《CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南》小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）是肺癌中惡性程度最高的亞型，約占所有肺癌的10%-15%，具有快速增殖、早期廣泛轉(zhuǎn)移、對(duì)初始放化療敏感但易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。本指南聚焦SCLC診療全流程，涵蓋流行病學(xué)特征、病理診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期體系、治療策略（包括局限期與廣泛期分層管理）、支持治療及隨訪監(jiān)測(cè)等核心內(nèi)容，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與中國(guó)臨床實(shí)踐需求制定，旨在為臨床提供規(guī)范化、個(gè)體化的診療指導(dǎo)。一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素SCLC發(fā)病與吸煙高度相關(guān)，約95%的患者有長(zhǎng)期吸煙史，吸煙者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者高10-20倍。我國(guó)SCLC年發(fā)病率約為1.5-2.0/10萬(wàn)，男性多于女性（男女比例約3:1）?；颊叽_診時(shí)中位年齡為60-70歲，僅約1/3為局限期（LD-SCLC），2/3以上為廣泛期（ED-SCLC）。疾病進(jìn)展迅速，自然病程僅2-4個(gè)月，5年總生存率不足5%，但規(guī)范治療可顯著延長(zhǎng)生存。二、病理診斷與分子特征（一）組織學(xué)診斷SCLC需通過(guò)組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本確診，核心特征為：腫瘤細(xì)胞?。s為淋巴細(xì)胞2-3倍）、核質(zhì)比高、核深染、核仁不明顯、胞質(zhì)少，常見核分裂象（>10個(gè)/10HPF）及腫瘤壞死。需與不典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）等鑒別：不典型類癌核分裂象≤10個(gè)/10HPF且無(wú)廣泛壞死；LCNEC細(xì)胞體積更大，胞質(zhì)豐富，核仁明顯。（二）免疫組化標(biāo)記神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（CD56、Synaptophysin/Syn、ChromograninA/CgA）至少2項(xiàng)陽(yáng)性可支持神經(jīng)內(nèi)分泌分化診斷。Ki-67增殖指數(shù)通常>50%（多數(shù)>70%），是與類癌鑒別的重要指標(biāo)。需常規(guī)檢測(cè)TTF-1（約90%陽(yáng)性）以排除轉(zhuǎn)移性腺癌，p40（陰性）排除鱗癌。（三）分子特征SCLC基因組高度不穩(wěn)定，特征性突變包括TP53（約90%）、RB1（約90%）失活，其他常見變異涉及NOTCH通路（約30%）、PI3K/AKT/mTOR通路（約20%）及表觀調(diào)控基因（如KMT2D、KDM6A）。驅(qū)動(dòng)基因（如EGFR、ALK、ROS1）突變率<3%，不推薦常規(guī)檢測(cè)。PD-L1表達(dá)（CPS評(píng)分）在20%-40%患者中≥10，TMB中位值約10-15mut/Mb，可能預(yù)測(cè)免疫治療獲益。三、分期體系采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8版TNM分期（適用于手術(shù)患者）與美國(guó)退伍軍人管理局肺癌研究組（VALG）的局限期/廣泛期（LD/ED）分期（臨床常用）雙體系。-局限期：腫瘤局限于單側(cè)胸腔，可被一個(gè)放射野覆蓋（包括同側(cè)肺門、縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)縱隔/鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為廣泛期），對(duì)應(yīng)AJCCT1-4N0-3M0（排除惡性胸腔/心包積液及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。-廣泛期：超出單側(cè)胸腔范圍，包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、骨、腎上腺等）或惡性胸腔/心包積液，對(duì)應(yīng)AJCCM1a/b/c。四、治療策略（一）局限期小細(xì)胞肺癌（LD-SCLC）1.同步放化療（標(biāo)準(zhǔn)方案）適用于體力狀態(tài)（PS）0-1的患者?；煼桨甘走x依托泊苷+順鉑（EP，每3周1次，4-6周期）或依托泊苷+卡鉑（EC，腎功能不全者優(yōu)選），同步胸部放療（TRT）應(yīng)在第1-2周期化療時(shí)啟動(dòng)。TRT推薦三維適形放療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），總劑量45Gy（1.5Gybid，3周）或60-70Gy（2Gyqd，6-7周），后者需確保正常組織受量（食管V50≤35%，肺V20≤30%）。多項(xiàng)III期研究（如CALGB30610）證實(shí)，超分割放療（45Gy/30fbid）較常規(guī)分割（60Gy/30fqd）可提高2年生存率（47%vs41%），但需權(quán)衡急性食管炎風(fēng)險(xiǎn)（3-4級(jí)發(fā)生率約20%）。2.手術(shù)治療（嚴(yán)格篩選）僅適用于T1-2N0的早期患者（約占SCLC的3%-5%）。術(shù)式推薦肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后需行輔助化療（EP/EC方案4周期），不推薦術(shù)后放療（PORT）。若術(shù)后病理提示N+，需補(bǔ)充縱隔放療（50-54Gy）。3.序貫放化療用于無(wú)法耐受同步放化療者（如PS2、嚴(yán)重肺功能不全）?；?-6周期后，評(píng)估疾病控制者接受胸部放療（60-70Gy），但生存獲益低于同步方案（3年OS：20%vs30%）。4.鞏固免疫治療完全緩解（CR）或部分緩解（PR）患者，推薦度伐利尤單抗（1500mgq4w，至多12個(gè)月）鞏固治療。PACIFIC研究顯示，同步放化療后使用度伐利尤單抗可顯著延長(zhǎng)中位PFS（17.2個(gè)月vs5.6個(gè)月）和OS（47.5個(gè)月vs29.1個(gè)月），3年OS率提高至57%vs43%。5.腦預(yù)防照射（PCI）經(jīng)治療達(dá)CR/PR的LD-SCLC患者，推薦PCI（25Gy/10f或30Gy/10f），可降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（3年腦轉(zhuǎn)移率：14.6%vs40.4%），并可能改善OS（2年OS：27%vs13%）。PS≥2、合并嚴(yán)重腦外轉(zhuǎn)移或預(yù)期生存<3個(gè)月者不推薦。（二）廣泛期小細(xì)胞肺癌（ED-SCLC）1.一線治療-PS0-1患者：首選化療聯(lián)合免疫治療。IMpower133研究證實(shí)，阿替利珠單抗+EP方案較單純EP顯著延長(zhǎng)OS（12.3個(gè)月vs10.3個(gè)月），中位PFS（5.2個(gè)月vs4.3個(gè)月）；CASPIAN研究顯示，度伐利尤單抗+EP方案OS達(dá)12.9個(gè)月（vs10.5個(gè)月），且雙免疫（度伐利尤單抗+替西木單抗+EP）OS為14.0個(gè)月（適用于PD-L1高表達(dá)者）。中國(guó)人群數(shù)據(jù)支持上述方案，推薦阿替利珠單抗（1200mgd1）或度伐利尤單抗（1500mgd1）聯(lián)合EP/EC（d1-3），每3周1次，4-6周期后免疫維持至疾病進(jìn)展或毒性不可耐受。-PS2患者：?jiǎn)嗡幓煟ㄍ負(fù)涮婵悼诜?靜脈、伊立替康）或最佳支持治療（BSC），需個(gè)體化評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)。-特殊轉(zhuǎn)移灶處理：腦轉(zhuǎn)移（無(wú)癥狀者可同步全身治療+PCI；有癥狀者先局部放療/手術(shù)）、肝轉(zhuǎn)移（優(yōu)先選擇EC方案減少順鉑腎毒性）、骨轉(zhuǎn)移（聯(lián)合雙膦酸鹽或地舒單抗）。2.二線治療根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間分為：-敏感復(fù)發(fā)（末次化療結(jié)束后>90天復(fù)發(fā)）：首選拓?fù)涮婵担?.5mg/m2d1-5，q3w）、伊立替康（60mg/m2d1,8,15，q4w）或原方案（EP/EC）再挑戰(zhàn)；免疫治療（帕博利珠單抗、納武利尤單抗）在PD-L1CPS≥10或TMB≥10mut/Mb患者中可能獲益（KEYNOTE-158研究ORR18.7%）。-耐藥復(fù)發(fā)（末次化療結(jié)束后≤90天復(fù)發(fā)）：推薦參加臨床試驗(yàn)（如靶向藥物、ADC藥物）或BSC；單藥化療有效率<10%，需謹(jǐn)慎選擇。3.三線及以上治療無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，可嘗試：-靶向治療：PARP抑制劑（如奧拉帕利，針對(duì)BRCA突變或同源重組缺陷）、抗血管生成藥物（安羅替尼，ALTER1202研究顯示中位OS7.3個(gè)月vs4.9個(gè)月）；-免疫單藥：PD-1/PD-L1抑制劑（用于PD-L1高表達(dá)或MSI-H/dMMR者）；-新型藥物：如洛拉替尼（針對(duì)NTRK融合）、Rova-T（靶向DLL3的ADC，II期研究ORR30%）。五、支持治療1.癥狀管理：咯血者予垂體后葉素/氨甲環(huán)酸，大咯血需介入栓塞；骨轉(zhuǎn)移疼痛予阿片類藥物+放療；腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)高壓予甘露醇+地塞米松（避免長(zhǎng)期使用）。2.化療毒性處理：骨髓抑制（3-4級(jí)中性粒細(xì)胞減少予G-CSF，血小板減少予IL-11或TPO-RA）；胃腸道反應(yīng)（5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑預(yù)防嘔吐）；周圍神經(jīng)病變（補(bǔ)充B族維生素，避免奧沙利鉑）。3.營(yíng)養(yǎng)支持：BMI<18.5或6個(gè)月體重下降>5%者，需營(yíng)養(yǎng)科介入，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），必要時(shí)管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。4.心理干預(yù)：約40%SCLC患者合并焦慮/抑郁，需通過(guò)PHQ-9/GAD-7量表篩查，聯(lián)合心理疏導(dǎo)或藥物治療（SSRIs類）。六、隨訪與監(jiān)測(cè)治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：-臨床評(píng)估：癥狀體征、PS評(píng)分、體重變化；-影像學(xué)檢查：胸部+上腹部增強(qiáng)CT（每6個(gè)月1次），腦MRI（每年1次，或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)）；-腫瘤標(biāo)志物：NSE、ProGRP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（升高>20%提示復(fù)