乙型肝炎防治指南2025版乙型肝炎（以下簡稱乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性肝臟疾病，可進(jìn)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌（HCC）等終末期肝病，嚴(yán)重威脅全球公共衛(wèi)生安全。我國作為乙肝高流行區(qū)，經(jīng)過多年防控，乙肝表面抗原（HBsAg）流行率已顯著下降，但仍有約7000萬慢性HBV感染者，其中2000萬-3000萬需要規(guī)范治療。為進(jìn)一步降低乙肝新發(fā)感染率、延緩疾病進(jìn)展、減少肝硬化和HCC發(fā)生，結(jié)合國內(nèi)外最新研究證據(jù)及我國實際情況，制定本防治指南。一、流行病學(xué)特征與傳播途徑全球范圍內(nèi)，HBV感染仍是導(dǎo)致肝病相關(guān)死亡的主要原因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2023年統(tǒng)計，全球約2.96億人感染HBV，每年約82萬人死于HBV相關(guān)肝硬化或HCC。我國通過新生兒乙肝疫苗普種、母嬰阻斷等策略，5歲以下兒童HBsAg流行率已降至1%以下，但成人感染率仍維持在5%-6%。HBV主要通過血液、母嬰及性接觸傳播。母嬰傳播是我國慢性HBV感染的主要來源，占新發(fā)感染的40%-50%；血液傳播包括輸入污染血液或血制品、共用針具、不安全注射等；性傳播風(fēng)險與性伴侶數(shù)量及防護(hù)措施相關(guān)，無防護(hù)性行為中HBV傳播概率約為6%-30%。日常接觸（如共餐、握手）及昆蟲叮咬不傳播HBV。二、預(yù)防策略（一）一級預(yù)防：疫苗接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的手段。我國自1992年將乙肝疫苗納入計劃免疫，2005年實現(xiàn)免費接種，當(dāng)前目標(biāo)是進(jìn)一步提高接種覆蓋率和免疫效果：1.新生兒免疫：所有新生兒應(yīng)在出生后24小時內(nèi)（最好6小時內(nèi)）接種首針乙肝疫苗（10μg或20μg重組酵母疫苗），并在1月齡和6月齡時完成全程3針接種。母親HBsAg陽性的新生兒，需在出生后12小時內(nèi)（越早越好）聯(lián)合接種乙肝免疫球蛋白（HBIG，100IU）和首針疫苗，后續(xù)按0-1-6月程序完成接種。2.成人高危人群接種：未接種或免疫史不詳?shù)尼t(yī)務(wù)人員、HBV感染者家屬、靜脈藥癮者、多性伴者、器官移植受者等高危人群，需檢測乙肝血清學(xué)標(biāo)志物（HBsAg、抗-HBs、抗-HBc），無免疫力（抗-HBs<10mIU/mL）者接種3針疫苗（20μg重組酵母疫苗，0-1-6月程序）；免疫功能低下者（如HIV感染者、惡性腫瘤患者）可接種4針（0-1-2-6月程序）或增加劑量（40μg）。3.免疫效果監(jiān)測：新生兒完成全程接種后1-2個月可檢測抗-HBs，低應(yīng)答或無應(yīng)答者（抗-HBs<10mIU/mL）需加強(qiáng)接種1針；成人高危人群接種后3-6個月檢測抗-HBs，無應(yīng)答者可換用不同種類疫苗（如重組CHO疫苗）重新接種。（二）二級預(yù)防：阻斷傳播1.母嬰阻斷：對HBsAg陽性孕婦，妊娠24-28周檢測HBVDNA載量，若≥2×10^5IU/mL（或1×10^6copies/mL），推薦使用替諾福韋酯（TDF）或丙酚替諾福韋（TAF）進(jìn)行抗病毒治療，降低宮內(nèi)感染風(fēng)險。分娩方式不影響母嬰傳播風(fēng)險，無需因HBV感染選擇剖宮產(chǎn)。新生兒出生后12小時內(nèi)完成HBIG和首針疫苗接種，阻斷成功率可達(dá)95%以上。2.血液及醫(yī)源性傳播阻斷：嚴(yán)格執(zhí)行安全注射，一次性醫(yī)療器具使用率需達(dá)100%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)需規(guī)范處理醫(yī)療廢物，銳器盒密閉率≥99%；血液制品需經(jīng)嚴(yán)格HBV篩查，禁止使用未滅活病毒的血制品。3.性傳播阻斷：建議HBsAg陽性者的性伴侶接種乙肝疫苗，無防護(hù)性行為時使用安全套；男性同性性行為者（MSM）需定期檢測HBV感染狀態(tài)，暴露后24小時內(nèi)可注射HBIG（200-400IU）聯(lián)合疫苗進(jìn)行緊急預(yù)防。（三）三級預(yù)防：感染者管理對慢性HBV感染者，需通過規(guī)范治療延緩疾病進(jìn)展。研究顯示，持續(xù)病毒學(xué)抑制（HBVDNA<20IU/mL）可使肝硬化發(fā)生風(fēng)險降低58%，HCC風(fēng)險降低51%。三、診斷與評估（一）病原學(xué)診斷1.HBsAg陽性提示現(xiàn)癥感染；抗-HBs陽性提示保護(hù)性免疫（抗-HBs≥10mIU/mL）；抗-HBc陽性提示曾感染或現(xiàn)癥感染（需結(jié)合其他指標(biāo)判斷）。2.HBeAg陽性提示病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)；HBeAg陰性但HBVDNA陽性者需警惕前C區(qū)或基本核心啟動子（BCP）變異株感染。3.HBVDNA定量是評估病毒復(fù)制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，實時熒光定量PCR檢測下限應(yīng)≤20IU/mL（高敏檢測）。（二）疾病狀態(tài)分類1.慢性HBV攜帶者：HBsAg陽性>6個月，HBeAg陽性，HBVDNA≥2×10^4IU/mL（HBeAg陰性者≥2×10^3IU/mL），ALT持續(xù)正常（<30U/L男性，<19U/L女性），肝組織學(xué)無明顯炎癥（G≤1）或纖維化（S≤1）。2.HBeAg陽性慢性乙型肝炎：HBsAg陽性>6個月，HBeAg陽性，HBVDNA≥2×10^4IU/mL，ALT持續(xù)或反復(fù)升高（>2×ULN），或肝組織學(xué)顯示中重度炎癥（G≥2）或纖維化（S≥2）。3.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：HBsAg陽性>6個月，HBeAg陰性，HBVDNA≥2×10^3IU/mL，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)顯示炎癥（G≥1）或纖維化（S≥1）。4.隱匿性HBV感染：HBsAg陰性，但血清或肝組織中檢測到HBVDNA，抗-HBc和/或抗-HBs可陽性，常見于免疫抑制狀態(tài)或接受化療患者。（三）病情評估1.生化學(xué)檢查：ALT、AST反映肝細(xì)胞炎癥活動；總膽紅素、白蛋白、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）評估肝功能儲備（Child-Pugh分級）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（每6個月）用于篩查肝硬化和HCC；彈性成像（FibroScan）可無創(chuàng)評估肝纖維化程度（LSM≥12.4kPa提示肝硬化，LSM≥21kPa提示進(jìn)展期肝硬化）。3.肝組織學(xué)檢查：對于ALT正常但HBVDNA持續(xù)陽性的患者（尤其是年齡>30歲或有HCC家族史者），建議肝活檢明確炎癥和纖維化程度（METAVIR評分）。四、抗病毒治療管理（一）治療目標(biāo)最大限度長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩或阻止疾病進(jìn)展為肝硬化、HCC，改善生活質(zhì)量并延長生存時間。理想終點為HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs陽轉(zhuǎn)），滿意終點為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg消失+抗-HBe陽轉(zhuǎn)）并持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，基本終點為持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（HBVDNA<20IU/mL）。（二）治療適應(yīng)癥1.慢性乙型肝炎：HBVDNA陽性，ALT持續(xù)升高（>2×ULN）或肝組織學(xué)顯示炎癥活動度≥G2或纖維化≥S2。2.代償期肝硬化：無論HBVDNA和ALT水平，均應(yīng)啟動抗病毒治療。3.失代償期肝硬化：HBVDNA陽性即需治療（即使HBVDNA陰性，也建議長期治療）。4.特殊人群：HBV相關(guān)肝衰竭、接受免疫抑制治療或化療的HBsAg陽性者（無論HBVDNA和ALT水平），需預(yù)防性抗病毒治療。（三）藥物選擇與療程1.一線藥物：恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）。ETV耐藥率低（5年<1%），但對拉米夫定耐藥株無效；TDF抗病毒效力強(qiáng)，耐藥率極低（5年0%），但長期使用可能影響腎功能和骨密度；TAF是TDF的前體藥物，劑量僅為TDF的1/10，腎毒性和骨毒性更小，更適合腎功能不全或骨質(zhì)疏松患者。2.療程：HBeAg陽性患者需至少治療至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且鞏固治療至少3年（每6個月復(fù)查1次），總療程建議≥4年；HBeAg陰性患者需長期治療，停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險高（停藥5年累計復(fù)發(fā)率>80%），建議持續(xù)治療至HBsAg消失；肝硬化患者需終身治療，不可隨意停藥。（四）療效監(jiān)測與調(diào)整治療期間每3個月檢測HBVDNA（高敏）、ALT；每6個月檢測HBsAg定量、HBeAg/HBeAb（HBeAg陽性者）、腎功能（血肌酐、估算腎小球濾過率eGFR）、骨密度（長期使用TDF者）；每6-12個月進(jìn)行腹部超聲+甲胎蛋白（AFP）篩查HCC（肝硬化患者每3-6個月篩查）。若治療24周HBVDNA下降<2log10IU/mL（病毒學(xué)應(yīng)答不佳），需考慮耐藥或依從性問題，換用或加用無交叉耐藥的藥物（如ETV應(yīng)答不佳者換用TAF，TDF/TAF應(yīng)答不佳者加用ETV）。五、特殊人群管理（一）兒童患者（12歲以下）12歲以上兒童可使用ETV（≥20kg者0.5mg/日）或TDF（≥35kg者300mg/日）；12歲以下兒童推薦干擾素-α（普通或聚乙二醇）或TAF（≥25kg者25mg/日）。需根據(jù)體重調(diào)整劑量，密切監(jiān)測生長發(fā)育及藥物不良反應(yīng)（如干擾素的流感樣癥狀、骨髓抑制）。（二）妊娠與哺乳期女性妊娠前已接受抗病毒治療的女性，若使用TDF或TAF（妊娠B級藥物），可繼續(xù)治療；若使用ETV（妊娠C級），建議換用TDF/TAF。哺乳期女性使用TDF/TAF時，乳汁中藥物濃度極低（<0.1%），可母乳喂養(yǎng)；使用干擾素者需停止哺乳。（三）肝硬化患者代償期肝硬化患者需終身抗病毒治療，目標(biāo)是HBVDNA<20IU/mL，每6個月檢測肝功能、HBVDNA、AFP及腹部超聲；失代償期肝硬化患者需更密切監(jiān)測（每3個月），警惕肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥，必要時評估肝移植指征。（四）肝移植受者肝移植前HBVDNA陽性者需使用抗病毒藥物將HBVDNA抑制至檢測下限；移植后采用“HBIG+核苷類似物”聯(lián)合預(yù)防方案（HBIG維持抗-HBs≥500mIU/mL，持續(xù)6-12個月后逐步減量，同時長期使用TDF/TAF）。六、公共衛(wèi)生與患者教育1.篩查覆蓋：推動高危人群（HBV感染者家屬、輸血史者、MSM、靜脈藥癮者）主動篩查，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將HBsAg檢測納入常規(guī)體檢項目，目標(biāo)是2025年成人篩查覆蓋率≥70%。2.消除歧視：通過科普宣傳糾正“乙肝通過日常接觸傳播”的誤解