危重癥護理理論培訓(xùn)課件第一章:急危重癥護理學概述學科定義與發(fā)展急危重癥護理學是研究各類急危重癥患者搶救與護理的專門學科,涵蓋病情觀察、監(jiān)測技術(shù)、急救措施及心理支持等多維度內(nèi)容急救醫(yī)療服務(wù)體系由院前急救、急診科、重癥監(jiān)護室構(gòu)成的完整救治鏈條,實現(xiàn)快速響應(yīng)、有效救治、持續(xù)監(jiān)護的無縫銜接護理核心作用急危重癥護理學的專業(yè)范疇三大核心領(lǐng)域01急診科護理快速分診、緊急處置、多學科協(xié)作,應(yīng)對各類急癥突發(fā)情況02ICU監(jiān)護精密儀器監(jiān)測、生命支持技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防等專業(yè)化護理03院前急救現(xiàn)場評估、緊急救治、安全轉(zhuǎn)運,爭取黃金救治時間學科特性綜合性:融合內(nèi)外科、兒科、心理學等多學科知識?？菩?掌握專業(yè)監(jiān)測技術(shù)與急救技能時效性:爭分奪秒的救治與決策能力第二章:急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成與管理院前急救120調(diào)度指揮、現(xiàn)場救治、途中監(jiān)護,實現(xiàn)快速反應(yīng)與轉(zhuǎn)運急診科分診評估、緊急處置、?？茣\,建立綠色通道重癥監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測、生命支持、精準治療,確保危重患者穩(wěn)定體系運轉(zhuǎn)要點管理模式統(tǒng)一指揮調(diào)度標準化流程信息共享機制質(zhì)量持續(xù)改進人員資質(zhì)專業(yè)資格認證定期技能培訓(xùn)應(yīng)急演練考核繼續(xù)教育要求培訓(xùn)體系崗前規(guī)范培訓(xùn)專科技能提升模擬場景演練急診科的設(shè)置與管理布局與分區(qū)分診區(qū)、搶救室、觀察區(qū)、清潔區(qū)功能明確,流程順暢,符合感染控制要求工作流程快速分診、優(yōu)先處理、動態(tài)評估、及時轉(zhuǎn)歸,護患溝通貫穿始終設(shè)備管理除顫儀、呼吸機、監(jiān)護儀等設(shè)備完好率100%,定期維護保養(yǎng)與應(yīng)急檢查ICU的設(shè)置與管理收治原則與分級一級監(jiān)護生命體征不穩(wěn)定,需持續(xù)監(jiān)測與生命支持的危重患者二級監(jiān)護病情嚴重但相對穩(wěn)定,需密切觀察的重癥患者三級監(jiān)護病情好轉(zhuǎn)準備轉(zhuǎn)出,需過渡性監(jiān)護的恢復(fù)期患者監(jiān)護重點內(nèi)容生命體征連續(xù)監(jiān)測:心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度意識狀態(tài)評估:GCS評分、瞳孔反應(yīng)、神經(jīng)功能器官功能監(jiān)測:心肺腎功能、電解質(zhì)平衡、凝血機制?？票O(jiān)護:機械通氣、血液凈化、營養(yǎng)支持等人員編制標準護患比例1:2.5-3,24小時?？漆t(yī)師值守,配備呼吸治療師等專業(yè)人員感染控制措施嚴格無菌操作與手衛(wèi)生環(huán)境清潔消毒管理多重耐藥菌監(jiān)測防控探視管理與隔離制度醫(yī)療廢物規(guī)范處置第三章:急診分診與護理評估1瀕危(紅色)需立即搶救:心跳呼吸驟停、嚴重創(chuàng)傷、大出血等2危重(橙色)10分鐘內(nèi)處理:急性心梗、腦卒中、呼吸衰竭等3急癥(黃色)30分鐘內(nèi)處理:高熱、劇烈疼痛、骨折等4亞急癥(綠色)1-2小時處理:輕度外傷、慢性疾病復(fù)診等5非急癥(藍色)可延后處理:一般疾病、健康咨詢等護理評估體系初級評估(ABCDE)Airway:氣道通暢性Breathing:呼吸狀況Circulation:循環(huán)功能Disability:神經(jīng)功能Exposure:暴露檢查次級評估(SAMPLE)Symptoms:癥狀體征Allergies:過敏史Medications:用藥史Pasthistory:既往史Lastmeal:進食情況Events:發(fā)病過程急診護理評估實操要點1生命體征監(jiān)測準確測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度,識別異常范圍:心率<60或>100次/分,呼吸<12或>24次/分,收縮壓<90或>180mmHg,SpO2<90%等2病情動態(tài)觀察記錄意識狀態(tài)變化、疼痛評分、尿量、皮膚色澤溫度等,注意病情惡化征兆:意識模糊、呼吸困難加重、冷汗、四肢濕冷等3溝通與心理支持使用開放式提問了解病史,傾聽患者主訴,評估疼痛與焦慮程度,提供情感支持,及時告知病情與處置方案,安撫患者及家屬情緒評估要點:評估應(yīng)快速、準確、全面,邊評估邊處置,優(yōu)先處理威脅生命的問題,保持動態(tài)觀察并及時記錄,為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)第四章:心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇(CPR)心搏驟停識別意識喪失呼叫無反應(yīng),刺激無應(yīng)答無呼吸或瀕死呼吸胸腹無起伏或僅有喘息大動脈搏動消失頸動脈、股動脈觸摸不到搏動常見病因急性心肌梗死、惡性心律失常窒息、溺水、電擊傷嚴重創(chuàng)傷、大出血、中毒肺栓塞、張力性氣胸基礎(chǔ)生命支持(BLS)流程評估與求助判斷意識與呼吸,呼叫幫助,撥打120,獲取AED胸外按壓(C)按壓位置:胸骨下半部;深度:5-6cm;頻率:100-120次/分;充分回彈開放氣道(A)仰頭抬頦法或推舉下頜法,清除口腔異物,保持氣道通暢人工呼吸(B)每次吹氣1秒,見胸廓起伏即可,按壓:通氣=30:2早期除顫(D)使用AED分析心律,遵循語音提示,實施電除顫高級生命支持(ACLS)關(guān)鍵建立高級氣道、靜脈通路,使用腎上腺素、胺碘酮等急救藥物,識別并處理可逆性病因,復(fù)蘇后實施目標溫度管理與腦保護心肺腦復(fù)蘇操作演練成人單人CPR確認現(xiàn)場安全→判斷意識呼吸→呼救并獲取AED→胸外按壓30次→開放氣道→人工呼吸2次→持續(xù)循環(huán)至專業(yè)救援到達或患者恢復(fù)自主循環(huán)雙人CPR協(xié)作一人負責胸外按壓,一人負責開放氣道與人工呼吸,每2分鐘或5個循環(huán)輪換角色,減少疲勞,保證按壓質(zhì)量AED使用流程打開AED電源,按照語音提示操作貼上電極片:右上左下位置分析心律:停止按壓,避免接觸患者按下放電鍵:確保周圍人員安全立即繼續(xù)CPR,從胸外按壓開始每2分鐘AED自動分析一次復(fù)蘇后監(jiān)測護理持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測維持氣道通暢,監(jiān)測血氣分析建立靜脈通路,維持循環(huán)穩(wěn)定目標溫度管理32-36℃神經(jīng)功能評估與腦保護預(yù)防并發(fā)癥:誤吸、肋骨骨折等質(zhì)量要點:高質(zhì)量CPR是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵,按壓深度足夠、頻率適當、充分回彈、減少中斷,每次人工呼吸持續(xù)1秒見胸廓起伏即可第五章:環(huán)境及理化因素損傷護理中暑病因:高溫高濕環(huán)境,體溫調(diào)節(jié)失衡表現(xiàn):先兆中暑(頭暈乏力)→輕癥中暑(體溫升高)→重癥中暑(意識障礙、多器官衰竭)護理:迅速轉(zhuǎn)移至陰涼處,物理降溫,補充液體與電解質(zhì),監(jiān)測核心體溫與意識狀態(tài)淹溺機制:窒息、低氧血癥、循環(huán)衰竭表現(xiàn):嗆咳、呼吸困難、意識障礙、肺水腫護理:清除口鼻異物,開放氣道,必要時行CPR,給氧或機械通氣,保溫防止低體溫,監(jiān)測肺部情況預(yù)防繼發(fā)感染電擊傷損傷:電流致心律失常、呼吸抑制、深部組織燒傷表現(xiàn):心搏驟停、意識喪失、電燒傷創(chuàng)面護理:切斷電源,判斷生命體征,必要時CPR,處理燒傷創(chuàng)面,監(jiān)測心律與肌酶,預(yù)防急性腎衰竭急救處理共同原則脫離致傷環(huán)境維持生命體征快速評估傷情對癥支持治療預(yù)防并發(fā)癥動態(tài)監(jiān)測病情心理安撫支持詳細記錄過程及時轉(zhuǎn)運救治第六章:急性中毒的護理管理有機磷農(nóng)藥中毒表現(xiàn):毒蕈堿樣癥狀(多汗、流涎、瞳孔縮小)、煙堿樣癥狀(肌顫、抽搐)、中樞神經(jīng)癥狀(昏迷、呼吸抑制)急救:脫離接觸,清洗皮膚,催吐洗胃,應(yīng)用阿托品與解磷定解毒,監(jiān)測膽堿酯酶活性一氧化碳中毒表現(xiàn):頭痛頭暈、惡心嘔吐、意識障礙、昏迷、呼吸循環(huán)衰竭,遲發(fā)性腦病急救:迅速脫離現(xiàn)場,吸氧(首選高壓氧),維持呼吸循環(huán),預(yù)防腦水腫,監(jiān)測碳氧血紅蛋白水平酒精中毒表現(xiàn):興奮期→共濟失調(diào)期→昏睡昏迷期,可致呼吸抑制、誤吸、低血糖急救:催吐洗胃(清醒者),補液促進代謝,糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂,保持氣道通暢,防誤吸藥物過量常見:安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、阿片類、解熱鎮(zhèn)痛藥等急救:盡早洗胃導(dǎo)瀉,使用特異性解毒劑(納洛酮、N-乙酰半胱氨酸等),血液凈化清除毒物,對癥支持治療中毒急救護理原則終止接觸脫離毒物,清除殘留清除毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、血液凈化使用解毒劑特異性拮抗或促進排泄對癥支持維持生命體征,保護器官功能第七章:危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測心血管系統(tǒng)心電監(jiān)護(心率、心律、ST段)、血壓監(jiān)測(有創(chuàng)/無創(chuàng))、中心靜脈壓、心排血量、周圍循環(huán)灌注(毛細血管再充盈時間、四肢溫度)呼吸系統(tǒng)呼吸頻率與節(jié)律、血氧飽和度、動脈血氣分析(pH、PaO2、PaCO2)、呼吸機參數(shù)、肺部聽診與影像、氣道壓力與潮氣量神經(jīng)系統(tǒng)意識水平(GCS評分)、瞳孔大小與光反射、肌力肌張力、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦電圖、疼痛評分、譫妄評估腎臟功能尿量監(jiān)測(正常>0.5ml/kg/h)、尿常規(guī)與比重、血肌酐與尿素氮、電解質(zhì)平衡、水腫程度、酸堿平衡體溫與代謝核心體溫、血糖水平、乳酸值、電解質(zhì)(鉀鈉氯鈣鎂磷)、肝功能、凝血功能、營養(yǎng)指標(白蛋白、前白蛋白)感染指標體溫、白細胞計數(shù)與分類、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、病原學培養(yǎng)、炎癥反應(yīng)綜合征評分監(jiān)測設(shè)備使用要點熟悉設(shè)備性能參數(shù)與操作規(guī)程正確連接傳感器,確保信號準確設(shè)置合理報警界限,及時響應(yīng)定期校準維護,保證設(shè)備精度結(jié)合臨床判斷,避免過度依賴數(shù)據(jù)第八章:常用急救技術(shù)人工氣道建立與管理氣管插管適應(yīng)癥:呼吸心跳驟停、嚴重呼吸衰竭、意識障礙誤吸風險高護理:固定妥善防脫出,監(jiān)測氣囊壓力25-30cmH2O,口腔護理預(yù)防VAP,記錄插管深度氣管切開適應(yīng)癥:長期機械通氣、上氣道梗阻、氣管插管困難護理:保持切口清潔干燥,定時更換敷料,吸痰時無菌操作,加強氣道濕化,預(yù)防感染與出血氣道異物清除意識清醒:腹部沖擊法(海姆立克法)意識喪失:胸外按壓+異物檢查清除嬰兒:背部拍擊與胸部沖擊交替血管通路建立外周靜脈穿刺選擇粗直有彈性血管,消毒穿刺固定,妥善固定防外滲,定期評估穿刺點中心靜脈置管常用部位:頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈,超聲引導(dǎo)提高成功率,嚴格無菌操作,監(jiān)測并發(fā)癥:氣胸、血腫、感染動脈穿刺置管用于有創(chuàng)血壓監(jiān)測與頻繁采血,首選橈動脈,固定穩(wěn)妥,監(jiān)測遠端血運,預(yù)防血栓形成除顫技術(shù)適應(yīng)癥:室顫、無脈性室速能量選擇:單相波360J,雙相波150-200J操作:涂導(dǎo)電膠,電極板緊貼胸壁,充電后確認周圍人員安全,按壓放電鍵除顫后立即恢復(fù)CPR外傷止血、包扎、固定與搬運止血方法指壓止血:近心端動脈壓迫,適用于四肢大出血加壓包扎:無菌敷料覆蓋加壓,適用于一般出血止血帶:上臂上1/3或大腿上1/3,記錄時間,每1-2小時放松1次填塞止血:深部傷口無菌紗布填塞加壓固定原則先止血包扎后固定固定包括上下兩個關(guān)節(jié)肢體保持功能位露出指趾端觀察血運松緊適宜,防壓迫神經(jīng)血管包扎技巧01環(huán)形包扎用于手腕、額部等粗細均勻部位02螺旋包扎用于上臂、大腿等粗細相近部位03螺旋反折包扎用于前臂、小腿等上下粗細不等部位04"8"字包扎用于關(guān)節(jié)部位如肘、膝、踝關(guān)節(jié)安全搬運流程評估傷情:判斷有無脊柱骨折等禁忌充分固定:先固定后搬運,防加重損傷人員分工:頭頸部專人保護,統(tǒng)一口令協(xié)調(diào)動作搬運方法:平托法、擔架法、脊柱板固定途中監(jiān)測:觀察意識、呼吸、出血情況保暖吸氧:維持生命體征穩(wěn)定關(guān)鍵:懷疑脊柱損傷時禁止彎曲扭轉(zhuǎn),保持軸線翻身,頸托固定,使用脊柱板整體搬運第九章:機械通氣護理適應(yīng)癥與參數(shù)上機指征嚴重低氧血癥:PaO2<60mmHg嚴重二氧化碳潴留:PaCO2>50mmHg伴酸中毒呼吸肌疲勞:呼吸頻率>35次/分意識障礙無法保護氣道常用參數(shù)設(shè)置潮氣量:6-8ml/kg理想體重呼吸頻率:12-20次/分吸氧濃度:維持SpO2≥90%PEEP:5-15cmH2O吸呼比:1:1.5-2常見報警處理高壓報警原因:氣道痙攣、痰堵、脫管、管路扭曲處理:吸痰、調(diào)整體位、檢查管路低壓報警原因:管路漏氣、脫管、氣囊漏氣處理:檢查連接、調(diào)整固定、更換氣管套管低分鐘通氣量原因:自主呼吸減弱、漏氣處理:評估鎮(zhèn)靜深度、調(diào)整參數(shù)護理要點氣道管理妥善固定導(dǎo)管,定時檢查位置與深度,氣囊壓力25-30cmH2O,充分濕化氣道,定時翻身拍背,及時吸痰(無菌操作,每次<15秒)監(jiān)測評估持續(xù)監(jiān)測SpO2與呼吸機參數(shù),定期血氣分析評估通氣效果,觀察人機對抗,評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,記錄每日吸痰量與性狀并發(fā)癥預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP):床頭抬高30-45°,口腔護理,聲門下吸引;氣壓傷:低潮氣量通氣;應(yīng)激性潰瘍:預(yù)防性用藥;深靜脈血栓:早期活動與預(yù)防措施撤機準備原發(fā)病控制,自主呼吸恢復(fù),血氣正常,意識清楚能保護氣道,循環(huán)穩(wěn)定,逐步降低參數(shù),自主呼吸試驗(SBT)評估脫機能力第十章:連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)基本原理與技術(shù)分類CRRT通過體外循環(huán)持續(xù)緩慢清除體內(nèi)代謝廢物、毒素及多余液體,模擬腎臟功能,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定主要技術(shù)模式SCUF:緩慢連續(xù)超濾,主要用于清除水分CVVH:連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過,對流清除CVVHD:連續(xù)靜脈-靜脈血液透析,彌散清除CVVHDF:血液濾過+透析,對流+彌散適應(yīng)癥急性腎損傷少尿或無尿,血肌酐進行性升高,伴嚴重并發(fā)癥嚴重膿毒癥清除炎癥介質(zhì),改善微循環(huán)液體過負荷心衰、肺水腫,常規(guī)利尿無效藥物中毒清除可透析毒物護理要點與并發(fā)癥防治1血管通路管理首選股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管,嚴格無菌操作,妥善固定防脫出移位,觀察穿刺點有無滲血感染,保持管路通暢避免打折2抗凝管理常用肝素或枸櫞酸抗凝,監(jiān)測凝血功能(APTT、ACT),預(yù)防出血并發(fā)癥,觀察有無出血傾向(皮膚黏膜、穿刺點、消化道)3液體管理精確記錄出入量,準確控制超濾量與速度,避免血容量不足導(dǎo)致低血壓,監(jiān)測電解質(zhì)與酸堿平衡,及時補充置換4監(jiān)測與觀察持續(xù)監(jiān)測生命體征,觀察管路壓力與血流速度,檢查濾器有否凝血,定期檢測電解質(zhì)、血氣、凝血功能,評估治療效果第十一章:急性胸痛的護理急性心肌梗死識別:持續(xù)壓榨性胸痛>20分鐘,放射至左臂頸部,伴大汗惡心,心電圖ST段抬高,心肌酶升高急救:臥床休息吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護,建立靜脈通路,硝酸甘油緩解疼痛,阿司匹林抗血小板,急診PCI或溶栓治療,嚴密監(jiān)測血壓心率,觀察再灌注心律失常主動脈夾層識別:突發(fā)劇烈撕裂樣胸背部疼痛,可放射至腹部,雙側(cè)血壓差>20mmHg,CT血管造影確診急救:絕對臥床制動,控制血壓心率(收縮壓100-120mmHg,心率60次/分),β受體阻滯劑應(yīng)用,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,限制探視避免情緒激動,監(jiān)測神經(jīng)血管并發(fā)癥,急診外科手術(shù)準備肺栓塞識別:突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血,有深靜脈血栓或長期臥床史,D二聚體升高,肺動脈CTA確診急救:吸氧或呼吸支持,絕對臥床避免栓子脫落,抗凝治療(肝素),必要時溶栓或介入取栓,監(jiān)測凝血功能與出血風險,下肢深靜脈血栓預(yù)防,評估血流動力學穩(wěn)定性護理評估關(guān)鍵點疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、放射伴隨癥狀:呼吸困難、大汗、惡心生命體征:血壓、心率、SpO2心電圖與心肌標志物既往史:高血壓、冠心病、血栓史用藥史:抗凝藥、降壓藥危險因素:吸煙、糖尿病、高脂血癥心理狀態(tài):焦慮、恐懼程度第十二章:創(chuàng)傷急救護理現(xiàn)場評估確?，F(xiàn)場安全,初步判斷傷情,識別危及生命的損傷:大出血、氣道梗阻、張力性氣胸、開放性氣胸優(yōu)先處理開放氣道,控制大出血,簡易包扎固定,維持循環(huán),防休克,保護脊柱快速轉(zhuǎn)運呼叫120,現(xiàn)場緊急處置,途中持續(xù)監(jiān)測,氧療補液,提前通知醫(yī)院準備院內(nèi)救治多學科團隊協(xié)作,全身評估,影像檢查,緊急手術(shù),ICU監(jiān)護多發(fā)傷護理重點顱腦外傷監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征床頭抬高15-30°降低顱內(nèi)壓保持呼吸道通暢,預(yù)防誤吸控制躁動,避免顱內(nèi)壓升高觀察有無腦疝征象胸部外傷監(jiān)測呼吸、血氧、胸部體征警惕血氣胸、肺挫傷、肋骨骨折胸腔閉式引流護理鼓勵咳痰,預(yù)防肺部感染腹部外傷監(jiān)測腹部體征、腹圍變化觀察腹痛性質(zhì)與程度禁食水,胃腸減壓監(jiān)測尿量與血尿警惕內(nèi)出血與感染骨折外傷妥善固定,避免移動加重損傷觀察遠端血運與感覺運動開放性骨折防感染疼痛管理,心理支持預(yù)防并發(fā)癥:脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征黃金時間:創(chuàng)傷后1小時內(nèi)為救治黃金時間,快速評估、優(yōu)先處理、及時轉(zhuǎn)運是提高存活率的關(guān)鍵第十三章:呼吸困難患者護理支氣管哮喘急性發(fā)作表現(xiàn):呼氣性呼吸困難,喘息,胸悶,咳嗽,雙肺哮鳴音護理:半臥位,吸氧,霧化吸入支氣管擴張劑,靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,監(jiān)測呼吸頻率與SpO2,評估哮喘控制水平,避免誘發(fā)因素,心理安撫緩解焦慮急性左心衰竭表現(xiàn):嚴重呼吸困難,端坐呼吸,咳粉紅色泡沫痰,雙肺濕啰音護理:端坐位雙腿下垂,高流量吸氧(鼻導(dǎo)管或面罩),應(yīng)用利尿劑、血管擴張劑,減輕心臟前后負荷,監(jiān)測心率血壓尿量,限制液體入量,記錄24小時出入量,預(yù)防急性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)表現(xiàn):進行性呼吸困難,頑固性低氧血癥,雙肺彌漫性浸潤影護理:機械通氣支持,低潮氣量保護性通氣策略,俯臥位通氣改善氧合,PEEP優(yōu)化肺復(fù)張,嚴密監(jiān)測血氣分析,預(yù)防呼吸機相關(guān)肺損傷,營養(yǎng)支持與感染控制呼吸支持技術(shù)鼻導(dǎo)管吸氧1-6L/min,輕中度低氧面罩吸氧簡易面罩、文丘里面罩,中度低氧無創(chuàng)通氣CPAP、BiPAP,呼吸衰竭早期有創(chuàng)通氣氣管插管機械通氣,嚴重呼衰ECMO體外膜肺氧合,常規(guī)治療無效第十四章:急性腹痛護理腹痛分類與鑒別炎癥性腹痛急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、盆腔炎持續(xù)性疼痛,局部壓痛反跳痛,伴發(fā)熱梗阻性腹痛腸梗阻、膽道梗阻、泌尿系結(jié)石陣發(fā)性絞痛,伴嘔吐腹脹停止排氣排便穿孔性腹痛胃十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔突發(fā)劇烈刀割樣疼痛,腹膜刺激征明顯血管性腹痛腸系膜血管栓塞、缺血、腹主動脈瘤破裂劇烈持續(xù)疼痛,休克,血便護理評估疼痛評估部位:右上腹、左下腹、臍周、彌漫性性質(zhì):絞痛、脹痛、刀割樣、持續(xù)性程度:VAS評分0-10分時間:突發(fā)、逐漸加重、間歇發(fā)作放射:肩背部、腰部、會陰部伴隨癥狀惡心嘔吐:嘔吐物性狀與量腹瀉便秘:大便次數(shù)性狀顏色發(fā)熱:體溫變化與感染征象黃疸:皮膚鞏膜黃染體格檢查腹部視診:腹型、腹部呼吸運動聽診:腸鳴音亢進、減弱或消失觸診:壓痛、反跳痛、肌緊張叩診:移動性濁音、肝濁音界消失急診處理與護理配合禁食水,胃腸減壓,建立靜脈通路,補液糾正電解質(zhì)紊亂,適當鎮(zhèn)痛(避免掩蓋病情),完善血常規(guī)、淀粉酶、肝腎功能、腹部影像檢查,觀察病情變化,必要時急診手術(shù)準備第十五章:多器官功能障礙綜合征(MODS)病理機制與臨床表現(xiàn)MODS是由嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等原因?qū)е碌膬蓚€或以上器官系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭的臨床綜合征,是危重癥患者的主要死亡原因呼吸系統(tǒng)ARDS、呼吸衰竭、頑固性低氧血癥心血管系統(tǒng)心律失常、心功能不全、休克腎臟急性腎損傷、少尿無尿、氮質(zhì)血癥肝臟黃疸、凝血功能障礙、轉(zhuǎn)氨酶升高中樞神經(jīng)意識障礙、譫妄、昏迷血液系統(tǒng)DIC、血小板減少、貧血護理評估與監(jiān)測全面系統(tǒng)監(jiān)測各器官功能指標SOFA評分動態(tài)評估器官功能密切觀察病情變化趨勢識別早期器官功能障礙征象預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生風險評估治療反應(yīng)與預(yù)后支持治療護理機械通氣維持呼吸功能血管活性藥物維持循環(huán)CRRT治療腎功能衰竭營養(yǎng)支持維持代謝平衡抗感染治療控制感染源凝血功能監(jiān)測與糾正預(yù)防并發(fā)癥的護理措施早期目標導(dǎo)向治療,液體復(fù)蘇維持組織灌注,嚴格控制血糖,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,VAP、導(dǎo)管相關(guān)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥預(yù)防,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理,早期康復(fù)鍛煉,營養(yǎng)風險篩查與支持,心理護理減輕應(yīng)激反應(yīng)第十六章:危重癥患者感染控制手衛(wèi)生接觸患者前后、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后,嚴格執(zhí)行七步洗手法或手消毒,手衛(wèi)生依從性是預(yù)防感染的最關(guān)鍵措施標準預(yù)防對所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性,根據(jù)操作性質(zhì)選擇個人防護裝備:手套、口罩、護目鏡、隔離衣無菌技術(shù)中心靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿等侵入性操作嚴格無菌,最大化無菌屏障,皮膚消毒范圍足夠,器械滅菌完全,操作規(guī)范熟練環(huán)境管理定時空氣消毒,物表清潔消毒,醫(yī)療廢物分類處置,患者用物專人專用,床單位終末消毒,減少人員流動與探視常見感染類型與預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)床頭抬高30-45°口腔護理每日2-4次聲門下分泌物引流氣囊壓力監(jiān)測25-30cmH2O無菌吸痰技術(shù)早期撤機評估導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)最大化無菌屏障置管首選鎖骨下靜脈每日評估導(dǎo)管必要性敷料污染及時更換輸液接口消毒導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)評估導(dǎo)尿必要性,盡早拔除無菌技術(shù)置管維持密閉引流系統(tǒng)尿袋低于膀胱水平會陰護理每日2次避免尿液反流手術(shù)部位感染(SSI)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用切口無菌敷料覆蓋觀察切口紅腫滲出引流管護理營養(yǎng)支持促進愈合核心理念:預(yù)防優(yōu)于治療,手衛(wèi)生是感染控制的基石,集束化措施可顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率第十七章:危重癥患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險篩查NRS2002評分≥3分為營養(yǎng)風險體重指數(shù)(BMI)近期體重下降百分比血清白蛋白、前白蛋白淋巴細胞計數(shù)能量與蛋白質(zhì)需求能量:20-30kcal/kg/d蛋白質(zhì):1.2-2.0g/kg/d脂肪乳:0.8-1.2g/kg/d葡萄糖:根據(jù)血糖調(diào)整營養(yǎng)支持方式1腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)首選途徑,維護腸道屏障功能,減少感染并發(fā)癥,鼻飼、鼻空腸管或胃造瘺管給予2腸外營養(yǎng)(PN)腸道功能障礙時使用,經(jīng)中心靜脈置管給予,全合一營養(yǎng)液或分瓶輸注3聯(lián)合營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不足時補充腸外營養(yǎng),逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)護理置管前評估禁忌癥:腸梗阻、消化道瘺等妥善固定鼻飼管,標記插入深度喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物,測量胃殘余量床頭抬高30-45°,減少誤吸由低濃度低速度逐漸過渡監(jiān)測腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受表現(xiàn)保持口腔清潔,預(yù)防口腔感染腸外營養(yǎng)護理要點嚴格無菌配置與輸注,專用輸液通道,勻速輸注避免高滲高糖,監(jiān)測血糖控制在6.1-10mmol/L,定期監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血脂,預(yù)防并發(fā)癥:高血糖、肝功能損害、導(dǎo)管感染營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防誤吸:床頭抬高,評估胃排空,避免快速推注腹瀉:調(diào)整濃度速度,評估乳糖不耐受,考慮益生菌再喂養(yǎng)綜合征:長期營養(yǎng)不良者緩慢啟動,監(jiān)測電解質(zhì),補充磷鉀鎂高血糖:胰島素控制血糖,調(diào)整糖脂比例第十八章:心理支持與人文關(guān)懷患者心理特點焦慮恐懼對疾病預(yù)后的擔憂,對陌生環(huán)境與醫(yī)療操作的恐懼,對死亡的恐慌抑郁沮喪長期臥床失去自理能力,角色轉(zhuǎn)變自我價值感下降,對未來喪失信心憤怒抵觸疾病打亂生活計劃,治療效果不佳的挫敗感,對醫(yī)護人員的不信任否認回避不愿接受疾病現(xiàn)實,拒絕配合治療,寄希望于奇跡家屬心理需求了解病情與治療方案的需求參與護理決策的愿望看望患者給予陪伴的期待情感支持與安慰的需要對醫(yī)護人員的信任與依賴經(jīng)濟負擔與社會支持的壓力溝通技巧與心理干預(yù)有效溝通主動傾聽患者訴說,使用開放式提問,避免醫(yī)學術(shù)語,語言通俗易懂,保持目光接觸與肢體語言,表達同理心與尊重,及時反饋與解釋心理評估識別異常心理反應(yīng):持續(xù)焦慮、抑郁、譫妄,評估自殺風險,使用標準化量表(焦慮自評、抑郁自評),評估應(yīng)對方式與社會支持心理干預(yù)提供準確信息減輕不確定感,教授放松訓(xùn)練技巧,認知行為療法調(diào)整負性思維,音樂療法轉(zhuǎn)移注意力,必要時請精神科會診人文關(guān)懷尊重患者隱私與尊嚴,提供舒適整潔環(huán)境,滿足個性化需求,鼓勵家屬陪伴探視,關(guān)注臨終關(guān)懷與生命質(zhì)量,培養(yǎng)護理人員共情能力第十九章:護理安全與質(zhì)量管理風險識別識別高?；颊?評估跌倒、壓瘡、非計劃拔管等風險,使用風險評估工具預(yù)防措施制定預(yù)防方案,落實安全措施,加強巡視觀察,使用防護用具監(jiān)測評價定期質(zhì)量檢查,不良事件上報分析,護理質(zhì)量指標監(jiān)測持續(xù)改進根本原因分析,制定改進計劃,PDCA循環(huán)管理,分享經(jīng)驗教訓(xùn)常見護理風險跌倒墜床高危因素:老年、鎮(zhèn)靜藥物、意識障礙預(yù)防:床欄使用,地面防滑,陪護,約束帶壓力性損傷高危:長期臥床、循環(huán)不良、營養(yǎng)不良預(yù)防:2小時翻身,減壓墊,皮膚護理非計劃拔管高危:躁動患者、鎮(zhèn)靜不足預(yù)防:妥善固定,約束管理,鎮(zhèn)靜評估質(zhì)量控制要點護理文書規(guī)范及時準確完整客觀記錄體現(xiàn)?？谱o理特點病情變化動態(tài)記錄醫(yī)囑執(zhí)行簽名核對核心制度落實查對制度:三查八對交接班制度:床旁交接分級護理制度:按病情分級危重患者搶救制度護理會診與疑難病例討論質(zhì)量指標管理護理不良事件發(fā)生率壓瘡發(fā)生率與好轉(zhuǎn)率非計劃拔管率護理文書合格率患者滿意度第二十章:急危重癥護理新技術(shù)與發(fā)展趨勢新興監(jiān)測技術(shù)無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、微循環(huán)監(jiān)測、持續(xù)腦電監(jiān)測、近紅外光譜腦氧監(jiān)測、連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng),為精準治療提供實時數(shù)據(jù)支持智能醫(yī)療設(shè)備AI輔助診斷系統(tǒng)預(yù)測病情惡化,智能輸液泵精準給藥,機器人輔助護理減輕工作負荷,可穿戴設(shè)備遠程監(jiān)測患者生命體征護理信息化電子病歷系統(tǒng)、移動護理終端、臨床決策支持系統(tǒng)、遠程會診與監(jiān)護平臺,提高護理效率與質(zhì)量,減少差錯?？谱o士培養(yǎng)培訓(xùn)體系系統(tǒng)理論學習:急危重癥護理專業(yè)知識臨床技能培訓(xùn):?？撇僮髋c應(yīng)急處置繼續(xù)教育:參加學術(shù)會議與專題培訓(xùn)資格認證:急診?？谱o士、重癥?？谱o士能力要求扎實的理論基礎(chǔ)與臨床經(jīng)驗熟練的專科技能與應(yīng)急能力良好的溝通協(xié)調(diào)與團隊協(xié)作批判性思維與臨床決策能力教學指導(dǎo)與科研創(chuàng)新能力職業(yè)發(fā)展方向臨床護理專家?？谱o理領(lǐng)域權(quán)威,疑難病例會診護理教育者培訓(xùn)教學,學術(shù)研究,知識傳播護理管理者質(zhì)量管理,團隊建設(shè),流程優(yōu)化護理研究者循證護理,科研創(chuàng)新,成果轉(zhuǎn)化未來展望:隨著科技進步與醫(yī)學發(fā)展,急危重癥護理將更加精準化、智能化、人性化,護理人員需要不斷學習,提升專業(yè)素養(yǎng),為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)典型案例分析與討論案例一:急性心肌梗死合并心源性休克病例摘要患者男性,65歲,持續(xù)胸痛2小時入院。查體:意識模糊,大汗,血壓70/50mmHg,心率120次/分,呼吸28次/分,SpO288%。心電圖示廣泛前壁ST段抬高。診斷:急性ST段抬高型心肌梗死,心源性休克,KillipIV級護理難點病情危重,生命體征極不穩(wěn)定需多學科團隊緊密協(xié)作搶救時效性要求高并發(fā)癥多且嚴重護理措施立即建立多條靜脈通路,快速補液擴容高流量吸氧,必要時氣管插管呼吸支持持續(xù)心電血壓血氧監(jiān)測應(yīng)用血管活性藥物維持血壓配合急診PCI開通血管IABP輔助循環(huán)支持術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU持續(xù)監(jiān)護預(yù)防心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥經(jīng)驗總結(jié)時間就是心肌,綠色通道縮短救治時間;團隊協(xié)作與規(guī)范流程是成功關(guān)鍵;術(shù)后密切監(jiān)測預(yù)防并發(fā)癥案例二:重癥肺炎并發(fā)ARDS患者女性,45歲,發(fā)熱咳嗽1周,呼吸困難加重1天。查體:呼吸窘迫,RR36次/分,SpO275%(鼻導(dǎo)管吸氧5L/min)。血氣分