《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南》骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于膝、髖、手、脊柱等負(fù)重或活動頻繁的關(guān)節(jié)，是導(dǎo)致中老年人疼痛和功能障礙的主要原因之一。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上人群骨關(guān)節(jié)炎患病率約為46.3%，60歲以上人群超過50%，其中膝骨關(guān)節(jié)炎最為常見，女性發(fā)病率高于男性。隨著人口老齡化加劇，骨關(guān)節(jié)炎的防治已成為我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要課題。一、病理機(jī)制與疾病進(jìn)展骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及生物力學(xué)、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞代謝等多因素相互作用。關(guān)節(jié)軟骨是維持關(guān)節(jié)功能的核心結(jié)構(gòu)，由軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)（主要成分為Ⅱ型膠原和蛋白多糖）組成。當(dāng)關(guān)節(jié)長期承受異常應(yīng)力（如肥胖、關(guān)節(jié)畸形）、創(chuàng)傷或發(fā)生衰老相關(guān)的細(xì)胞功能減退時，軟骨細(xì)胞合成與分解代謝失衡，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）、ADAMTS（含血小板反應(yīng)蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶）等分解酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致膠原降解、蛋白多糖流失，軟骨逐漸變薄、軟化甚至剝脫。軟骨損傷進(jìn)一步觸發(fā)滑膜炎癥反應(yīng)?；ぜ?xì)胞在損傷因子（如軟骨碎片、細(xì)胞因子）刺激下分泌白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子，加劇軟骨破壞并誘導(dǎo)血管新生。同時，軟骨下骨因失去軟骨緩沖作用而承受異常壓力，骨重塑活躍，表現(xiàn)為骨小梁增粗、骨密度增高（軟骨下骨硬化）及邊緣骨贅形成。這些病理改變相互作用，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限，甚至關(guān)節(jié)畸形。疾病進(jìn)展具有階段性特征：早期以軟骨表面輕度磨損、滑膜輕度炎癥為特點(diǎn)，患者僅表現(xiàn)為活動后隱痛；中期軟骨缺損范圍擴(kuò)大，骨贅形成，出現(xiàn)靜息痛、關(guān)節(jié)腫脹；晚期軟骨廣泛缺失，軟骨下骨暴露、塌陷，關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄，伴明顯畸形和功能障礙。二、臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀隨受累關(guān)節(jié)不同而有所差異，但核心表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形。1.疼痛：最常見癥狀，初期為活動后疼痛（如上下樓梯、久站），休息后緩解；進(jìn)展期可出現(xiàn)靜息痛或夜間痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛、脹痛，寒冷或潮濕環(huán)境可加重。2.僵硬：晨起或長時間靜止后關(guān)節(jié)發(fā)僵（“晨僵”），持續(xù)時間通常不超過30分鐘，活動后緩解，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的長時間僵硬（>1小時）有鑒別意義。3.活動受限：因疼痛、軟骨破壞或骨贅卡壓，關(guān)節(jié)活動范圍減小，如膝關(guān)節(jié)無法完全伸直或屈曲，手部遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)（背側(cè)骨性膨大）。4.關(guān)節(jié)畸形：晚期可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻（“O型腿”）或外翻（“X型腿”）畸形，髖關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)彈響或摩擦感（“骨擦音”）。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：X線是診斷骨關(guān)節(jié)炎的首選方法，典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對稱性，內(nèi)側(cè)多見）、軟骨下骨硬化、骨贅形成及囊性變。早期X線可能無明顯異常，此時可借助磁共振成像（MRI）評估軟骨損傷、滑膜炎癥及骨髓水腫等早期病變。2.實驗室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）通常正常，用于排除感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他炎性關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)液檢查（如白細(xì)胞計數(shù)<2000/μL，以單核細(xì)胞為主）有助于鑒別診斷。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)采用中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以膝骨關(guān)節(jié)炎為例：-臨床標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②晨僵≤30分鐘；③年齡≥40歲；④活動時有骨擦音（感）。滿足①+②+③+④或①+②+⑤（膝關(guān)節(jié)骨性膨大）即可診斷。-臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成；③年齡≥40歲；④晨僵≤30分鐘；⑤活動時有骨擦音（感）。滿足①+②+③或①+②+④+⑤即可診斷。三、階梯化治療策略骨關(guān)節(jié)炎治療遵循“早期干預(yù)、分層治療、個體化管理”原則，目標(biāo)是緩解疼痛、改善功能、延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。治療手段包括非藥物治療、藥物治療及手術(shù)治療，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度（常用Kellgren-Lawrence分級，Ⅰ-Ⅳ級）選擇或聯(lián)合應(yīng)用。（一）非藥物治療（基礎(chǔ)治療）1.患者教育與行為干預(yù)：向患者解釋疾病本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)“控制癥狀≠治愈”，需長期管理。指導(dǎo)避免關(guān)節(jié)過度負(fù)荷（如減少爬樓梯、深蹲、長時間跪坐），肥胖者需減重（體重每減輕1kg，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷減少4kg），推薦體重指數(shù)（BMI）控制在18.5-24.9kg/m2。2.運(yùn)動康復(fù)：規(guī)律的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如游泳、散步）和肌肉力量訓(xùn)練（如股四頭肌等長收縮、直腿抬高）可增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕疼痛。避免高強(qiáng)度跑跳、爬山等沖擊性運(yùn)動。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)主動屈伸）可預(yù)防僵硬，建議每天進(jìn)行2-3次，每次10-15分鐘。3.物理治療：熱療（熱敷、紅外線）可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；冷療（冰袋）適用于急性腫脹期；經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）、超聲波治療對輕中度疼痛有一定效果。輔助器具（如手杖、護(hù)膝）可減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，建議膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻患者使用外側(cè)楔形鞋墊。（二）藥物治療（核心治療）1.局部用藥：適用于輕中度疼痛，具有起效快、全身副作用少的優(yōu)點(diǎn)。-非甾體抗炎藥（NSAIDs）外用制劑（如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、氟比洛芬凝膠貼膏）：直接作用于局部，通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成，緩解疼痛和炎癥。每日使用2-4次，連續(xù)使用不超過2周。-辣椒堿軟膏：通過耗竭神經(jīng)末梢P物質(zhì)，降低痛覺傳導(dǎo)，適用于對NSAIDs不耐受者，可能引起局部灼熱感，需小范圍試用。2.全身用藥：-口服NSAIDs：中重度疼痛的首選藥物，包括非選擇性（如布洛芬、萘普生）和選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、依托考昔）。非選擇性NSAIDs需聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑）以降低胃腸道風(fēng)險；選擇性COX-2抑制劑心血管風(fēng)險較高，有冠心病或高血壓病史者慎用。建議短期（≤2周）、小劑量使用，避免長期依賴。-阿片類藥物：僅用于NSAIDs治療無效的重度疼痛，推薦弱阿片類（如曲馬多），需嚴(yán)格限制劑量和療程（≤4周），注意便秘、頭暈等副作用。-改善病情藥物（DMOADs）：-氨基葡萄糖：通過補(bǔ)充軟骨基質(zhì)成分，可能延緩軟骨降解，臨床證據(jù)顯示對輕中度疼痛有效，需連續(xù)使用3個月以上，長期安全性良好。-雙醋瑞因：抑制IL-1β分泌，減輕炎癥反應(yīng)，可改善疼痛和關(guān)節(jié)功能，常見稀便副作用，隨治療時間延長可緩解。-其他：維生素D缺乏者（血清25-羥維生素D<30ng/mL）需補(bǔ)充維生素D（800-1200IU/d），以維持骨礦代謝平衡。3.關(guān)節(jié)腔注射：-透明質(zhì)酸：通過補(bǔ)充關(guān)節(jié)滑液黏性，潤滑關(guān)節(jié)并抑制炎癥，適用于輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎。每周1次，連續(xù)3-5次為1療程，對軟骨嚴(yán)重缺損（Kellgren-LawrenceⅣ級）效果有限。-糖皮質(zhì)激素：短期（≤3次/年）注射可快速緩解急性炎癥（如關(guān)節(jié)腫脹、積液），推薦使用長效制劑（如曲安奈德），避免頻繁注射（可能加速軟骨降解）。（三）手術(shù)治療（終末期干預(yù)）當(dāng)規(guī)范保守治療無效、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙或出現(xiàn)持續(xù)性疼痛時，需考慮手術(shù)治療。1.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：適用于關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷等機(jī)械性癥狀明顯者，通過清理軟骨碎片、修整半月板緩解疼痛，但對軟骨退變本身無修復(fù)作用，不推薦用于晚期骨關(guān)節(jié)炎。2.截骨術(shù)：通過調(diào)整下肢力線（如脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻），將負(fù)荷從受損關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)移至相對完整的區(qū)域，適用于年輕、活動需求高的單間室病變患者。3.關(guān)節(jié)置換術(shù)：全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）或全髖關(guān)節(jié)置換（THA）是晚期骨關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)治療，可顯著緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。手術(shù)適應(yīng)癥包括：①持續(xù)疼痛影響日常生活；②關(guān)節(jié)畸形（如膝內(nèi)翻>15°）；③X線示關(guān)節(jié)間隙消失、軟骨下骨暴露。術(shù)后需進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（如術(shù)后24小時開始踝泵運(yùn)動，1周內(nèi)逐步恢復(fù)行走），90%以上患者術(shù)后1年可恢復(fù)正?；顒?。四、特殊人群管理與長期隨訪（一）老年患者老年人常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，需警惕藥物副作用：NSAIDs可能加重高血壓和腎功能損傷，COX-2抑制劑增加心血管事件風(fēng)險，阿片類藥物易引發(fā)便秘和跌倒。建議優(yōu)先選擇局部用藥或DMOADs，必要時小劑量使用NSAIDs并監(jiān)測血壓、腎功能。（二）合并骨質(zhì)疏松骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松常共存，尤其是絕經(jīng)后女性。建議檢測骨密度（BMD），骨質(zhì)疏松患者需聯(lián)合抗骨松治療（如雙膦酸鹽、地舒單抗），同時補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/d）和維生素D（800-1200IU/d），避免跌倒導(dǎo)致骨折。（三）長期隨訪骨關(guān)節(jié)炎需建立“醫(yī)生-患者-家屬”三方管理模式，每3-6個月隨訪1次，評估內(nèi)容包括：①癥狀變化（疼痛VAS評分、WOMAC量表）；②功能狀態(tài)（如6分鐘步行距離）；③影像學(xué)進(jìn)展（X線對比）；④藥物不良反應(yīng)。對早期患者重點(diǎn)關(guān)注生活方式干預(yù)