guò)指令（如“閉眼”“抬手指”）判斷意識(shí)，若患者能服從指令（即使無(wú)法言語(yǔ)），意識(shí)水平應(yīng)為0-1分；若僅能睜眼但無(wú)法服從指令，需結(jié)合疼痛刺激判斷。2.肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分忽略健側(cè)對(duì)比：將“健側(cè)正常、患側(cè)輕度漂移”誤評(píng)1分（實(shí)際應(yīng)為1分，需明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）應(yīng)對(duì)：先評(píng)估健側(cè)（如健側(cè)上肢能保持10秒，得0分），再評(píng)估患側(cè)（若患側(cè)5秒內(nèi)下落，得1分）。通過(guò)健側(cè)對(duì)比，明確患側(cè)無(wú)力程度。3.視野評(píng)估用手指過(guò)近：將“盲區(qū)”誤判為“正常”應(yīng)對(duì)：手指距離患者至少50cm，從視野邊緣（如顳側(cè)、鼻側(cè)）開(kāi)始移動(dòng)，確保覆蓋整個(gè)視野范圍；若患者戴眼鏡，需取下眼鏡后評(píng)估。4.構(gòu)音障礙與失語(yǔ)混淆：將“理解正常但發(fā)音不清”誤判為“失語(yǔ)”應(yīng)對(duì)：通過(guò)“指令服從”判斷理解能力（如讓患者“閉眼”，若能閉眼則理解正常），若理解正常但發(fā)音不清，屬于構(gòu)音障礙（評(píng)分1-2分）；若無(wú)法理解指令，需結(jié)合意識(shí)水平判斷是否為失語(yǔ)。五、臨床價(jià)值與局限性NIHSS作為卒中評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其價(jià)值與局限需客觀認(rèn)知：1.核心價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)化溝通：不同醫(yī)院、不同醫(yī)生對(duì)“輕、中、重度卒中”的描述統(tǒng)一為NIHSS評(píng)分（如NIHSS0-4分為輕型，5-15分為中型，≥16分為重型），便于多中心研究與病例討論。治療決策：溶栓/取栓的療效與NIHSS基線評(píng)分相關(guān)（如基線NIHSS10-20分的患者，溶栓后功能獨(dú)立率更高）；評(píng)分變化（如24小時(shí)內(nèi)下降≥4分）提示血管再通或側(cè)支循環(huán)建立。預(yù)后預(yù)測(cè)：NIHSS評(píng)分與3個(gè)月mRS顯著相關(guān)（評(píng)分每增加1分，mRS惡化的OR值約1.15），結(jié)合年齡、血糖等因素可更精準(zhǔn)預(yù)測(cè)預(yù)后。2.局限性后循環(huán)卒中覆蓋不足：后循環(huán)卒中（如腦干、小腦梗死）常表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)，但NIHSS對(duì)這些癥狀的評(píng)分權(quán)重較低（如共濟(jì)失調(diào)僅占2分），可能導(dǎo)致評(píng)分低估病情嚴(yán)重程度（如NIHSS3分的后循環(huán)卒中患者，實(shí)際可能因腦干受壓危及生命）。非運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估缺失：NIHSS僅關(guān)注運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等“顯性”神經(jīng)功能，對(duì)認(rèn)知（如記憶力、執(zhí)行功能）、情感（如抑郁）、日常生活能力（如穿衣、進(jìn)食）的評(píng)估不足，需結(jié)合MoCA、mRS