中國腫瘤整合診治指南(CACA)結(jié)直腸癌(2025版)中國腫瘤整合診治指南（CACA）結(jié)直腸癌（2025版）以整合醫(yī)學(xué)理念為核心，圍繞“防-篩-診-治-康”全周期管理，融合多學(xué)科優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)個體化、精準(zhǔn)化策略，旨在為臨床實(shí)踐提供科學(xué)、規(guī)范、可操作的指導(dǎo)。以下從預(yù)防、篩查、診斷、治療及康復(fù)隨訪五個維度展開詳細(xì)闡述。一、預(yù)防：降低發(fā)病風(fēng)險的源頭控制結(jié)直腸癌的發(fā)生是環(huán)境因素與遺傳因素共同作用的結(jié)果，一級預(yù)防重點(diǎn)在于干預(yù)可控危險因素。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約70%的結(jié)直腸癌可通過生活方式調(diào)整或早期干預(yù)降低風(fēng)險。在生活方式干預(yù)中，指南明確提出“三減三增”原則：減少紅肉（每日≤50g）及加工肉類攝入，減少腌制食品（亞硝酸鹽暴露），減少久坐（每日靜坐時間≤6小時）；增加膳食纖維（每日25-30g），增加全谷物及新鮮蔬果（每日≥500g），增加規(guī)律運(yùn)動（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、游泳）。同時強(qiáng)調(diào)戒煙（吸煙者發(fā)病風(fēng)險較不吸煙者高1.3-1.7倍）、限酒（酒精攝入量每日男性≤25g、女性≤15g）的重要性，酒精可通過損傷腸黏膜、促進(jìn)炎癥反應(yīng)增加致癌風(fēng)險。針對高危人群的化學(xué)預(yù)防，指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦阿司匹林在特定人群中的應(yīng)用：50-65歲、心血管風(fēng)險中等且無出血高風(fēng)險者，可考慮低劑量阿司匹林（75-100mg/d）長期服用（≥10年），以降低結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險（RR=0.76）；但需權(quán)衡出血風(fēng)險（胃腸道出血RR=1.31），建議在醫(yī)師指導(dǎo)下個體化決策。此外，維生素D（血清25-羥基維生素D≥30ng/mL）及鈣劑（每日1200mg）的補(bǔ)充對部分人群（如維生素D缺乏者）可能具有潛在保護(hù)作用，但尚未作為常規(guī)推薦。二、篩查：早發(fā)現(xiàn)早治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)篩查是降低結(jié)直腸癌死亡率的核心手段，指南根據(jù)中國人群特征優(yōu)化了篩查策略，強(qiáng)調(diào)“高危先篩、分層管理”。高風(fēng)險人群定義：符合以下任意1項(xiàng)者即為高風(fēng)險：①一級親屬有結(jié)直腸癌或腺瘤性息肉病史；②本人有結(jié)直腸腺瘤、炎癥性腸病（IBD）病史；③糞便潛血試驗(yàn)（FOBT）陽性；④有癌癥史（除外結(jié)直腸癌）；⑤符合以下2項(xiàng)及以上：慢性便秘（≥2年）、慢性腹瀉（≥2年）、黏液血便、不良生活方式（肥胖、久坐、高脂飲食）、精神心理因素（長期焦慮或抑郁）。篩查手段選擇：優(yōu)先推薦非侵入性初篩聯(lián)合內(nèi)鏡精篩的序貫?zāi)Ｊ?。初篩首選多靶點(diǎn)糞便DNA檢測（sDNA），其對進(jìn)展期腺瘤和結(jié)直腸癌的敏感度分別為42%和92%，特異性達(dá)94%，適用于不愿接受腸鏡者；次選高靈敏度FOBT（免疫化學(xué)法，F(xiàn)IT），需連續(xù)3次檢測以提高陽性預(yù)測值。初篩陽性者需接受全結(jié)腸鏡檢查，作為確診金標(biāo)準(zhǔn)。篩查起始與終止年齡：一般人群從40歲開始接受高風(fēng)險評估，陽性者立即啟動篩查；無高危因素者50歲開始常規(guī)篩查，每10年1次全結(jié)腸鏡或每年1次FIT。75歲以上人群需結(jié)合健康狀態(tài)評估，預(yù)期壽命≥10年者可繼續(xù)篩查；85歲以上不建議常規(guī)篩查。IBD患者（如潰瘍性結(jié)腸炎病程≥8年、克羅恩病病程≥10年）需縮短篩查間隔至1-2年，并增加隨機(jī)活檢。三、診斷：多維度精準(zhǔn)評估的體系構(gòu)建結(jié)直腸癌診斷需整合臨床、影像、病理及分子檢測信息，明確腫瘤位置、分期、分子特征及轉(zhuǎn)移狀態(tài)，為治療決策提供依據(jù)。臨床評估：關(guān)注報警癥狀（如排便習(xí)慣改變、便血、腹痛、貧血、體重下降），結(jié)合直腸指檢（可發(fā)現(xiàn)距肛緣≤7cm的腫瘤）初步判斷腫瘤位置及活動度。影像學(xué)檢查：①內(nèi)鏡檢查：全結(jié)腸鏡需達(dá)回盲部，記錄腫瘤大小、形態(tài)（隆起型、潰瘍型、浸潤型）、距肛緣距離，活檢至少取6塊組織（避開壞死區(qū)）；乙狀結(jié)腸鏡僅適用于無法完成全結(jié)腸鏡者。②腹部增強(qiáng)CT：用于T分期（腸壁增厚＞1cm、周圍脂肪間隙模糊提示T3/T4）及N分期（淋巴結(jié)短徑＞8mm、邊緣強(qiáng)化提示轉(zhuǎn)移），同時評估肝、肺轉(zhuǎn)移（敏感度80%-90%）。③盆腔MRI：對中低位直腸癌（距肛緣≤12cm）的T分期（準(zhǔn)確率90%）及系膜筋膜（CRM）受累判斷（敏感度85%）優(yōu)于CT，推薦為直腸癌術(shù)前常規(guī)檢查。④PET-CT：用于評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腹膜、骨轉(zhuǎn)移）及不明原因CEA升高的復(fù)發(fā)排查，不推薦作為初篩。病理學(xué)診斷：①組織學(xué)類型：90%以上為腺癌，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌（預(yù)后較差）、印戒細(xì)胞癌（高度惡性）；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需單獨(dú)分類（G1-G3）。②分子檢測：必檢項(xiàng)目包括MSI/MMR（PCR或免疫組化）、RAS（KRAS/NRAS）第2/3/4外顯子、BRAFV600E突變；可選項(xiàng)目包括HER2擴(kuò)增（IHC3+或FISH陽性）、NTRK融合、dMMR/MSI-H狀態(tài)。MSI-H/dMMR提示對免疫治療敏感（如PD-1抑制劑），RAS/BRAF突變者禁用抗EGFR治療（如西妥昔單抗）。分期系統(tǒng)：采用AJCC第9版（2023），結(jié)合臨床（cTNM）、病理（pTNM）及分子分期（mTNM）。直腸癌新增“mesorectallymphnodedensity”（系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密度，＞20%提示預(yù)后不良），肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目（≤1個vs＞1個）及最大徑（≤5cmvs＞5cm）納入預(yù)后分層。四、治療：多學(xué)科協(xié)作下的個體化方案治療決策需通過多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）討論，綜合腫瘤分期、分子特征、患者體能狀態(tài)（ECOG0-2分）及意愿，制定手術(shù)、放化療、靶向/免疫治療的序貫或聯(lián)合方案。（一）局部治療：手術(shù)為主的綜合干預(yù)手術(shù)原則：追求R0切除（切緣陰性），保護(hù)器官功能（如肛門、泌尿生殖功能）。1.結(jié)腸癌手術(shù)：①右半結(jié)腸切除（適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲腫瘤），需清掃回結(jié)腸、右結(jié)腸、中結(jié)腸動脈淋巴結(jié)；②左半結(jié)腸切除（降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲），清掃左結(jié)腸、腸系膜下動脈淋巴結(jié)；③橫結(jié)腸切除（橫結(jié)腸中部），需保留中結(jié)腸動脈分支以保護(hù)腸管血運(yùn)；④腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)為首選（5年生存率與開放手術(shù)相當(dāng)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），腫瘤直徑＞6cm或合并腸梗阻者可轉(zhuǎn)為開放。2.直腸癌手術(shù)：①全直腸系膜切除術(shù)（TME）為金標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)系膜完整切除（環(huán)周切緣CRM＜1mm提示復(fù)發(fā)風(fēng)險高）；②側(cè)方淋巴結(jié)清掃（LND）僅推薦用于MRI提示側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑＞8mm、中央壞死）的低位直腸癌（距肛緣≤5cm）；③保肛手術(shù)：經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）適用于距肛緣2-5cm的腫瘤（需保留至少1cm肛提?。?，結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks術(shù)）用于無法ISR者；經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）可減少腹壁切口并發(fā)癥。轉(zhuǎn)化治療：初始不可切除的結(jié)直腸癌（如肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目＞5個、累及大血管），通過化療/靶向治療縮小腫瘤后轉(zhuǎn)化為可切除。轉(zhuǎn)化成功標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少、最大徑縮小≥30%、無新發(fā)病灶，轉(zhuǎn)化周期一般為4-6個療程。（二）系統(tǒng)治療：精準(zhǔn)靶向與免疫的突破1.化療：-輔助化療：適用于II期（高危因素：T4、低分化/未分化、脈管/神經(jīng)侵犯、腸梗阻/穿孔、切緣陽性、Lymphnodesampling＜12枚）及III期患者。方案首選CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱，3個月）或FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU/LV，6個月），老年或體弱患者可選卡培他濱單藥（6個月）。-新輔助化療：直腸癌術(shù)前同步放化療（CRT）后，推薦mFOLFOX6或CAPOX方案（2-4個療程），以提高腫瘤退縮率（TRG0-1級可達(dá)30%）。-晚期一線化療：無RAS/BRAF突變者，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗（ORR60%-70%）；RAS突變者，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI聯(lián)合貝伐珠單抗（ORR50%-60%）；三線及以上推薦瑞戈非尼（中位OS10.6個月）或呋喹替尼（中位OS9.3個月）。2.靶向治療：-抗EGFR：僅用于RAS/RAF野生型患者，西妥昔單抗（首劑400mg/m2，維持250mg/m2）需監(jiān)測皮膚反應(yīng)（痤瘡樣皮疹提示療效）；帕尼單抗（6mg/kgq2w）對肺轉(zhuǎn)移患者更具優(yōu)勢。-抗VEGF：貝伐珠單抗（5mg/kgq2w或7.5mg/kgq3w）需關(guān)注出血（尤其是消化道腫瘤）、高血壓（發(fā)生率20%-30%）；阿柏西普（4mg/kgq2w）用于貝伐珠單抗耐藥后，可延長PFS1.4個月。-新興靶點(diǎn)：HER2擴(kuò)增者（約3%）推薦DS-8201（HER2ADC藥物，ORR37%）；NTRK融合者（＜1%）使用拉羅替尼/恩曲替尼（ORR75%）。3.免疫治療：-dMMR/MSI-H型（約15%）：晚期一線推薦帕博利珠單抗（200mgq3w）或納武利尤單抗（3mg/kgq2w）單藥（ORR40%-50%），優(yōu)于傳統(tǒng)化療（ORR30%）；早期患者（II/III期）術(shù)后可考慮免疫輔助治療（如PD-1抑制劑1年），但需權(quán)衡獲益與毒性。-pMMR/MSS型：免疫單藥療效有限，探索性方案包括免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+FOLFOX）、雙免疫聯(lián)合（PD-1+CTLA-4），但需嚴(yán)格篩選（如TMB-H、高TILs）。（三）放療：精準(zhǔn)定位下的增效減毒直腸癌放療以術(shù)前長程放化療（LCRT，45-50.4Gy/25-28f，同步5-FU或卡培他濱）為主，可使腫瘤退縮率提高至30%-40%，降期率（ypT0-2）達(dá)50%。術(shù)前短程放療（SCRT，25Gy/5f）適用于T3/T4直腸癌，聯(lián)合延遲手術(shù)（6-8周）可提高腫瘤退縮率（ypT0達(dá)15%），但需警惕急性毒性（腹瀉、皮炎）。術(shù)后放療推薦用于pT3-4或pN+患者（尤其是CRM陽性者），劑量50.4Gy/28f，靶區(qū)包括瘤床、系膜區(qū)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引流區(qū)。放療技術(shù)首選調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（VMAT），以減少小腸、膀胱受照劑量（V40＜30%）。五、康復(fù)與隨訪：全程管理的延續(xù)康復(fù)期需關(guān)注生理、心理及社會功能的全面恢復(fù)，隨訪則旨在早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（75%發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)）。術(shù)后康復(fù)：①營養(yǎng)支持：術(shù)后早期（24-48小時）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（短肽型制劑500-1000kcal/d），逐步過渡至正常飲食；體重下降＞10%者需營養(yǎng)科介入（補(bǔ)充ω-3脂肪酸、谷氨酰胺）。②功能鍛煉：直腸癌術(shù)后1周開始肛門功能訓(xùn)練（縮肛運(yùn)動，每日3組，每組10次），預(yù)防肛門失禁；術(shù)后2周逐步增加活動量（每日步行30分鐘），避免深靜脈血栓。③造口護(hù)理：指導(dǎo)患者正確使用造口袋（底盤裁剪直徑比造口大1-2mm），定期觀察造口血運(yùn)（紅潤為正常，蒼白/紫紺提示缺血）。心理干預(yù)：約30%患者存在焦慮/抑郁（HADS評分＞8分），需通過認(rèn)知行為療法（CBT）、支持性小組干預(yù)，必要時聯(lián)合抗抑郁藥物（如舍曲林50mg/d）。隨訪計劃：①前2年每3-6個月1次：CEA檢測（升高＞2倍提示復(fù)發(fā)）、全腹+盆腔CT（每6個月）；②第3-5年每6-12個月1次：CEA、CT；③每年1次全