2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.2025版《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》中，對(duì)“有效簽約率”的統(tǒng)計(jì)口徑規(guī)定為：簽約居民在簽約年度內(nèi)至少接受一次由簽約團(tuán)隊(duì)提供的（）服務(wù)，且服務(wù)記錄完整可追溯。A.健康體檢B.門診診療C.健康管理D.隨訪干預(yù)答案：C2.根據(jù)《規(guī)范》，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)06歲兒童開展的新生兒訪視次數(shù)應(yīng)不少于（）次。A.1B.2C.3D.4答案：C3.對(duì)高血壓患者的規(guī)范管理率指標(biāo)，2025版要求達(dá)到（）及以上。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C4.家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民開展糖尿病并發(fā)癥篩查，首次眼底檢查推薦在確診后（）年內(nèi)完成。A.1B.2C.3D.5答案：A5.2025年起，簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)中用于績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的比例不得低于（）。A.30%B.40%C.50%D.60%答案：B6.對(duì)簽約居民開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，其辨識(shí)結(jié)果需在居民電子健康檔案中單獨(dú)建立（）字段。A.體質(zhì)分類B.證候記錄C.調(diào)養(yǎng)方案D.干預(yù)記錄答案：A7.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪，其頻次為（）。A.每月1次B.每2月1次C.每季度1次D.每半年1次答案：B8.2025版《規(guī)范》首次提出“健康積分”制度，居民可通過參與健康活動(dòng)獲得積分，積分兌換周期為（）。A.季度B.半年C.一年D.兩年答案：C9.對(duì)簽約居民開展大腸癌篩查，推薦使用的初篩技術(shù)為（）。A.糞便潛血試驗(yàn)B.血清CEAC.結(jié)腸鏡D.CT仿真結(jié)腸鏡答案：A10.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)孕產(chǎn)婦開展產(chǎn)后抑郁篩查，推薦量表為（）。A.PHQ9B.EPDSC.HAMDD.GAD7答案：B11.2025年起，居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)續(xù)約需通過（）進(jìn)行線上確認(rèn)。A.微信小程序B.支付寶小程序C.省級(jí)健康云D.醫(yī)保電子憑證答案：C12.對(duì)簽約居民開展老年人失能評(píng)估，使用的評(píng)估工具為（）。A.Barthel指數(shù)B.ADL量表C.IADL量表D.以上均可答案：D13.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行督導(dǎo)服藥，其管理核心指標(biāo)是（）。A.規(guī)則服藥率B.痰菌轉(zhuǎn)陰率C.治療完成率D.不良反應(yīng)率答案：A14.2025版要求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展健康教育的年度覆蓋率需達(dá)到（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D15.對(duì)簽約居民開展骨質(zhì)疏松篩查，推薦的首篩工具為（）。A.QUSB.DXAC.FRAX量表D.血清骨代謝標(biāo)志物答案：C16.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)冠心病患者開展運(yùn)動(dòng)處方，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般取最大心率的（）。A.30%40%B.40%50%C.50%70%D.70%85%答案：C17.2025年起，簽約服務(wù)績(jī)效考核中居民滿意度權(quán)重占（）。A.10%B.20%C.30%D.40%答案：C18.對(duì)簽約居民開展腦卒中高危人群篩查，推薦使用的評(píng)分量表為（）。A.ABCD2B.ESSENC.FraminghamD.CHA2DS2VASc答案：C19.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展戒煙干預(yù)，首次隨訪時(shí)點(diǎn)為戒煙后（）天。A.3B.7C.14D.30答案：B20.2025版《規(guī)范》提出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需為簽約居民建立（）級(jí)健康風(fēng)險(xiǎn)分類。A.二B.三C.四D.五答案：B21.對(duì)簽約居民開展兒童孤獨(dú)癥篩查，推薦使用的量表為（）。A.MCHATB.ABCC.CARSD.CBCL答案：A22.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展血脂管理，其首要干預(yù)靶點(diǎn)是（）。A.TCB.TGC.LDLCD.HDLC答案：C23.2025年起，簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和（）共同承擔(dān)。A.個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)助C.社會(huì)捐贈(zèng)D.商業(yè)保險(xiǎn)答案：A24.對(duì)簽約居民開展慢性阻塞性肺疾病篩查，推薦使用的問卷為（）。A.CATB.mMRCC.COPDSQD.LCQ答案：C25.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展老年衰弱篩查，推薦使用的量表為（）。A.FRAIL量表B.Fried表型C.EFSDD.SPPB答案：B26.2025版要求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的周期為（）。A.季度B.半年C.一年D.兩年答案：C27.對(duì)簽約居民開展乙肝疫苗補(bǔ)種，其接種對(duì)象篩查首選指標(biāo)為（）。A.HBsAgB.HBsAbC.HBeAgD.HBVDNA答案：B28.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展口腔健康檢查，推薦頻次為（）。A.每季度B.每半年C.每年D.每?jī)赡甏鸢福篊29.2025版《規(guī)范》提出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需對(duì)簽約居民開展睡眠障礙篩查，推薦量表為（）。A.PSQIB.ISIC.ESSD.AIS答案：A30.對(duì)簽約居民開展老年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推薦使用的工具為（）。A.FRAXB.QFractureC.GarvanD.以上均可答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.以下哪些屬于2025版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“五個(gè)一”升級(jí)內(nèi)容（）。A.一份電子健康畫像B.一份個(gè)性化健康管理計(jì)劃C.一條24小時(shí)咨詢熱線D.一張醫(yī)保電子憑證答案：ABC32.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)高血壓合并糖尿病患者開展聯(lián)合隨訪，需同時(shí)評(píng)估（）。A.足背動(dòng)脈搏動(dòng)B.微量白蛋白尿C.眼底改變D.踝肱指數(shù)答案：ABC33.2025版要求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展老年人認(rèn)知功能篩查，可使用的量表包括（）。A.MMSEB.MoCAC.AD8D.HDSR答案：ABCD34.以下哪些情況屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“紅黃綠”分級(jí)管理中的“紅標(biāo)”人群（）。A.血壓≥180/110mmHgB.空腹血糖≥16.7mmol/LC.近期心肌梗死D.輕度抑郁癥答案：ABC35.2025版提出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可通過哪些方式為簽約居民提供遠(yuǎn)程健康管理（）。A.可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)對(duì)接B.5G視頻隨訪C.AI語音外呼D.微信群打卡答案：ABCD36.對(duì)簽約居民開展血脂異常干預(yù)，非藥物治療措施包括（）。A.地中海飲食B.每周≥150min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)C.戒煙限酒D.每日?qǐng)?jiān)果攝入≥50g答案：ABC37.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展結(jié)核病潛伏感染篩查，可使用的檢測(cè)技術(shù)有（）。A.TSTB.IGRAC.TSPOTD.痰涂片答案：ABC38.2025版要求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展宮頸癌篩查，推薦方案包括（）。A.細(xì)胞學(xué)檢查B.HPVDNA檢測(cè)C.陰道鏡D.醋酸染色肉眼觀察答案：ABD39.以下哪些屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的核心指標(biāo)（）。A.簽約率B.規(guī)范管理率C.基層就診率D.住院率答案：ABC40.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展骨質(zhì)疏松干預(yù)，藥物干預(yù)指征包括（）。A.DXAT值≤2.5B.脆性骨折史C.FRAX主要骨折概率≥20%D.年齡≥65歲答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.2025版規(guī)定，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可為簽約居民提供最長(zhǎng)3個(gè)月的慢性病長(zhǎng)處方服務(wù)。（）答案：√42.居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約后，無需每年進(jìn)行續(xù)約確認(rèn)，系統(tǒng)默認(rèn)自動(dòng)續(xù)約。（）答案：×43.2025版首次將“心理健康管理”納入簽約服務(wù)基礎(chǔ)包。（）答案：√44.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展艾滋病篩查，需征得居民書面知情同意。（）答案：√45.2025版提出，簽約居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可享受醫(yī)保報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。（）答案：√46.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展疫苗接種服務(wù)，可接種非免疫規(guī)劃疫苗。（）答案：√47.2025版規(guī)定，簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)可用于團(tuán)隊(duì)成員的繼續(xù)教育培訓(xùn)支出。（）答案：√48.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展健康管理，其服務(wù)記錄無需上傳至省級(jí)健康云。（）答案：×49.2025版要求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約居民開展老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果需告知家屬。（）答案：√50.簽約居民可同時(shí)在兩個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與不同家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。（）答案：×四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）51.簡(jiǎn)述2025版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中“個(gè)性化健康管理計(jì)劃”的制定流程。答案：（1）信息采集：通過健康體檢、問卷調(diào)查、可穿戴設(shè)備、門診記錄等多渠道獲取居民基礎(chǔ)健康信息、生活方式、既往史、家族史、心理狀態(tài)及健康需求。（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用省級(jí)統(tǒng)一健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)居民進(jìn)行慢性病風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、心理風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等量化評(píng)分，形成電子健康畫像。（3）目標(biāo)設(shè)定：遵循SMART原則，與居民共同制定可量化、可達(dá)成、可追蹤的年度健康目標(biāo)，如血壓控制在＜130/80mmHg、步數(shù)≥8000步/日等。（4）干預(yù)方案：依據(jù)紅黃綠分級(jí)，結(jié)合臨床指南與居民偏好，制定包含藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、中醫(yī)、康復(fù)、護(hù)理等七維度干預(yù)措施，并明確責(zé)任醫(yī)生及隨訪節(jié)點(diǎn)。（5）信息化支撐：計(jì)劃同步至居民端APP與醫(yī)生端工作站，設(shè)置自動(dòng)提醒、AI語音外呼、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)回傳，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。（6）動(dòng)態(tài)調(diào)整：每季度召開團(tuán)隊(duì)病例討論會(huì)，根據(jù)隨訪數(shù)據(jù)、并發(fā)癥、居民反饋及時(shí)調(diào)整目標(biāo)與措施，形成新的循環(huán)。52.闡述家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)如何利用“健康積分”提升居民健康管理依從性，并給出具體積分規(guī)則與兌換案例。答案：（1）積分獲?。孩賲⒓幽甓冉】刁w檢+100分；②完成高血壓規(guī)范隨訪每次+20分；③連續(xù)7天步數(shù)≥1萬步+50分；④參與戒煙課堂并簽到+30分；⑤在線觀看健康教育視頻并答題正確+10分/次；⑥參加社區(qū)健步走活動(dòng)+40分；⑦主動(dòng)上傳家庭自測(cè)血壓連續(xù)14天+60分。（2）積分等級(jí)：0300分為青銅，301600白銀，6011000黃金，1000以上鉆石，等級(jí)圖標(biāo)在居民端APP實(shí)時(shí)顯示。（3）兌換渠道：與醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)、藥店、超市、體育場(chǎng)館、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接口互通，1積分=0.05元等價(jià)福利。（4）兌換案例：鉆石會(huì)員王先生年度積分1200，可兌換：①醫(yī)保個(gè)人賬戶返現(xiàn)60元；②連鎖藥店代金券60元；③游泳館月卡1張；④優(yōu)先預(yù)約三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診號(hào)源1次；⑤免費(fèi)Flu疫苗1劑。（5）激勵(lì)效果：2024年試點(diǎn)街道數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施健康積分后居民規(guī)范管理率由72%升至89%，基層首診率提高12個(gè)百分點(diǎn)，滿意度達(dá)96%。五、案例分析題（每題20分，共20分）53.案例：李某，男，58歲，簽約居民，BMI30.2kg/m2，腰圍105cm，血壓146/92mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，LDLC3.6mmol/L，吸煙25包年，飲酒折合乙醇40g/d，夜間打鼾明顯，Epworth嗜睡評(píng)分12分。近期出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，未規(guī)律服藥。問題：（1）請(qǐng)給出該居民的健康風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并說明依據(jù)；（2）制定一份年度個(gè)性化健康管理計(jì)劃；（3）列出3項(xiàng)最具成本效益的干預(yù)措施并說明理由。答案：（1）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：紅標(biāo)。依據(jù)：①高血壓2級(jí)合并多個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)（肥胖、吸煙、飲酒、糖耐量減低）；②平板試驗(yàn)陽性提示冠心病高危；③睡眠呼吸暫停綜合征可疑，Epworth＞10分；④未規(guī)律服藥，依從性差。（2）年度健康管理計(jì)劃：目標(biāo)：①體重下降≥5kg，BMI＜28；②血壓＜130/80mmHg；③LDLC＜2.6mmol/L；④戒煙并限制乙醇＜20g/d；⑤完成冠脈CTA或心肌灌注顯像明確診斷；⑥AHI檢測(cè)明確OSAHS診斷；⑦運(yùn)動(dòng)耐量提高≥1MET。措施：藥物：?jiǎn)?dòng)ACEI+CCB降壓，阿托伐他汀20mgqn，阿司匹林100mgqd；運(yùn)動(dòng)：心臟康復(fù)中心制定中等強(qiáng)度有氧+抗阻訓(xùn)練，每周≥5次，每次≥40min，配心率帶遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；營(yíng)養(yǎng)：低鹽每日＜5g，地中海飲食模式，每日?qǐng)?jiān)果15g，減少精制碳水；戒煙：采用“5A”+伐尼克蘭+電話隨訪，健康積分獎(jiǎng)勵(lì)戒煙成功+200分；睡眠：預(yù)約多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，如AHI≥15給予CPAP治療；心理：PHQ9評(píng)分6分，給予認(rèn)知行為團(tuán)體治療；隨訪：