心理評(píng)估結(jié)果保密協(xié)議甲方：[心理評(píng)估服務(wù)提供者姓名/機(jī)構(gòu)名稱]（以下簡稱“甲方”）乙方：[接受評(píng)估者姓名/監(jiān)護(hù)人姓名]（身份證號(hào)/監(jiān)護(hù)人資格證明號(hào)：[填寫號(hào)碼]）（以下簡稱“乙方”）鑒于甲方從事心理評(píng)估相關(guān)服務(wù)，乙方需接受甲方的心理評(píng)估服務(wù)，雙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，就心理評(píng)估結(jié)果的保密事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條定義本協(xié)議所稱“保密信息”是指在任何時(shí)候，由乙方向甲方透露，或甲方在提供服務(wù)過程中得知的，與乙方心理評(píng)估相關(guān)的，且屬于乙方個(gè)人隱私的信息，具體包括但不限于：1.1乙方向甲方提供的個(gè)人信息，如姓名、性別、年齡、國籍、住址、聯(lián)系方式、工作單位、家庭背景、教育經(jīng)歷、財(cái)務(wù)狀況等；1.2乙方在評(píng)估過程中向甲方口頭陳述的想法、感受、經(jīng)歷、困擾、目標(biāo)、期望、記憶、夢(mèng)境等；1.3甲方為評(píng)估乙方而實(shí)施的任何心理測試、量表、訪談等產(chǎn)生的原始記錄、分析結(jié)果、評(píng)估報(bào)告、診斷結(jié)論等；1.4甲方為乙方建立和保管的任何其他與心理評(píng)估相關(guān)的文件、記錄、數(shù)據(jù)、錄音、錄像（若有）及其他任何形式的信息載體中記載的與乙方相關(guān)的內(nèi)容；1.5甲方知悉的、從其他合法途徑獲取的、與乙方相關(guān)的、在評(píng)估中可能被提及或影響評(píng)估過程及結(jié)果的非公開信息。本協(xié)議所稱“例外信息”是指：2.1法律、法規(guī)或政府規(guī)章明確規(guī)定必須披露的信息；2.2乙方以書面形式明確授權(quán)甲方向特定第三方披露的保密信息；2.3為防止乙方或他人即將發(fā)生的、嚴(yán)重的、直接的身體傷害，甲方有合理理由相信披露是防止該傷害所必需的，且披露是通知乙方之前合理嘗試通知乙方無效或不可能通知乙方后的必要措施；2.4甲方作為法庭上的一方當(dāng)事人，或根據(jù)法律程序，被要求披露保密信息；2.5甲方為獲得專業(yè)咨詢或第二意見，向具有相應(yīng)資質(zhì)且承擔(dān)保密義務(wù)的專業(yè)人士披露保密信息，且僅披露實(shí)現(xiàn)該目的所必需的最少信息；2.6乙方生前明確同意甲方披露其保密信息，或乙方死亡后，甲方為履行法定義務(wù)或根據(jù)甲方的職業(yè)道德和行業(yè)規(guī)范，且不會(huì)不合理地侵犯乙方隱私權(quán)而披露其保密信息；2.7保密信息已經(jīng)公開，且并非因甲方的違反本協(xié)議的行為而成為公開信息。第二條保密義務(wù)2.1甲方的保密義務(wù)：甲方及其工作人員（包括但不限于心理咨詢師、治療師、助理、行政人員等）有責(zé)任對(duì)乙方的保密信息予以嚴(yán)格保密，并采取合理的物理和技術(shù)措施保護(hù)該等信息的安全。甲方僅在為乙方提供服務(wù)所必需的范圍內(nèi)，或?yàn)槁男星笆隼馇闆r下的披露義務(wù)時(shí)，才能披露保密信息。甲方在進(jìn)行此類披露時(shí)，應(yīng)僅向獲得授權(quán)且同樣負(fù)有保密義務(wù)的第三方披露必要的信息。甲方應(yīng)安全存儲(chǔ)所有包含保密信息的記錄，并在服務(wù)關(guān)系終止后，或根據(jù)法律法規(guī)要求，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)安全銷毀或匿名化處理這些信息。甲方應(yīng)確保其工作人員了解并遵守本協(xié)議項(xiàng)下的保密義務(wù)。2.2乙方的保密義務(wù)：乙方理解并同意，對(duì)于甲方在評(píng)估過程中向其披露的、其他服務(wù)對(duì)象的保密信息，乙方有義務(wù)承擔(dān)同樣的保密責(zé)任。如甲方需要向第三方（如乙方的監(jiān)護(hù)人、法定代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）披露與其相關(guān)的保密信息，需事先取得乙方或其監(jiān)護(hù)人的書面同意，除非本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定。第三條保密期限3.1對(duì)乙方提供的個(gè)人信息、評(píng)估過程中的談話內(nèi)容、心理測試結(jié)果、評(píng)估報(bào)告等保密信息，甲方的保密義務(wù)自信息產(chǎn)生之日起，或自本協(xié)議終止之日起，持續(xù)[例如：五]年。3.2對(duì)乙方心理評(píng)估記錄及相關(guān)信息的保密義務(wù)，除非法律法規(guī)另有強(qiáng)制性規(guī)定，自乙方去世之日起，持續(xù)[例如：五十年]。3.3法律法規(guī)規(guī)定的長期保密義務(wù)優(yōu)先于本協(xié)議的約定。第四條例外情況與信息披露除本協(xié)議第二條第2.1款和第二條第2.2款以及第三條第2.2款規(guī)定的例外情況外，甲方不得披露乙方的保密信息。在發(fā)生本協(xié)議第二條第2.1款第2.3款所述的緊急情況時(shí)，甲方可以披露為防止損害發(fā)生所必需的保密信息，但甲方應(yīng)在合理范圍內(nèi)盡快通知乙方（若安全可行）。第五條違約責(zé)任任何一方違反本協(xié)議的約定，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方違反保密義務(wù)造成乙方損失的，應(yīng)賠償乙方的直接損失和可預(yù)見的間接損失。乙方違反保密義務(wù)，特別是泄露他人保密信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條協(xié)議的變更與解除本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件后方能生效。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，直至保密期限屆滿自動(dòng)終止。乙方去世后，其合法繼承人應(yīng)遵守本協(xié)議的保密義務(wù)。第七條適用法律與爭議解決本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先嘗試通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇：甲方所在地/乙方所在地/協(xié)議履行地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他8.1本協(xié)議構(gòu)成雙方關(guān)于保密事宜的完整協(xié)議，取代之前任何口頭或書面的約定。8.2本協(xié)議任何部分若被認(rèn)定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他部分的效力。8.3本協(xié)議項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式，通過郵寄、傳真、電子郵件等方式發(fā)送至本協(xié)議首部列明的地址或郵箱。8.4本協(xié)議一式[例如：兩]份，甲乙雙方各執(zhí)[例如