2025冠脈介入指南冠脈介入治療作為冠心病血運(yùn)重建的核心手段，其技術(shù)發(fā)展與臨床應(yīng)用規(guī)范始終是心血管領(lǐng)域的關(guān)注重點(diǎn)。結(jié)合近年循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展、器械創(chuàng)新及臨床實(shí)踐需求，現(xiàn)從適用人群、圍術(shù)期管理、操作規(guī)范、并發(fā)癥防控及特殊人群處理等方面系統(tǒng)闡述2025年冠脈介入治療的臨床指導(dǎo)原則。一、適用人群與治療策略選擇冠脈介入治療（PCI）的適用需基于患者臨床特征、病變解剖及遠(yuǎn)期預(yù)后綜合評估。對于穩(wěn)定型冠心病（SCAD）患者，若存在以下情況推薦PCI：①藥物治療后仍有典型心絞痛（CCSⅡ-Ⅳ級）；②無創(chuàng)檢查提示心肌缺血范圍≥10%左心室面積；③左主干病變（LM）直徑狹窄≥50%或前降支近段狹窄≥70%合并其他主要分支病變；④慢性完全閉塞病變（CTO）且閉塞時(shí)間＜3個(gè)月、預(yù)計(jì)開通后能改善心肌存活或癥狀。急性冠脈綜合征（ACS）中，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者應(yīng)遵循“時(shí)間就是心肌”原則，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)優(yōu)先選擇直接PCI（door-to-balloon時(shí)間≤90分鐘）；若發(fā)?。?2小時(shí)但仍有缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克，仍需緊急血運(yùn)重建。非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者需根據(jù)GRACE評分分層，高危（評分＞140）或存在動(dòng)態(tài)ST-T改變、肌鈣蛋白顯著升高者應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影，中危（109-139分）者24小時(shí)內(nèi)完成，低危（≤108分）者可結(jié)合無創(chuàng)檢查結(jié)果決定是否PCI。多支病變患者的治療選擇需參考SYNTAX評分：評分≤22分者PCI與CABG長期預(yù)后無顯著差異；23-32分者建議心臟團(tuán)隊(duì)討論；≥33分者優(yōu)先推薦CABG，尤其合并糖尿病或左心室功能不全時(shí)。左主干病變中，無保護(hù)左主干（ULM）患者若SYNTAX評分≤22分且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（EuroSCOREⅡ≤4%）可接受，PCI為合理選擇；評分＞22分或存在左心功能不全（LVEF＜50%）時(shí)建議CABG。CTO病變的PCI需滿足“3V”原則（Viable心肌、Value血流、Valid技術(shù)），即目標(biāo)血管供應(yīng)區(qū)域存在存活心肌、開通后能改善癥狀或預(yù)后、術(shù)者具備CTO介入經(jīng)驗(yàn)（年完成CTOPCI≥10例）。二、術(shù)前評估與準(zhǔn)備術(shù)前評估需涵蓋臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室多維度信息，以優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分層和治療方案。臨床評估重點(diǎn)關(guān)注癥狀特點(diǎn)（心絞痛頻率、誘發(fā)閾值）、危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病病程及控制情況）、心功能狀態(tài)（NYHA分級、6分鐘步行距離）及合并癥（慢性腎病、房顫、慢性阻塞性肺疾病）。影像學(xué)評估中，冠脈造影仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但需結(jié)合功能學(xué)檢查（如血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR、瞬時(shí)無波型比值iFR）判斷病變?nèi)毖饬x，尤其對于50%-70%的臨界病變，建議FFR≤0.80時(shí)行PCI。腔內(nèi)影像學(xué)（血管內(nèi)超聲IVUS、光學(xué)相干斷層掃描OCT）可精確評估斑塊性質(zhì)（鈣化程度、脂質(zhì)負(fù)荷）、管腔面積及支架置入后貼壁情況，推薦用于左主干、分叉病變及CTO術(shù)后評估。實(shí)驗(yàn)室檢查需完善血常規(guī)（關(guān)注血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（INR、APTT）、心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白、CK-MB）、腎功能（eGFR）及血糖（HbA1c）。對于eGFR＜60ml/min/1.73m2患者，需計(jì)算對比劑用量（≤5ml×eGFR），并在術(shù)前3小時(shí)開始等滲鹽水水化（1ml/kg/h）；eGFR＜30ml/min者建議使用等滲對比劑（如碘克沙醇），必要時(shí)術(shù)后行血液濾過預(yù)防對比劑腎病（CIN）。合并房顫患者需評估血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)（CHA?DS?-VASc≥2分且HAS-BLED≤3分），推薦PCI圍術(shù)期采用“三聯(lián)抗栓”（華法林+P2Y12抑制劑+阿司匹林）≤1個(gè)月，之后過渡為“雙聯(lián)”（華法林+P2Y12抑制劑）至12個(gè)月；新型口服抗凝藥（NOACs）可替代華法林，劑量需根據(jù)腎功能調(diào)整（如達(dá)比加群110mgbid用于eGFR30-50ml/min）。三、術(shù)中操作規(guī)范與技術(shù)要點(diǎn)1.入路選擇與穿刺技巧橈動(dòng)脈入路（TRA）為首選，可降低血管并發(fā)癥（如血腫、假性動(dòng)脈瘤）風(fēng)險(xiǎn)，提高患者舒適度。穿刺前需行Allen試驗(yàn)或激光多普勒血流檢測，確認(rèn)尺動(dòng)脈代償良好。穿刺點(diǎn)選擇橈骨莖突近端2-3cm處，采用“改良Seldinger技術(shù)”：18G穿刺針與皮膚成30°-45°進(jìn)針，見回血后退出針芯，沿針鞘緩慢推進(jìn)0.014英寸導(dǎo)絲（遇阻力時(shí)避免強(qiáng)行推送，可注入硝酸甘油200μg或維拉帕米2.5mg解痙）。若TRA失?。ㄈ绡d攣、解剖變異），可轉(zhuǎn)為股動(dòng)脈入路（TFA），穿刺點(diǎn)選擇腹股溝韌帶下2-3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，確保導(dǎo)絲進(jìn)入后鞘管尖端位于髂外動(dòng)脈，避免損傷股深動(dòng)脈。2.病變處理策略對于ACS患者，優(yōu)先處理“罪犯病變”，避免急診完全血運(yùn)重建（CvLPRIT研究證實(shí)其不改善預(yù)后）；但對于多支病變且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可考慮分期PCI（間隔≥1周）。STEMI患者需盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），血栓負(fù)荷重時(shí)可使用血栓抽吸（僅推薦用于大血栓負(fù)荷且TIMI血流≤2級者，TOTAL研究顯示常規(guī)抽吸無獲益），必要時(shí)應(yīng)用替羅非班（0.4μg/kg/min負(fù)荷，0.1μg/kg/min維持）抗血小板。CTO病變開通遵循“正向優(yōu)先”原則，使用平行導(dǎo)絲（2根導(dǎo)絲頭端分離）或CART技術(shù)（控制正向內(nèi)膜下尋徑），若正向失敗可嘗試逆向（通過側(cè)支循環(huán)），但需評估側(cè)支直徑（≥1.5mm）及迂曲程度，避免血管損傷。3.器械選擇與置入優(yōu)化藥物洗脫支架（DES）為首選，推薦使用新一代鈷鉻合金支架（如依維莫司、西羅莫司涂層），其晚期支架內(nèi)血栓（ST）風(fēng)險(xiǎn)低于第一代DES。生物可吸收支架（BRS）適用于年輕、單支病變患者（靶血管直徑2.5-3.75mm），但需嚴(yán)格評估鈣化程度（鈣化?。?80°），避免用于左主干或分叉病變（ABSORB研究5年結(jié)果顯示BRS靶病變血運(yùn)重建率高于DES）。支架置入時(shí)需滿足“充分?jǐn)U張”原則：預(yù)擴(kuò)張球囊直徑與血管參考直徑（IVUS測量）比值0.8-1.0，后擴(kuò)張球囊直徑≥支架標(biāo)稱直徑（最大壓力16-20atm），OCT確認(rèn)支架貼壁良好（無貼壁不良＞200μm）、邊緣無夾層（長度＜5mm且殘余狹窄＜30%）。4.功能學(xué)與腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)FFR指導(dǎo)PCI可減少不必要的支架置入（FAME3研究顯示FFR組5年主要不良心血管事件降低21%），推薦用于多支病變、臨界病變及支架內(nèi)再狹窄評估。IVUS/OCT可精確測量最小管腔面積（MLA＜4.0mm2為缺血閾值）、支架膨脹率（≥90%）及邊緣夾層，建議在左主干、分叉病變及CTO術(shù)后常規(guī)使用，以降低術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。四、術(shù)后管理與隨訪術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需密切監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧）、心電圖（ST-T動(dòng)態(tài)變化）及心肌損傷標(biāo)志物（每6小時(shí)檢測高敏肌鈣蛋白），警惕急性支架內(nèi)血栓（AST）（表現(xiàn)為胸痛復(fù)發(fā)、ST段抬高）。穿刺點(diǎn)管理：TRA術(shù)后采用止血器壓迫（壓力逐漸遞減，2小時(shí)后減至2-3kPa，6小時(shí)后拆除），避免腕關(guān)節(jié)過度屈曲；TFA術(shù)后需砂袋壓迫6小時(shí)，臥床12小時(shí)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)。抗栓治療是術(shù)后管理核心：①雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）推薦阿司匹林（75-100mgqd）聯(lián)合P2Y12抑制劑（替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd），持續(xù)至少12個(gè)月；高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（PRECISE-DAPT評分≥25分）可縮短至6個(gè)月，之后單用P2Y12抑制劑（替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷75mgqd）至1年。②合并房顫患者，DAPT聯(lián)合OAC（如利伐沙班15mgqd）時(shí)需嚴(yán)格控制INR（2.0-2.5）或NOAC劑量（如阿哌沙班5mgbid），并定期評估出血風(fēng)險(xiǎn)（每3個(gè)月復(fù)查HAS-BLED評分）。危險(xiǎn)因素控制需貫穿全程：血壓目標(biāo)＜130/80mmHg（糖尿病或CKD患者＜125/75mmHg），首選ACEI/ARB；LDL-C目標(biāo)＜1.4mmol/L（極高?；颊撸?.0mmol/L），強(qiáng)化他汀治療（如瑞舒伐他汀20mgqn），必要時(shí)聯(lián)合PCSK9抑制劑；HbA1c＜7.0%（年輕患者＜6.5%），優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑（兼具心血管保護(hù)作用）。隨訪計(jì)劃需個(gè)體化：術(shù)后1個(gè)月評估癥狀、藥物依從性及肝腎功能；3個(gè)月復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖（LVEF、室壁運(yùn)動(dòng)）；6個(gè)月行冠脈CTA（懷疑支架內(nèi)再狹窄時(shí)）或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)；1年時(shí)完成臨床結(jié)局評估（MACE：死亡、MI、靶病變血運(yùn)重建）。對于糖尿病、多支病變或LVEF＜40%的高?；颊?，建議每6個(gè)月隨訪1次，必要時(shí)重復(fù)冠脈造影。五、并發(fā)癥識別與處理1.術(shù)中并發(fā)癥-冠脈穿孔：多由導(dǎo)絲穿透（Ⅲ型）或球囊/支架擴(kuò)張（Ⅰ、Ⅱ型）引起，表現(xiàn)為造影劑外滲或心包積液。處理：立即停用抗栓藥物，球囊低壓（2-4atm）封堵3-5分鐘；若為Ⅰ、Ⅱ型，可置入帶膜支架；Ⅲ型或心包填塞需緊急心包穿刺引流，必要時(shí)外科修補(bǔ)。-無復(fù)流：機(jī)制為微血栓栓塞、血管痙攣或內(nèi)皮損傷，表現(xiàn)為TIMI血流≤2級但無明顯狹窄。處理：冠脈內(nèi)注射腺苷（12-24μg）或硝普鈉（10-20μg），聯(lián)合替羅非班（10μg/kg彈丸注射），必要時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持。-支架內(nèi)血栓（ST）：急性（＜24小時(shí)）或亞急性（24小時(shí)-30天）多見，表現(xiàn)為胸痛、心電圖動(dòng)態(tài)變化。處理：立即冠脈造影，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班強(qiáng)化抗栓，必要時(shí)再次置入DES（避免重疊＞5mm）。2.術(shù)后并發(fā)癥-對比劑腎?。–IN）：術(shù)后48-72小時(shí)血肌酐升高≥25%或≥0.5mg/dl，高危因素包括eGFR＜60、糖尿病、對比劑用量＞300ml。預(yù)防：術(shù)前水化（等滲鹽水1ml/kg/h×12小時(shí)）、選擇等滲對比劑、控制用量（≤5ml×eGFR）；治療：停用腎毒性藥物，必要時(shí)血液濾過（尿量＜0.5ml/kg/h×6小時(shí)）。-支架內(nèi)再狹窄（ISR）：多發(fā)生于術(shù)后6-12個(gè)月，表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)，冠脈造影顯示狹窄≥50%。處理：藥物涂層球囊（DCB）為首選（紫杉醇涂層，1.1-1.2:1球囊/血管比），避免再次置入支架；若為局灶性狹窄（長度＜10mm），可選擇DES；彌漫性或完全閉塞病變建議CABG。-遲發(fā)性支架內(nèi)血栓（＞30天）：與DAPT中斷、支架貼壁不良相關(guān)，處理同急性ST，需延長DAPT至2年，并排除高凝狀態(tài)（如抗磷脂抗體綜合征）。六、特殊人群的個(gè)體化管理1.老年患者（＞75歲）老年患者常合并多器官功能減退（如腎功能、肝功能）及衰弱狀態(tài)，需簡化治療策略：①入路首選TRA（減少血管并發(fā)癥）；②支架選擇短而細(xì)（直徑2.5-3.0mm），避免復(fù)雜病變（如分叉、CTO）；③抗栓治療降低劑量（阿司匹林75mgqd，替格瑞洛60mgbid），縮短DAPT至6個(gè)月；④術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d）及康復(fù)訓(xùn)練（低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周3-5次）。2.糖尿病患者糖尿病患者冠脈病變多為彌漫、鈣化性，推薦：①腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI（IVUS/OCT優(yōu)化支架膨脹）；②選擇新一代DES（如BiolimusA9涂層），降低ISR風(fēng)險(xiǎn)；③完全血運(yùn)重建（CR）優(yōu)于部分血運(yùn)重建（ISCHEMIA-DM研究顯示CR組5年MACE降低28%）；④術(shù)后強(qiáng)化血糖管理（HbA1c＜7.0%），優(yōu)先使用SGLT2i（如恩格列凈10mgqd）減少心衰風(fēng)險(xiǎn)。3.慢性腎病（CKD）患者CKD患者PCI風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（eGFR每降低10ml/min，MACE風(fēng)險(xiǎn)增加15%），需：①術(shù)前充分水化（等滲鹽水+碳酸氫鈉150mmol/L）；②對比劑用量≤300ml（eGFR＜30時(shí)≤200ml）；③避免使用二甲雙胍（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)）；④抗栓治療選擇出血風(fēng)險(xiǎn)低的方案（如氯吡格雷替代替格瑞洛，減少阿司匹林劑量）；⑤術(shù)后監(jiān)測血鉀（避免ACEI/ARB與保鉀利尿劑聯(lián)用）。4.女性患者女性患者癥狀常不典型（以呼吸困難、乏力為主），冠脈病變多為小血管、彌漫性狹窄，需：①重視功能學(xué)檢查（FFR、負(fù)荷超聲）；②選擇小直徑支架（2.5-3.0mm），避免支架過長；③TRA成功率低于男性（因橈動(dòng)脈直徑較細(xì)），可選擇6F鞘管（減少痙攣）；④術(shù)后加強(qiáng)心理干預(yù)（女性抑郁發(fā)生率是男性的2倍）。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)冠脈介入治療的質(zhì)量控制需從中心資質(zhì)、術(shù)者能力及數(shù)據(jù)監(jiān)測三方面落實(shí)。中心需具備獨(dú)立導(dǎo)管室（年P(guān)CI量≥200例）、心外科支持（30分鐘內(nèi)可啟動(dòng)CABG）及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科、心外科、影像科、麻醉科）。術(shù)者需完成≥100例PCI培訓(xùn)（其中≥50例為復(fù)雜病變），年獨(dú)立完成PCI≥50例，30天死亡率＜1.5%，血管并發(fā)癥率＜2%。數(shù)據(jù)登記是質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)，需記錄患者基線特征（年齡、性別、危險(xiǎn)因素）、病變信息（病變位置、長度、鈣化程度）、操作細(xì)節(jié)（入路、支架類型、直徑/長度）及術(shù)后結(jié)局（MACE、出血事件）。通過國家心血管病質(zhì)量控制中心（CCDC）平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)與分析，定期開展病例討論（每月1次），重點(diǎn)分析死亡、MI及嚴(yán)重并發(fā)癥病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)