中醫(yī)病歷書寫基本要求及范例演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)參考文獻(xiàn)：胡大新。病歷書寫實(shí)用手冊[M].河北科學(xué)技術(shù)出版社，2023.基本要求01一、核心定義與術(shù)語規(guī)范病歷書寫定義：醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切四診，結(jié)合查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等全流程醫(yī)療活動獲取相關(guān)資料，經(jīng)歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動系統(tǒng)性記錄。術(shù)語使用規(guī)范：必須規(guī)范使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語和中醫(yī)專業(yè)術(shù)語，確保記錄的專業(yè)性、準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性，避免口語化、模糊化表述。二、

診斷與治療原則診斷雙重要求：病歷中涉及的診斷需同時(shí)包含中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，二者缺一不可。中醫(yī)診斷：明確疾病診斷和證候診斷，如“消渴??；氣陰兩虛，夾濕夾瘀”。西醫(yī)診斷：明確疾病名稱及并發(fā)癥等，如“2型糖尿?。缓喜⒅車懿∽?？”。中醫(yī)治療原則：嚴(yán)格遵循辨證論治原則，根據(jù)患者的證候類型制定個(gè)性化治療方案，確保理法方藥一致。三、

門（急）診及急診留觀記錄門（急）診病歷分類：分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄，無論初診還是復(fù)診，病歷中必須完整記錄中醫(yī)四診（望、聞、問、切）情況，體現(xiàn)中醫(yī)診療特色。急診留觀記錄：對于急診留觀且實(shí)施中醫(yī)治療的患者，需詳細(xì)記錄中醫(yī)四診信息、辨證過程、施治方案及病情變化，確保治療的連貫性和可追溯性。四、

入院記錄規(guī)范入院記錄定義：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師綜合望聞問切、查體、輔助檢查等資料，進(jìn)行歸納分析后書寫的系統(tǒng)性記錄，是患者住院期間的核心醫(yī)療文書?，F(xiàn)病史書寫：按時(shí)間順序詳細(xì)記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經(jīng)過，結(jié)合中醫(yī)問診要點(diǎn)，清晰描述患者目前的癥狀狀態(tài)（刻下癥），為辨證論治提供依據(jù)。發(fā)病以來一般情況：結(jié)合中醫(yī)“十問歌”，簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等整體狀況，全面評估患者身體狀態(tài)。四、

入院記錄規(guī)范中醫(yī)望聞切診記錄：望診：記錄患者的神色、形態(tài)、面色、舌苔等。聞診：記錄語聲、氣息、氣味等。切診：記錄脈象，包括脈位、脈率、脈形等特征。確保四診信息完整、準(zhǔn)確，為中醫(yī)辨證提供直接依據(jù)。五、首次病程記錄病例特點(diǎn)：必須完整記錄中醫(yī)四診情況，結(jié)合患者基本信息、病程特點(diǎn)、既往病史及輔助檢查結(jié)果，提煉核心病情特征，為診斷提供支撐。擬診討論：診斷依據(jù)：分別闡述中醫(yī)辨病辨證依據(jù)和西醫(yī)診斷依據(jù)，明確診斷思路。鑒別診斷：涵蓋中醫(yī)鑒別診斷（如癇證與中風(fēng)、痙病、厥證的區(qū)分）和西醫(yī)鑒別診斷（如癥狀性癲癇與暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作的區(qū)分），排除相似病癥。診療計(jì)劃：明確提出具體的檢查項(xiàng)目、中西醫(yī)結(jié)合治療措施（含藥物、劑量、用法）及中醫(yī)調(diào)護(hù)方案（情志、起居、飲食等），確保治療方案的可操作性。六、日常病程與上級醫(yī)師查房記錄日常病程記錄：中醫(yī)方藥記錄嚴(yán)格參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，詳細(xì)記錄患者每日四診情況、治法調(diào)整、方藥變化及調(diào)整依據(jù)，動態(tài)反映病情變化和治療效果。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師查房：重點(diǎn)記錄理法方藥分析、診斷與鑒別診斷的深入剖析及后續(xù)診療計(jì)劃調(diào)整?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師及以上查房：聚焦病情和理法方藥的深度分析，明確診療意見，體現(xiàn)學(xué)科專業(yè)水平。七、病重（病危）護(hù)理記錄核心要求：針對病重（病危）患者的護(hù)理記錄，必須體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色，詳細(xì)記錄采取的中醫(yī)護(hù)理措施（如穴位按摩、中藥外敷、辨證施膳等）和辨證施護(hù)過程，確保護(hù)理工作與中醫(yī)治療方案相契合，提升護(hù)理質(zhì)量。中醫(yī)病歷書寫范例

02一、門（急）診病歷門診初診記錄范例（以消渴病為例）基本信息：就診時(shí)間、科別、姓名、性別、年齡、職業(yè)。主訴：間斷口干、乏力2年，加重伴雙下肢疼痛1周?，F(xiàn)病史：記錄疾病發(fā)生、診療經(jīng)過，刻下癥：乏力、口干、多飲（每日3000ml）、視物模糊等，明確飲食、二便、睡眠情況。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，無傳染病史及藥物過敏史。中醫(yī)四診：神清，面色黃白，乏力倦怠，舌淡黯，苔白膩，脈濡滑。體格檢查：生命體征、心肺腹、雙下肢檢查結(jié)果（如雙足背動脈波動減弱）。一、門（急）診病歷門診初診記錄范例（續(xù)）輔助檢查：隨機(jī)血糖8.9mmol/L，尿糖（++）。初步診斷：中醫(yī)診斷：消渴??；氣陰兩虛，夾濕夾瘀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；合并周圍血管病變？治療意見：西藥：瑞格列奈片，一次1mg，3次/日，口服。中成藥：糖微康膠囊，一次2.0g，3次/日，口服。湯藥：補(bǔ)陽還五湯、四妙丸加減，明確藥物組成、劑量及服用方法（7劑，水煎服，1劑/日）。生活調(diào)攝：控制飲食，適量運(yùn)動，完善下肢血管超聲檢查。一、門（急）診病歷門診復(fù)診/急診記錄要點(diǎn)復(fù)診：重點(diǎn)記錄用藥后癥狀變化、體征及檢查結(jié)果，調(diào)整診斷與治療方案。急診：增加聯(lián)系人信息，突出病情緊急程度，明確治療及留觀/處理意見。二、入院記錄入院記錄完整框架基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、出生地、入院/記錄時(shí)間、民族、婚姻狀況、病史陳述者、發(fā)病節(jié)氣。主訴：核心癥狀+病程（如反復(fù)腰部疼痛1年，加重伴右下放射疼痛3天）?，F(xiàn)病史：詳細(xì)記錄本次疾病演變、診療經(jīng)過，刻下癥，明確發(fā)病以來飲食、二便、睡眠情況。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓等慢性病史，無傳染病史、外傷手術(shù)史，明確過敏史（如阿莫西林過敏）。個(gè)人史：出生地、疫區(qū)旅居史、吸煙史（25年，12-15支/日）、飲酒史等?；橛罚航Y(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。二、入院記錄入院記錄完整框架（續(xù)）望聞切診：神清，雙目有神，表情痛苦，步態(tài)跛行，舌質(zhì)暗、苔薄黃，脈澀。體格檢查：生命體征（T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg），全身系統(tǒng)檢查結(jié)果（如心肺腹無異常，生理反射存在，病理反射未引出）。?？魄闆r：腰椎生理曲度變直，腰椎4～5間隙及腰5骶1間隙壓痛，右小腿外側(cè)、外踝部皮膚感覺遲鈍，右拇趾背屈力減弱，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）等。輔助檢查：腰部CT示L3～4、L4～5、L5至S1椎間盤膨出；L4～5、L5至S1椎間盤突出，腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。二、入院記錄入院記錄完整框架（續(xù)）初步診斷：中醫(yī)診斷：腰痛；血瘀氣滯。西醫(yī)診斷：腰L3～4、L4～5、L5至S1椎間盤突出；腰椎骨性關(guān)節(jié)炎。醫(yī)師簽名：×××其他入院記錄范例特色胃痛案例：體現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、肝胃失和證型，結(jié)合胃鏡及病理檢查結(jié)果。腦梗死案例：突出既往高血壓、冠心病病史，記錄后遺癥及本次病情加重情況，中醫(yī)四診關(guān)注語言、肢體功能及舌脈特征。三、

首次病程記錄病例特點(diǎn)：患者基本情況：如青年女性，農(nóng)民，慢性病程。癥狀體征：間斷性昏仆發(fā)作伴雙目呆滯4年，加重2個(gè)月，舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈沉弦，體格檢查未見陽性體征。輔助檢查：腦電圖示額極、額、中央?yún)^(qū)中高幅尖慢波和尖樣慢波偶發(fā)；頭顱CT未見明顯器質(zhì)性病灶。三、

首次病程記錄擬診討論：中醫(yī)診斷：癇證（肝郁脾虛），辨證分析：肝郁日久，肝風(fēng)內(nèi)擾，木克脾土，釀生痰濕，導(dǎo)致癇證發(fā)作及相關(guān)癥狀。中醫(yī)鑒別診斷：與中風(fēng)（年老體衰，伴高血壓、冠心病史，有半身不遂等癥狀）、痙?。?xiàng)背強(qiáng)急、肢體抽搐）、厥證（醒后無后遺癥）相區(qū)分。西醫(yī)診斷：癥狀性癲癇，診斷依據(jù)結(jié)合病程、癥狀及腦電圖結(jié)果。西醫(yī)鑒別診斷：排除暈厥（與體位相關(guān)，發(fā)作前有頭暈心慌）、短暫性腦缺血發(fā)作（有神經(jīng)功能缺失癥狀）、癔癥（無癲癇波）等。三、

首次病程記錄診療計(jì)劃：檢查項(xiàng)目：血生化、凝血四項(xiàng)、血藥濃度檢測。治療方案：西藥：地西泮靜脈點(diǎn)滴控制癲癇發(fā)作，根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥。中藥：逍遙散加減，明確藥物組成、劑量及服用方法（7劑，水煎服，1劑/日）。生活調(diào)攝：調(diào)情志，避風(fēng)寒，慎起居，避免意外傷害。消渴病首次病程記錄特色突出氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證型，制定口服西藥、中藥湯劑、中藥外洗泡足等綜合治療方案，明確飲食處方和生活調(diào)攝要求。四、主任查房記錄病史補(bǔ)充：追問關(guān)鍵病史細(xì)節(jié)，如胃脘痛患者平素憂慮多思，大便時(shí)干時(shí)溏，手足不溫等。辨證分析：結(jié)合四診及檢查結(jié)果，明確中醫(yī)證型，如胃脘痛（肝胃不和，脾胃虛寒），強(qiáng)直性脊柱炎（濕熱痹阻、肝腎虧虛）。診斷確認(rèn)：最終明確中西醫(yī)診斷，如慢性萎縮性胃炎、強(qiáng)直性脊柱炎。四、主任查房記錄治療方案調(diào)整：西藥：明確用藥種類、劑量及頻次（如柳氮磺吡啶腸溶片，每次0.5g，3次/日）。中藥：制定針對性方劑（如四逆逍遙散加減），明確藥物組成、治法及服用方法。其他治療：中藥全身浸浴、半導(dǎo)體激光照射等。醫(yī)囑：調(diào)暢情志、飲食調(diào)理等注意事項(xiàng)，醫(yī)師簽名?？偨Y(jié)與要點(diǎn)回顧03總結(jié)與要點(diǎn)回顧核心原則：中醫(yī)病歷書寫需兼顧中西醫(yī)規(guī)范，突