臨床診療指南及操作規(guī)范2型糖尿病是由于胰島素分泌相對不足或胰島素抵抗導致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，可累及全身多器官系統(tǒng)，是心腦血管疾病、慢性腎病、視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變的重要危險因素。本規(guī)范適用于18歲及以上成人2型糖尿病的診斷、評估、治療及長期管理，涵蓋初診患者、已確診患者及合并急慢性并發(fā)癥的臨床場景，旨在通過標準化流程改善血糖控制、降低并發(fā)癥風險、提高患者生活質(zhì)量。一、流行病學與病理生理特征全球2型糖尿病患病率呈持續(xù)上升趨勢，2023年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，全球成人糖尿病患者約5.37億，其中90%以上為2型糖尿病。我國最新流行病學調(diào)查（2021年）顯示，18歲以上人群糖尿病患病率為11.2%，且存在顯著的城鄉(xiāng)差異與老齡化特征。病理生理機制主要涉及胰島素抵抗與β細胞功能衰退的動態(tài)進展。胰島素抵抗表現(xiàn)為肝臟、肌肉和脂肪組織對胰島素的敏感性下降，肝臟葡萄糖輸出增加，肌肉攝取葡萄糖減少，脂肪分解增強導致游離脂肪酸升高，進一步加劇胰島素抵抗。β細胞功能衰退初期通過代償性分泌增加維持血糖穩(wěn)定，但長期高糖毒性、脂毒性及炎癥因子（如TNF-α、IL-6）作用下，β細胞逐漸出現(xiàn)凋亡或功能失代償，最終導致血糖失控。遺傳易感性（如TCF7L2、PPARG基因多態(tài)性）與環(huán)境因素（肥胖、體力活動不足、高糖高脂飲食）共同參與疾病發(fā)生發(fā)展。二、臨床表現(xiàn)與診斷標準（一）臨床表現(xiàn)典型癥狀為“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕），但約50%患者早期無明顯癥狀，僅在體檢或因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)血糖異常。常見伴隨癥狀包括皮膚瘙癢（尤其外陰部）、視力模糊（晶狀體滲透壓改變）、手足麻木或刺痛（周圍神經(jīng)病變）、傷口愈合延遲等。部分患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如冠心病、腦梗死、糖尿病腎?。ㄋ[、蛋白尿）或糖尿病視網(wǎng)膜病變（視力下降）。（二）診斷標準采用世界衛(wèi)生組織（WHO）2019年修訂標準，符合以下任意一項可診斷（需排除應激狀態(tài)如感染、創(chuàng)傷等引起的暫時性高血糖）：1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定義為至少8小時未進食熱量）；2.75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；3.隨機血糖（任意時間點）≥11.1mmol/L且伴有典型糖尿病癥狀；4.糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用標準化檢測方法，且無貧血、血紅蛋白病等影響HbA1c準確性的疾?。?。（三）分型鑒別需與1型糖尿病、特殊類型糖尿病（如MODY、胰腺疾病相關(guān)糖尿?。┘叭焉锾悄虿¤b別。2型糖尿病多見于超重/肥胖人群（BMI≥24kg/m2），起病緩慢，早期多無酮癥傾向，C肽水平正?；蛏撸劝彼崦擊让缚贵w（GADA）等自身抗體陰性。三、綜合評估與分層管理（一）代謝控制評估初診及隨訪時需完善以下指標：-血糖：空腹、餐后2小時血糖（反映即刻代謝狀態(tài)）；-HbA1c：反映近2-3個月平均血糖水平，建議每3個月檢測1次，控制達標后每6個月檢測1次；-血脂：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），重點關(guān)注LDL-C（目標值<2.6mmol/L，合并動脈粥樣硬化性心血管疾病者<1.8mmol/L）；-血壓：合并高血壓者目標<130/80mmHg（老年患者可放寬至<140/90mmHg）；-體重與腰圍：BMI目標18.5-23.9kg/m2，男性腰圍<90cm，女性<85cm。（二）并發(fā)癥評估1.微血管并發(fā)癥：-糖尿病腎?。簷z測尿白蛋白/肌酐比值（UACR）（首選清晨隨機尿）及估算腎小球濾過率（eGFR）。UACR≥30mg/g為微量白蛋白尿，≥300mg/g為大量白蛋白尿；eGFR<60ml/min/1.73m2提示腎功能不全。-糖尿病視網(wǎng)膜病變：首次確診后應進行眼底檢查（推薦散瞳后眼底照相或眼底鏡檢查），無病變者每1-2年復查，輕度非增殖期每年復查，中重度非增殖期每3-6個月復查，增殖期或合并黃斑水腫者需眼科緊急干預。-糖尿病周圍神經(jīng)病變：通過10g尼龍絲試驗（壓力覺）、128Hz音叉試驗（振動覺）、踝反射檢查（運動神經(jīng)）及癥狀評估（如刺痛、燒灼感）綜合判斷。2.大血管并發(fā)癥：-心血管疾病：評估冠心病危險因素（如吸煙、早發(fā)心血管病家族史），檢測心肌損傷標志物（肌鈣蛋白）、心電圖（必要時動態(tài)心電圖或運動負荷試驗），有胸痛癥狀者行冠狀動脈CTA或造影。-腦血管疾?。和ㄟ^頸動脈超聲（檢測斑塊及狹窄程度）、頭顱MRI（篩查無癥狀性腦梗死）評估風險。-外周動脈疾?。乎纂胖笖?shù)（ABI）<0.9提示下肢動脈狹窄，必要時行下肢血管超聲或CT血管成像。（三）合并癥評估關(guān)注肥胖（尤其是腹型肥胖）、非酒精性脂肪性肝?。ㄍㄟ^肝臟超聲或FibroScan檢測）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA，通過多導睡眠監(jiān)測或問卷評估）、抑郁/焦慮（采用PHQ-9、GAD-7量表篩查）等，上述合并癥可加重胰島素抵抗，影響血糖控制。四、治療原則與具體措施（一）總體目標以患者為中心，制定個體化治療方案。一般成人患者HbA1c目標<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L；老年患者（≥65歲）根據(jù)健康狀態(tài)分層：健康良好者目標<7.5%，合并多種共病者可放寬至<8.0%；妊娠糖尿病患者空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小時<7.8mmol/L，餐后2小時<6.7mmol/L（HbA1c<6.0%）。同時需控制血壓、血脂達標，預防低血糖（血糖<3.9mmol/L），避免過度治療。（二）生活方式干預（基礎治療）1.醫(yī)學營養(yǎng)治療：-熱量計算：根據(jù)理想體重（IBW=身高cm-105）及活動量確定每日總熱量（輕體力活動25-30kcal/kg·d，中體力30-35kcal/kg·d，重體力35-40kcal/kg·d），超重/肥胖者減少500-750kcal/d以達到減重目標（3-6個月減輕體重5-10%）。-營養(yǎng)素分配：碳水化合物占50-60%（選擇低GI食物，如全谷物、雜豆，避免精制糖），蛋白質(zhì)15-20%（糖尿病腎病患者<0.8g/kg·d，eGFR<30ml/min時<0.6g/kg·d），脂肪20-30%（飽和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，增加ω-3脂肪酸攝入）。-餐次安排：定時定量，可采用“1/5、2/5、2/5”或“2/7、2/7、3/7”分配法，合并胃輕癱者少量多餐（每日5-6餐）。2.運動治療：-有氧運動：每周至少150分鐘中等強度運動（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在[220-年齡]×60-70%），可分次完成（每次≥10分鐘）。-抗阻運動：每周2-3次（如啞鈴、彈力帶，每組8-12次，2-3組/肌肉群），與有氧運動間隔進行。-注意事項：避免空腹運動（尤其使用胰島素或促泌劑者），運動前后監(jiān)測血糖（血糖<5.6mmol/L時補充15-20g碳水化合物），合并嚴重視網(wǎng)膜病變者避免劇烈運動（如舉重、跳躍），周圍神經(jīng)病變者選擇低沖擊力運動（如游泳）。（三）藥物治療1.一線藥物：-二甲雙胍：無禁忌證者首選（eGFR≥45ml/min可使用，eGFR30-44ml/min需減量，eGFR<30ml/min禁用）。起始劑量500mg/d（餐中或餐后服用），1-2周內(nèi)遞增至1500-2000mg/d（最大劑量）。常見副作用為胃腸道反應（腹瀉、腹脹），可通過小劑量起始、緩慢加量或使用緩釋劑型緩解。-SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）：合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、慢性腎?。–KD）或心力衰竭（HF）者優(yōu)先選擇，具有明確的心腎保護作用。起始劑量達格列凈5mg/d、恩格列凈10mg/d，需監(jiān)測尿酮體（避免糖尿病酮癥酸中毒風險）及血容量（防止低血壓）。2.二線藥物：-GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽、利拉魯肽）：適用于肥胖（BMI≥28kg/m2）或需要減重的患者，兼具降糖、減重及心血管保護作用。司美格魯肽起始劑量0.25mg/周，每4周遞增至0.5mg/周，最大劑量1.0mg/周（皮下注射）；利拉魯肽起始0.6mg/d，1周后增至1.2mg/d，最大1.8mg/d。常見副作用為惡心、嘔吐（多在2周內(nèi)緩解），有甲狀腺髓樣癌病史者禁用。-DPP-4抑制劑（如沙格列汀、西格列?。哼m用于老年或低血糖風險高的患者，胃腸道反應少。沙格列汀5mg/d，西格列汀100mg/d，腎功能不全者需調(diào)整劑量（如西格列汀eGFR<50ml/min時50mg/d）。3.三線及以上治療：-胰島素：經(jīng)兩種或以上口服藥聯(lián)合治療3個月HbA1c仍未達標（>7.5%），或合并急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）、嚴重慢性并發(fā)癥（如尿毒癥）、肝腎功能不全者需啟動胰島素治療。方案選擇：基礎胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素）起始劑量0.1-0.2U/kg·d，晚餐前或睡前皮下注射，根據(jù)空腹血糖調(diào)整（每次2-4U，目標空腹5-7mmol/L）；預混胰島素（如門冬胰島素30）起始劑量0.2-0.3U/kg·d，早餐前、晚餐前皮下注射，根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整。需教育患者識別低血糖癥狀（心悸、出汗、手抖）及處理方法（立即口服15-20g葡萄糖，15分鐘后復測，未糾正重復一次）。（四）并發(fā)癥管理1.糖尿病腎?。?血壓控制目標<130/80mmHg（尿蛋白≥300mg/d時<125/75mmHg），首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，如厄貝沙坦150-300mg/d、貝那普利10-20mg/d），eGFR<30ml/min時需監(jiān)測血鉀及血肌酐（升高>30%需停藥）。-貧血管理：Hb<100g/L時檢測血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）及促紅細胞生成素（EPO），鐵缺乏者補充靜脈鐵（如蔗糖鐵200mg/次，每周2-3次），EPO缺乏者皮下注射重組人促紅素（起始劑量100-150U/kg·周，分2-3次）。-終末期腎?。篹GFR<15ml/min時需腎臟替代治療（血液透析或腹膜透析），胰島素劑量需根據(jù)清除率調(diào)整（如血液透析患者胰島素用量減少20-30%）。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：-非增殖期：控制血糖、血壓、血脂達標，補充葉黃素（10mg/d）、玉米黃質(zhì)（2mg/d）等抗氧化劑。-增殖期或黃斑水腫：及時轉(zhuǎn)診眼科，行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（PRP）或玻璃體腔注射抗VEGF藥物（如雷珠單抗0.5mg/次，每4周1次）。3.糖尿病周圍神經(jīng)病變：-神經(jīng)營養(yǎng)治療：甲鈷胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mg/d靜脈滴注，連續(xù)2-4周后改為口服）。-疼痛管理：一線藥物為普瑞巴林（起始75mgbid，最大300mgbid）或加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，逐漸增至1800-3600mg/d），二線藥物為度洛西?。?0mg/d），避免使用阿片類藥物。五、特殊人群管理（一）老年患者需綜合評估健康狀態(tài)（使用CGA量表），避免過度降糖（HbA1c目標<8.0%），優(yōu)先選擇低血糖風險低的藥物（如DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑），胰島素治療時減少基礎劑量（起始0.1U/kg·d），監(jiān)測餐后血糖避免夜間低血糖。（二）兒童青少年（10-18歲）以生活方式干預為核心，BMI≥30kg/m2或合并代謝綜合征者可加用二甲雙胍（最大劑量2000mg/d），合并嚴重胰島素抵抗（如黑棘皮?。┛陕?lián)用GLP-1受體激動劑（需權(quán)衡生長發(fā)育影響），避免使用SGLT-2抑制劑（兒童數(shù)據(jù)有限）。（三）圍手術(shù)期管理中小手術(shù)（禁食<6小時）：停用二甲雙胍（避免乳酸酸中毒），口服藥改為基礎胰島素（0.4-0.6U/kg·d），術(shù)中監(jiān)測血糖（目標6-10mmol/L），術(shù)后恢復進食后逐漸過渡回原方案。大手術(shù)（禁食≥6小時）：靜脈輸注胰島素（0.1-0.2U/kg·h），每1-2小時監(jiān)測血糖，目標7.8-10.0mmol/L（重癥患者可放寬至8.3-11.1mmol/L）。六、隨訪與健康教育（一）隨訪計劃-初診或調(diào)整治療方案后：每2-4周隨訪1次，監(jiān)測血糖、血壓、體重，評估藥物副作用；-血糖達標且穩(wěn)定后：每3個月隨訪1次，復查HbA1c、血脂、UACR、eGFR；-合并并發(fā)癥者：每1-2個月隨訪1次，必要時多學科協(xié)作（內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、眼科、心血管科）。（二）健康教育通過個體化教育（1對1指導）與小組教育（每2-3個月1次）相結(jié)合，內(nèi)容包括：-自我血糖監(jiān)測（SMBG）：使用便攜式血糖儀，記錄空腹、餐后2小時、睡前及低血糖時的血糖值，建議每日監(jiān)測4-7次（治療調(diào)整期或血糖波動大時），穩(wěn)定后每周2-3天；-用藥指導：強調(diào)按時服藥/注射胰島素的