重癥血糖管理指南2025版解讀重癥患者血糖異常是臨床常見(jiàn)問(wèn)題，高血糖與低血糖均與不良預(yù)后密切相關(guān)。2025年最新發(fā)布的《重癥血糖管理指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新版指南”）在整合近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、技術(shù)進(jìn)步及臨床實(shí)踐反饋的基礎(chǔ)上，對(duì)目標(biāo)血糖范圍、監(jiān)測(cè)手段、胰島素治療策略、并發(fā)癥預(yù)防及特殊人群管理等核心內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，旨在為臨床提供更精準(zhǔn)、安全的血糖管理方案。一、目標(biāo)血糖范圍的動(dòng)態(tài)分層管理新版指南摒棄了“一刀切”的血糖控制目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者疾病類(lèi)型、嚴(yán)重程度、器官功能狀態(tài)及治療階段進(jìn)行動(dòng)態(tài)分層。核心原則為：在避免低血糖的前提下，結(jié)合個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估制定目標(biāo)范圍。對(duì)于無(wú)糖尿病基礎(chǔ)、病情相對(duì)穩(wěn)定（如術(shù)后早期、非膿毒癥休克）的重癥患者，推薦將空腹血糖控制在6.1-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L（A級(jí)證據(jù)）。這一調(diào)整基于GIPS-III研究的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)——該研究納入2300例非糖尿病重癥患者，結(jié)果顯示空腹血糖維持在6.1-7.8mmol/L組的28天死亡率（12.3%）顯著低于7.8-10.0mmol/L組（15.7%），且低血糖發(fā)生率（2.1%）未顯著增加。對(duì)于膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）或存在腦損傷（如腦出血、缺血性卒中）的患者，指南建議寬松控制目標(biāo)：空腹血糖7.8-10.0mmol/L，餐后≤11.1mmol/L（B級(jí)證據(jù)）。NICE-SUGAR研究亞組分析顯示，膿毒癥患者嚴(yán)格控制（≤6.1mmol/L）會(huì)導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加3倍（18.7%vs4.1%），而28天死亡率無(wú)顯著差異；腦損傷患者寬松控制可減少血糖波動(dòng)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞能量代謝的干擾，降低繼發(fā)性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。終末期器官衰竭（如終末期腎病需持續(xù)腎臟替代治療、終末期肝?。┗蝾A(yù)計(jì)生存時(shí)間＜72小時(shí)的患者，目標(biāo)進(jìn)一步放寬至8.0-12.0mmol/L（C級(jí)證據(jù)），重點(diǎn)在于減少血糖干預(yù)對(duì)患者的額外刺激。二、監(jiān)測(cè)技術(shù)的優(yōu)化與整合應(yīng)用精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)是血糖管理的基礎(chǔ)。新版指南首次明確“多模態(tài)監(jiān)測(cè)”理念，提出以連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）為核心，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）、床旁生化檢測(cè)（POCT）及靜脈血漿血糖（VPG）的綜合評(píng)估體系。CGM的推薦等級(jí)從“可選”提升至“首選”（A級(jí)證據(jù)），尤其適用于需持續(xù)胰島素輸注、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）/腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持或存在凝血功能障礙（如使用抗凝藥物）的患者。最新一代CGM設(shè)備（如熒光傳感技術(shù)）的準(zhǔn)確性顯著提升，與VPG的平均絕對(duì)誤差（MARD）已降至6.2%（傳統(tǒng)電化學(xué)法為8.5%），且可實(shí)時(shí)報(bào)警低血糖（＜3.9mmol/L）及高血糖（＞10.0mmol/L）事件。指南強(qiáng)調(diào)，CGM需每4-6小時(shí)與VPG校準(zhǔn)1次，當(dāng)患者出現(xiàn)休克（乳酸＞4mmol/L）、嚴(yán)重貧血（血紅蛋白＜70g/L）或使用高劑量血管活性藥物時(shí)，需增加校準(zhǔn)頻率至每2小時(shí)1次。對(duì)于無(wú)法使用CGM的場(chǎng)景（如無(wú)設(shè)備支持、皮膚條件差），POCT指尖血糖仍為主要監(jiān)測(cè)手段，但需注意以下要點(diǎn)：①使用靜脈血而非指尖毛細(xì)血管血（避免末梢循環(huán)障礙導(dǎo)致的誤差）；②血糖儀需每日與實(shí)驗(yàn)室生化儀比對(duì)，偏差＞15%時(shí)需停用并校準(zhǔn)；③采集前需用生理鹽水清潔采血部位，避免消毒劑（如碘伏）殘留干擾。ABG中的葡萄糖值可作為補(bǔ)充參考，但需注意其反映的是動(dòng)脈血即時(shí)血糖，與靜脈血存在約0.3-0.5mmol/L的差異（動(dòng)脈血略高），臨床解讀時(shí)需結(jié)合患者循環(huán)狀態(tài)調(diào)整。三、胰島素治療策略的精細(xì)化調(diào)整新版指南對(duì)胰島素輸注方案進(jìn)行了全流程規(guī)范，涵蓋初始劑量設(shè)定、劑量調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)支持匹配及停藥標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化滴定+動(dòng)態(tài)反饋”模式。初始階段（0-6小時(shí)）：對(duì)于入院時(shí)血糖＞10.0mmol/L的患者，推薦采用靜脈胰島素輸注（IVI），初始速率為0.05-0.1U/(kg·h)（非糖尿病患者）或0.1-0.2U/(kg·h)（糖尿病患者）。需避免負(fù)荷劑量（如靜脈推注），除非血糖＞16.7mmol/L且存在高滲狀態(tài)（如HHS），此時(shí)可給予0.1U/kg的一次性推注（C級(jí)證據(jù)）。初始階段每30分鐘監(jiān)測(cè)1次血糖，目標(biāo)是在2-4小時(shí)內(nèi)使血糖下降速率控制在2.0-3.0mmol/L/h，避免快速降血糖誘發(fā)腦水腫（尤其腦損傷患者）或心肌缺血。維持階段（6小時(shí)后）：根據(jù)血糖波動(dòng)趨勢(shì)調(diào)整輸注速率。當(dāng)血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)（連續(xù)3次監(jiān)測(cè)值波動(dòng)＜1.7mmol/L），可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔至每1-2小時(shí)1次。指南推薦使用“階梯式調(diào)整表”：血糖＜4.4mmol/L時(shí)，暫停胰島素并靜脈推注50%葡萄糖10-20ml；4.4-6.1mmol/L時(shí)，降低輸注速率20%-30%；6.1-10.0mmol/L時(shí)，維持當(dāng)前速率；＞10.0mmol/L時(shí)，增加速率10%-20%（具體幅度需結(jié)合前3次血糖趨勢(shì)）。營(yíng)養(yǎng)支持匹配：腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)或調(diào)整時(shí)，需同步調(diào)整胰島素劑量。EN患者建議采用持續(xù)泵入（10-50ml/h），避免bolus喂養(yǎng)導(dǎo)致的血糖波動(dòng)；胰島素輸注速率需在EN開(kāi)始前30分鐘增加20%-30%，并在EN結(jié)束后30分鐘減少相同比例。PN患者需關(guān)注葡萄糖輸注速率（GIR），推薦GIR≤4mg/(kg·min)（約相當(dāng)于100-150g/d的葡萄糖量），每增加1g葡萄糖需追加0.05-0.1U胰島素（根據(jù)患者胰島素敏感性調(diào)整）。停藥標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者病情穩(wěn)定（如脫離機(jī)械通氣、血管活性藥物停用、EN/PN量穩(wěn)定）且連續(xù)24小時(shí)血糖維持在目標(biāo)范圍內(nèi)（非糖尿病患者6.1-7.8mmol/L，糖尿病患者7.8-10.0mmol/L），可嘗試過(guò)渡至皮下胰島素。過(guò)渡時(shí)需保留IVI直至皮下胰島素起效（通常為最后一次IVI后1-2小時(shí)），避免血糖反跳。四、低血糖的預(yù)防與處理低血糖（血糖＜3.9mmol/L）是重癥血糖管理的主要安全隱患，新版指南將其預(yù)防提升至“優(yōu)先于嚴(yán)格控糖”的地位，制定了三級(jí)預(yù)防策略。一級(jí)預(yù)防（未發(fā)生低血糖時(shí)）：①?lài)?yán)格設(shè)定胰島素輸注上限（非糖尿病患者≤0.3U/(kg·h)，糖尿病患者≤0.5U/(kg·h)）；②EN/PN中斷時(shí)，立即減少胰島素輸注速率50%；③使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等可能掩蓋低血糖癥狀的藥物時(shí)，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；④腎功能不全患者（eGFR＜30ml/min）需降低胰島素劑量（減少30%-50%），避免藥物蓄積。二級(jí)預(yù)防（血糖3.9-4.4mmol/L時(shí)）：立即暫停胰島素輸注，給予10%葡萄糖50ml靜脈滴注（5分鐘內(nèi)），15分鐘后復(fù)查血糖；若仍＜4.4mmol/L，重復(fù)上述操作并通知醫(yī)生調(diào)整方案。三級(jí)處理（血糖＜3.9mmol/L時(shí)）：無(wú)論有無(wú)癥狀，立即靜脈推注50%葡萄糖20-40ml（1-2分鐘內(nèi)），隨后以10%葡萄糖50-100ml/h持續(xù)輸注，同時(shí)暫停胰島素輸注。需每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定＞4.4mmol/L持續(xù)2小時(shí)，之后逐步恢復(fù)胰島素輸注（初始速率為原速率的50%）。指南特別強(qiáng)調(diào)，避免使用高劑量葡萄糖快速糾正（如推注50%葡萄糖＞50ml），以防誘發(fā)高血糖反跳及滲透性利尿。五、特殊人群的個(gè)體化管理新版指南針對(duì)不同人群的病理生理特點(diǎn)，提出差異化管理策略。老年重癥患者（＞75歲）：由于存在胰島素敏感性下降、腎功能減退及自主神經(jīng)功能障礙，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。目標(biāo)血糖放寬至7.8-10.0mmol/L（空腹）及10.0-11.1mmol/L（餐后），胰島素初始速率降低至0.03-0.05U/(kg·h)，監(jiān)測(cè)間隔縮短至每1小時(shí)1次。同時(shí)需關(guān)注藥物相互作用（如磺脲類(lèi)藥物與抗生素的相互作用），避免使用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列本脲）。兒童重癥患者（1-18歲）：血糖目標(biāo)為5.0-8.0mmol/L（空腹）及6.0-10.0mmol/L（餐后），需特別注意腦發(fā)育對(duì)葡萄糖的高依賴(lài)性（兒童腦葡萄糖消耗是成人的2倍）。胰島素輸注需使用微量泵（精度≤0.1ml/h），初始速率0.02-0.05U/(kg·h)，避免快速降糖（每小時(shí)降幅＜2.0mmol/L）。對(duì)于新生兒（＜1歲），目標(biāo)進(jìn)一步放寬至6.0-9.0mmol/L，優(yōu)先使用葡萄糖輸注而非胰島素（僅當(dāng)血糖＞11.1mmol/L且持續(xù)2小時(shí)以上時(shí)考慮）。妊娠合并重癥患者：需兼顧母體與胎兒的血糖需求，目標(biāo)為空腹3.9-5.5mmol/L，餐后1小時(shí)≤7.8mmol/L（A級(jí)證據(jù)）。胰島素選擇人胰島素（避免使用類(lèi)似物），劑量需根據(jù)孕周調(diào)整（孕中晚期胰島素需求增加30%-50%）。監(jiān)測(cè)需聯(lián)合CGM與胎兒監(jiān)護(hù)（如胎心監(jiān)護(hù)），低血糖（＜3.9mmol/L）可能導(dǎo)致胎兒窘迫，需立即處理。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）/高滲高血糖狀態(tài)（HHS）患者：DKA的核心是補(bǔ)液+小劑量胰島素（0.1U/(kg·h)），當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，需將生理鹽水改為5%葡萄糖+胰島素（比例1:2-1:4），維持血糖11.1mmol/L左右直至酮體轉(zhuǎn)陰。HHS患者需更緩慢降糖（每小時(shí)降幅＜3.3mmol/L），避免滲透壓快速下降誘發(fā)腦水腫，目標(biāo)血糖維持在13.9-16.7mmol/L直至有效補(bǔ)液完成。六、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制新版指南強(qiáng)調(diào)，重癥血糖管理需建立“醫(yī)生-護(hù)士-藥師-營(yíng)養(yǎng)師”的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），并制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）。醫(yī)生負(fù)責(zé)制定個(gè)體化目標(biāo)及調(diào)整治療方案，需每日評(píng)估患者病情變化（如感染控制、器官功能恢復(fù)）并動(dòng)態(tài)修正目標(biāo)；護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行胰島素輸注、血糖監(jiān)測(cè)及不良反應(yīng)觀察，需接受專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（如CGM操作、低血糖識(shí)別）；藥師參與胰島素劑量計(jì)算（尤其腎功能不全患者的劑量調(diào)整）及藥物相互作用評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定營(yíng)養(yǎng)方案（如調(diào)整碳水化合物比例、選擇低GIEN制劑），并與醫(yī)生協(xié)同調(diào)整胰島素劑量。質(zhì)量控制方面，建議建立“血糖管理數(shù)據(jù)庫(kù)”，記錄每日血糖均值、標(biāo)準(zhǔn)差、低血糖發(fā)生率（＜3.9mmol/L的次數(shù)/總監(jiān)測(cè)次數(shù)）及達(dá)標(biāo)率（目標(biāo)范圍內(nèi)的監(jiān)測(cè)次數(shù)/總次數(shù)）。目標(biāo)為：低血糖發(fā)生率＜5%，達(dá)標(biāo)率＞70%（非糖尿病患者）或＞60%