藥物性肝損傷診治指南的規(guī)范化解讀2026一、DILI概述與分類定義

DILI是由化學(xué)藥品、生物制品、中草藥、膳食補(bǔ)充劑（HDS）及其代謝產(chǎn)物/污染物導(dǎo)致的肝損傷，涵蓋急性、亞急性、慢性肝損傷類型。流行病學(xué)中國(guó)發(fā)病率：≥23.80/10萬(wàn)（高于西方國(guó)家），呈上升趨勢(shì)。住院患者：發(fā)生率1%-6%，占急性肝損傷住院病例的20%。主要病因：中草藥/HDS（20%-30%）、抗結(jié)核藥（22%-31%）、抗腫瘤藥（8%-10%）。發(fā)病機(jī)制分類類型機(jī)制特點(diǎn)代表藥物固有型劑量相關(guān)性，直接毒性對(duì)乙酰氨基酚、化療藥物特異質(zhì)型代謝/免疫特異質(zhì)，不可預(yù)測(cè)抗生素（阿莫西林-克拉維酸）、抗結(jié)核藥間接型改變基礎(chǔ)肝病或免疫狀態(tài)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）、抗病毒藥臨床分型（基于R值）R值

=(ALT/ULN)÷(ALP/ULN)肝細(xì)胞型（R>5）、膽汁淤積型（R<2）、混合型（2≤R≤5）推薦意見1：首次異常肝功計(jì)算R值，ALT缺失時(shí)可用AST替代（證據(jù)等級(jí)：2C）二、診斷與評(píng)估流程關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)急性DILI生化閾值（滿足任一條）：

①ALT>5×ULN；

②ALP>2×ULN（伴GGT↑且排除骨?。?/p>

③ALT>3×ULN+TBil>2×ULN

推薦意見3：強(qiáng)調(diào)ALP升高需排除骨?。?B）診斷步驟疑似病例識(shí)別（推薦意見5）：用藥后肝酶顯著升高（達(dá)上述閾值）；基線異常者肝酶升高>1倍基線值；不明原因肝損傷排除常見病因（4B）鑒別診斷（圖1流程）：肝細(xì)胞型：優(yōu)先排除病毒性肝炎（HAV/HBV/HCV/HEV）、自身免疫性肝炎（AIH）（推薦意見7，4B）。膽汁淤積型：排除膽道疾病、PBC/PSC（推薦意見8，4B）。肝活檢指征（推薦意見9，4B）：競(jìng)爭(zhēng)性病因（尤其AIH）無(wú)法排除；停藥后肝酶持續(xù)升高（肝細(xì)胞型30-60天未降>50%，膽汁淤積型180天未降>50%）疑慢性DILI或基礎(chǔ)肝病合并DILI。因果關(guān)系評(píng)估首選工具：RUCAM量表（推薦意見10，3B），但需注意局限性：中草藥/HDS-DILI、多藥聯(lián)用、基礎(chǔ)肝病時(shí)可靠性↓，建議聯(lián)合專家意見。電子評(píng)估法：RECAM（與專家意見一致性更高，待驗(yàn)證）。再激發(fā)：僅限無(wú)替代方案且獲益＞風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（推薦意見11，4A）。三、特殊類型DILI管理1.中草藥/HDS相關(guān)肝損傷（HILI）風(fēng)險(xiǎn)因素：

同名異物、炮制不當(dāng)、重金屬污染、超劑量/療程、中西藥相互作用。

推薦意見25：避免超說(shuō)明書使用（4C）。診斷挑戰(zhàn)：成分復(fù)雜，RUCAM適用性低。

推薦意見28：RUCAM聯(lián)合專家意見評(píng)估（4B）。管理：加強(qiáng)產(chǎn)品溯源與公眾宣教（*推薦意見26-27*，4B/C）。2.抗結(jié)核藥肝損傷（AT-DILI）監(jiān)測(cè)策略（*推薦意見30-32*）：所有患者基線篩查HBsAg、抗-HCV、肝功+腹部超聲（1A）；高風(fēng)險(xiǎn)者（HBV攜帶者/飲酒）：前2月每2周監(jiān)測(cè)肝功，后每月1次（2B）。重啟治療：嚴(yán)重肝損傷者避免原方案；輕癥者可謹(jǐn)慎再暴露（推薦意見33，4B/2B）。3.腫瘤藥物肝損傷ICIs肝毒性：1-2級(jí)：暫停ICIs，監(jiān)測(cè)；≥3級(jí)：停ICIs+糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1-2mg/kg）；激素?zé)o效者：加用霉酚酸酯/他克莫司（不推薦英夫利昔單抗）。發(fā)生時(shí)間：用藥后4-12周；分型：肝炎型（80%）、膽管炎型（15%）、特殊類型（如結(jié)節(jié)再生性增生）。推薦意見38：按肝毒性分級(jí)調(diào)整治療（4C）：靶向藥物：舒尼替尼、拉帕替尼等因肝毒性被FDA黑框警告。四、關(guān)鍵治療策略1.基礎(chǔ)原則停藥指征（推薦意見41，4A）：

參照FDA標(biāo)準(zhǔn)（如ALT>8×ULN，或ALT>3×ULN+TBil>2×ULN/INR>1.5）。N-乙酰半胱氨酸（NAC）：

用于非對(duì)乙酰氨基酚所致急性肝衰竭成人（推薦意見42，2B），兒童證據(jù)不足。2.藥物選擇藥物類型適用場(chǎng)景證據(jù)等級(jí)異甘草酸鎂ALT顯著升高的急性肝細(xì)胞/混合型DILI1A雙環(huán)醇同上1A熊去氧膽酸/S-腺苷蛋氨酸膽汁淤積型DILI4C糖皮質(zhì)激素免疫介導(dǎo)DILI（DRESS、DI-ALH、ICIs肝毒性）3B不推薦：2種以上降A(chǔ)LT藥物聯(lián)用（推薦意見45，4B）。3.重癥管理肝移植：藥物性ALF/SALF的首選根治手段（推薦意見47，2B）。人工肝：可作為過(guò)渡治療（血漿置換、DPMAS等）（4C）。五、核心推薦意見總結(jié)推薦要點(diǎn)內(nèi)容摘要證據(jù)等級(jí)R值計(jì)算用首次異常肝功計(jì)算，ALT缺失時(shí)用AST替代2C慢性DILI診斷急性DILI后6個(gè)月未恢復(fù)或存在慢性肝病證據(jù)4BHBV再激活預(yù)防免疫抑制治療前篩查HBsAg/抗-HBc；中高風(fēng)險(xiǎn)者預(yù)防性抗病毒（ETV/TDF/TAF）1A/2A中草藥肝損傷因果評(píng)估RUCAM結(jié)合專家意見，注重產(chǎn)品溯源與再激發(fā)反應(yīng)4B抗腫瘤治療前評(píng)估基線查肝功+HBV/HCV標(biāo)志物；疑肝轉(zhuǎn)移者增強(qiáng)CT/MRI4BICIs肝毒性管理≥3級(jí)停ICIs+糖皮質(zhì)激素；激素?zé)o效加免疫抑制劑4C六、預(yù)防與展望風(fēng)險(xiǎn)分層：高親脂性（logP>3）+高日劑量（>100mg）藥物（"兩因素法則"）肝毒性風(fēng)