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添加章節(jié)標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02急診室的燈光總是亮得刺眼，消毒水的氣味混著緊張的呼吸聲，這里每天都在上演不同的故事。撕裂傷作為外科急診的“?？汀?，常見于銳器切割、機(jī)械損傷、動(dòng)物抓咬或意外碰撞等場景，其特點(diǎn)是傷口邊緣不整齊、組織損傷復(fù)雜、出血量大且易合并感染。對這類患者的護(hù)理，不僅需要精準(zhǔn)的傷口處理技術(shù)，更要關(guān)注其整體狀態(tài)——從生理疼痛到心理壓力，從短期愈合到長期功能恢復(fù)。護(hù)理查房是臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科討論、病例分析和護(hù)理計(jì)劃優(yōu)化，能有效提升護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。今天，我們以一例右前臂撕裂傷患者為切入點(diǎn)，展開本次護(hù)理查房，希望通過詳細(xì)的評估、診斷與措施制定，為同類患者的護(hù)理提供參考，也讓護(hù)理團(tuán)隊(duì)在交流中共同成長。前言病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03病例介紹本次查房的患者是32歲的張某，男性，建筑工人。入院前2小時(shí)在工地操作電鋸時(shí)，因木材突然卡頓，右手不慎被電鋸割傷，當(dāng)時(shí)感劇烈疼痛，傷口鮮血涌出，工友立即用干凈毛巾加壓包扎后送我院急診。入院時(shí)情況：意識清楚，面色蒼白，右手及前臂可見大量血跡，局部腫脹明顯。查體：體溫36.8℃，心率105次/分（稍快，與疼痛和失血有關(guān)），血壓110/70mmHg（血壓正常，提示未出現(xiàn)失血性休克），呼吸20次/分。?？茩z查：右前臂掌側(cè)可見一長約8cm的不規(guī)則傷口，邊緣不整齊，深達(dá)肌層，部分肌腱顯露，傷口內(nèi)可見木屑、泥沙等污染物，活動(dòng)性出血（加壓包扎后仍有少量滲血）。病例介紹初步處理：急診予生理鹽水+雙氧水反復(fù)沖洗傷口，清除異物；局麻下清創(chuàng)縫合（共縫合12針），覆蓋無菌敷料加壓包扎；急查血常規(guī)提示血紅蛋白120g/L（輕度下降，考慮急性失血），白細(xì)胞11×10?/L（輕度升高，提示應(yīng)激或早期感染）；凝血功能正常；注射破傷風(fēng)抗毒素（皮試陰性），靜脈輸注頭孢呋辛預(yù)防感染。當(dāng)前狀態(tài)：患者入院4小時(shí)，已完成清創(chuàng)縫合，生命體征平穩(wěn)（心率88次/分，血壓115/75mmHg），傷口敷料干燥，主訴傷口持續(xù)脹痛（疼痛評分5分，NRS數(shù)字評分法），不敢活動(dòng)右手，擔(dān)心留疤和影響工作。護(hù)理評估章節(jié)副標(biāo)題04護(hù)理評估是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)，我們從健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況三個(gè)維度展開。護(hù)理評估健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到患者既往體健，無高血壓、糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史（僅對花粉輕度過敏）。本次受傷為意外工傷，工作環(huán)境存在一定安全隱患（電鋸防護(hù)裝置老化），但患者日常工作中未佩戴防護(hù)手套（自述“戴手套影響操作，覺得麻煩”）。身體狀況評估1.傷口局部：右前臂傷口長8cm，深達(dá)肌層，邊緣不整齊（電鋸切割特點(diǎn)），縫合后對合良好，敷料干燥無滲液，周圍皮膚輕度紅腫（符合創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)），觸之皮溫稍高（正常反應(yīng)，需警惕感染），無波動(dòng)感（排除膿腫）。2.生命體征：體溫36.9℃（正常），心率88次/分（較入院時(shí)下降，提示疼痛緩解），血壓115/75mmHg（穩(wěn)定），呼吸18次/分（平穩(wěn)）。3.肢體功能：右手能做輕微握拳動(dòng)作（未損傷主要神經(jīng)），但因疼痛和恐懼不敢用力，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（與傷口位置靠近腕部有關(guān)）?；颊邽榧彝ブ饕?jīng)濟(jì)來源（育有2歲幼兒，妻子全職照顧孩子），對“無法工作影響收入”的擔(dān)憂明顯，反復(fù)詢問“多久能上班”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”。情緒焦慮（說話語速快，頻繁查看傷口），對醫(yī)護(hù)人員的解釋有反復(fù)確認(rèn)的行為（如“您說的換藥時(shí)間是每天一次嗎？確定不會(huì)感染？”）。家屬（妻子）陪同，表現(xiàn)出緊張但能配合護(hù)理，對醫(yī)療費(fèi)用有一定顧慮（提及“工地還沒給買保險(xiǎn)”）。心理社會(huì)狀況評估護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題05基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理問題：護(hù)理診斷急性疼痛：與組織損傷、炎癥反應(yīng)及手術(shù)刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴傷口脹痛，NRS評分5分；心率增快（入院時(shí)105次/分），面部表情痛苦（皺眉、咬緊牙關(guān)）。1依據(jù)：右前臂可見8cm不規(guī)則傷口，深達(dá)肌層，已行清創(chuàng)縫合。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2（三）有感染的危險(xiǎn)：與傷口污染（木屑、泥沙）、組織損傷深、局部血運(yùn)破壞有關(guān)依據(jù)：傷口內(nèi)可見異物，白細(xì)胞11×10?/L（輕度升高），局部紅腫、皮溫稍高。皮膚完整性受損：與外傷導(dǎo)致的皮膚、皮下組織撕裂有關(guān)第二步第一步02（五）知識缺乏（特定的）：缺乏傷口護(hù)理、康復(fù)鍛煉及預(yù)防感染的相關(guān)知識依據(jù)：患者自述“不知道換藥要注意什么”“不敢動(dòng)右手怕裂開”，未接受過外傷后護(hù)理指導(dǎo)。01依據(jù)：患者頻繁詢問預(yù)后問題，情緒緊張，家屬提及經(jīng)濟(jì)顧慮。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮：與疼痛、擔(dān)心預(yù)后（留疤、影響工作）及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，制定具體目標(biāo)及分層措施，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整。急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)疼痛評分降至≤3分，48小時(shí)內(nèi)基本緩解（NRS≤2分）。措施：1.疼痛評估：每2小時(shí)用NRS評分法評估疼痛程度，觀察伴隨癥狀（如出汗、惡心），記錄疼痛變化。2.非藥物干預(yù)：-體位調(diào)整：協(xié)助患者取半臥位，右前臂墊軟枕抬高（高于心臟水平），促進(jìn)血液回流，減輕腫脹和疼痛。-冷敷：傷后48小時(shí)內(nèi)，用冰袋包裹毛巾敷于傷口周圍（避開縫合處），每次15分鐘，間隔1小時(shí)，減輕局部充血和炎癥反應(yīng)。-分散注意力：播放患者喜歡的音樂（他提到愛聽民謠），鼓勵(lì)家屬陪聊，減少對疼痛的過度關(guān)注。3.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時(shí)一次），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解；若評分仍＞4分，聯(lián)系醫(yī)生考慮加用弱阿片類藥物（如可待因），避免盲目止痛掩蓋病情。目標(biāo)：傷口無感染跡象（無紅腫加重、滲液、異味），7-10天拆線時(shí)愈合良好（甲級愈合）。措施：1.傷口觀察：每班檢查敷料是否干燥，若滲血、滲液超過敷料1/3，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換；觀察傷口周圍皮膚顏色（正常為淡紅色，若發(fā)白或紫紺提示血運(yùn)障礙）、有無水皰（提示張力過高或過敏）。2.無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格遵循無菌原則（戴無菌手套、消毒范圍超過傷口邊緣5cm），用0.5%碘伏由內(nèi)向外環(huán)形消毒2遍，避免交叉污染。3.營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者多攝入高蛋白食物（如雞蛋、魚肉、牛奶）和富含維生素C的水果（獼猴桃、橙子），促進(jìn)膠原合成；避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），減少炎癥反應(yīng)。皮膚完整性受損目標(biāo)：住院期間體溫≤37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10×10?/L，傷口無膿性分泌物。措施：1.感染監(jiān)測：每4小時(shí)測量體溫，若＞38℃立即報(bào)告醫(yī)生；復(fù)查血常規(guī)（入院24小時(shí)、48小時(shí)），觀察白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化。2.抗生素使用：嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間輸注頭孢呋辛（每8小時(shí)一次），確保血藥濃度穩(wěn)定；觀察有無過敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢）。3.傷口清潔：告知患者及家屬勿自行揭開敷料，若敷料被汗液或水漬浸濕（如夏季出汗多），及時(shí)聯(lián)系護(hù)士更換；指導(dǎo)用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔傷口周圍皮膚（避免直接沖洗縫合處）。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：3天內(nèi)患者情緒穩(wěn)定（能平靜敘述病情），焦慮自評量表（SAS）評分＜50分。措施：1.心理疏導(dǎo)：主動(dòng)傾聽患者擔(dān)憂（如“我這手以后還能搬磚嗎？”），用通俗語言解釋傷口愈合過程（“您的傷口沒傷到骨頭和主要神經(jīng)，只要按時(shí)換藥、不感染，10天左右拆線，1個(gè)月就能慢慢用力了”），展示類似病例的康復(fù)照片（經(jīng)患者同意的匿名案例）。2.家屬支持：單獨(dú)與患者妻子溝通，解釋“您的情緒穩(wěn)定對他很重要”，指導(dǎo)她多鼓勵(lì)患者（如“醫(yī)生說恢復(fù)得很好，咱們聽護(hù)士的，很快就能回家了”），共同制定簡單的家庭護(hù)理計(jì)劃（如準(zhǔn)備營養(yǎng)湯、幫忙照顧孩子）。3.經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請工傷認(rèn)定指導(dǎo)（提供所需材料清單），減輕患者對醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂。焦慮知識缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述傷口護(hù)理要點(diǎn)，正確演示康復(fù)鍛煉方法。措施：1.一對一指導(dǎo)：用圖片和模型講解換藥流程（“下次換藥時(shí)我做給您看，您跟著學(xué)”），強(qiáng)調(diào)“保持敷料干燥，洗澡時(shí)用塑料袋包住手臂”；示范正確的洗手方法（七步洗手法），避免觸摸傷口。2.康復(fù)鍛煉：術(shù)后48小時(shí)開始指導(dǎo)“手指伸縮訓(xùn)練”（每天3組，每組10次，逐漸增加幅度），術(shù)后1周開始“腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)”（家屬協(xié)助緩慢彎曲、伸展，避免用力過猛），預(yù)防肌腱粘連。3.發(fā)放手冊：提供自制的《外傷患者護(hù)理小卡片》，內(nèi)容包括換藥時(shí)間、復(fù)診指征（如紅腫加重、發(fā)熱）、飲食建議，重點(diǎn)部分用紅色筆標(biāo)注（如“拆線前勿提重物！”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07撕裂傷雖經(jīng)清創(chuàng)縫合，仍可能出現(xiàn)感染、出血、瘢痕增生、功能障礙等并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理觀察要點(diǎn)：傷口紅腫范圍擴(kuò)大（超過3cm）、疼痛加?。ㄔu分＞5分）、滲液呈黃色或膿性、有異味；體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞15×10?/L。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)換藥（必要時(shí)拆除部分縫線引流），取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素；指導(dǎo)患者抬高患肢，避免壓迫傷口。感染出血觀察要點(diǎn)：敷料滲血范圍快速擴(kuò)大（30分鐘內(nèi)超過5cm）、血液呈鮮紅色（動(dòng)脈出血）或暗紅色（靜脈出血）；患者出現(xiàn)頭暈、心慌、血壓下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理措施：立即加壓包扎（用無菌紗布覆蓋傷口后繃帶環(huán)形加壓），抬高患肢；開放靜脈通道，急查血常規(guī)、凝血功能；必要時(shí)送手術(shù)室探查止血。瘢痕增生觀察要點(diǎn)：拆線后傷口局部隆起、發(fā)紅、瘙癢（術(shù)后2-3周開始），瘢痕超過原傷口邊緣（增生性瘢痕）。護(hù)理措施：指導(dǎo)拆線后1周開始使用硅膠貼（如美皮護(hù)），每天貼12小時(shí)，持續(xù)3-6個(gè)月；避免摩擦、抓撓瘢痕；若增生明顯，聯(lián)系皮膚科行激光治療或局部注射激素。功能障礙觀察要點(diǎn)：手指活動(dòng)受限（無法完全握拳或伸直）、腕關(guān)節(jié)僵硬（主動(dòng)活動(dòng)角度＜正常50%）、手部麻木（提示神經(jīng)損傷）。護(hù)理措施：早期介入康復(fù)科，制定個(gè)性化鍛煉計(jì)劃（如握力球訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）；配合熱敷（術(shù)后2周開始）促進(jìn)血液循環(huán)；若神經(jīng)損傷，遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺）。健康教育章節(jié)副標(biāo)題08健康教育健康教育是促進(jìn)患者自我管理的關(guān)鍵，需貫穿住院全程，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：“回家后記得3天換一次藥，要是紗布濕了或者滲液多，得馬上來醫(yī)院。拆線前別碰水，洗澡時(shí)用保鮮膜把手臂包嚴(yán)實(shí)，邊緣用膠布封好?！保ㄓ没颊吣芾斫獾目谡Z化表達(dá)）傷口護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)“這兩周別用右手提重物（超過2斤都不行），但手指要多動(dòng)——早上起來慢慢握拳，數(shù)到5再松開，每天做10次，防止筋粘連。拆線后（大約術(shù)后10天）可以試著拿輕東西（比如飯碗），一個(gè)月后再慢慢恢復(fù)搬磚?！薄岸喑噪u蛋、魚肉、豆腐，這些是長肉的；水果選獼猴桃、橙子，維生素C能幫傷口長好。少吃辣椒、燒烤，這些容易上火，傷口愛發(fā)炎?！憋嬍持笇?dǎo)“要是發(fā)現(xiàn)傷口周圍越來越紅、腫得像饅頭，或者流膿、發(fā)燒（體溫超過38℃），趕緊來醫(yī)院。拆線后1個(gè)月回來復(fù)查，看看瘢痕和活動(dòng)情況。”復(fù)診指征“剛開始可能覺得手不靈活，別著急，慢慢來。有啥想不通的，給我打電話（留科室電話），或者和家里人多聊聊。您恢復(fù)得好，孩子也開心，對吧？”心理調(diào)節(jié)總結(jié)章節(jié)副標(biāo)題09今天的護(hù)理查房，我們圍繞一例右前臂撕裂傷患者，從病例介紹到健康教育，系統(tǒng)梳理了護(hù)理全程的關(guān)鍵點(diǎn)。撕裂傷的護(hù)理不僅是“縫好傷口”，更要關(guān)注患者的整體需求——控制疼痛、預(yù)防感染是基礎(chǔ)，心理支持和功能康復(fù)是提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵，而健康教育則是實(shí)現(xiàn)“院外延續(xù)護(hù)理”的橋梁。查房過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些可改進(jìn)的地方：比如患者對“防護(hù)手套”的重要