急救護理搶救記錄規(guī)范范文急救護理搶救記錄是醫(yī)療活動的核心文書，既是患者救治過程的客觀見證，也是醫(yī)療糾紛舉證、護理質(zhì)量追溯的關(guān)鍵依據(jù)。依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，內(nèi)容需真實、準確、完整、及時，體現(xiàn)“時間軸清晰、措施可追溯、病情有反饋”的專業(yè)要求。一、急救護理搶救記錄的核心要素（一）患者基本信息與場景還原記錄患者姓名、性別、年齡、主訴（如“突發(fā)胸痛3分鐘”）、初步診斷（可動態(tài)修正，如“考慮急性心肌梗死？”）、送達時間（精確到分鐘，如“____14:25由家屬送入搶救室”）。環(huán)境與初始狀態(tài)需客觀描述，如“患者平臥于搶救床，面色蒼白、大汗淋漓，呼之能應(yīng)但語促”，避免主觀推斷（如“患者情況很糟”）。（二）搶救時間軸的精準記錄時間節(jié)點需精確到分鐘（或秒），體現(xiàn)“時效性”：接診時間：“14:25接診，測BP80/50mmHg，HR120次/分，SpO?88%（未吸氧）”；措施啟動時間：“14:26建立靜脈通路（右肘正中靜脈），予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min）”；關(guān)鍵節(jié)點：“14:30心電圖示ST段V1-V4弓背抬高，診斷為急性廣泛前壁心梗，啟動胸痛中心流程”；轉(zhuǎn)歸/交接時間：“15:00患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房進一步治療，交接時BP100/65mmHg，HR90次/分”。（三）病情評估與措施的對應(yīng)性評估需結(jié)合客觀指標+主觀感受：“患者訴胸痛加劇，呈壓榨樣，范圍擴大至左肩，伴瀕死感；查體：心界不大，心率120次/分，律齊，未聞及雜音；立即予心電監(jiān)護，建立靜脈通路，硝酸甘油0.5mg舌下含服”。措施需體現(xiàn)“循證+時效”：如“14:28予多巴胺20mg靜推（因BP75/45mmHg，休克指數(shù)1.6），14:30血壓回升至90/60mmHg，心率110次/分”，需記錄措施依據(jù)、執(zhí)行方式、劑量、時間及效果反饋。（四）用藥與器械使用的細節(jié)化藥物：“14:27注射用頭孢曲松鈉2.0g+0.9%NS100ml靜滴（皮試陰性），14:35靜滴完畢，無過敏反應(yīng)”；需注明藥名（通用名）、劑量、溶媒、途徑、時間、反應(yīng)。器械：“14:29予除顫儀監(jiān)護（模式：監(jiān)護，電極片位置：前-側(cè)），14:32患者突發(fā)室顫，立即予雙向波200J非同步電除顫，1次成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律”，需記錄器械類型、參數(shù)、操作時間、效果。（五）生命體征的動態(tài)監(jiān)測采用“時間-指標-干預(yù)-反饋”鏈條：“14:25BP80/50mmHg，HR120次/分→14:26吸氧后SpO?92%→14:28多巴胺靜推后BP90/60mmHg，HR115次/分→14:35硝酸甘油含服后胸痛稍緩解，BP100/65mmHg，HR95次/分”，體現(xiàn)指標變化與措施的關(guān)聯(lián)。（六）交接記錄的完整性院內(nèi)交接：“與心內(nèi)科醫(yī)師交接：患者診斷急性廣泛前壁心梗，已完成吸氧、建立靜脈通路、硝酸甘油含服、電除顫1次，目前生命體征平穩(wěn)，需進一步行PCI治療；交接時間15:00，交接人：張護士/李醫(yī)生，接收人：王醫(yī)生”。院外交接（如轉(zhuǎn)院）：需注明轉(zhuǎn)運工具（救護車）、陪同人員、攜帶物品（搶救記錄單、剩余藥品、監(jiān)護儀參數(shù)最后值）。二、規(guī)范撰寫的實操流程（一）實時記錄：“邊搶救邊標注”利用搶救間隙（如用藥后等待起效、儀器監(jiān)測穩(wěn)定期）快速記錄關(guān)鍵時間、措施、指標，避免事后回憶偏差?？墒褂谩皳尵扔涗浰儆洷怼保０澹簳r間、措施、指標、備注四欄），事后整理時補充細節(jié)。（二）術(shù)語規(guī)范：“去口語化+循證表達”禁止使用“大概”“可能”等模糊表述，改用“查體示”“監(jiān)測顯示”“根據(jù)XX指南予XX處理”。例如：錯誤表述：“患者心跳沒了”→正確表述：“心電監(jiān)護示心室停搏”；錯誤表述：“輸了點液”→正確表述：“予0.9%氯化鈉注射液500ml靜滴，速率100ml/h”。（三）雙人核對：“搶救后即時復(fù)盤”搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)，由主責護士與參與搶救的醫(yī)師/護士共同核對記錄：時間節(jié)點是否連貫（如用藥時間需晚于配藥時間、措施時間需晚于評估時間）；措施與醫(yī)囑是否一致；生命體征變化是否符合邏輯（如升壓藥使用后血壓應(yīng)呈上升趨勢）。（四）補充完善：“6小時內(nèi)閉環(huán)”依據(jù)速記表、醫(yī)囑單、儀器打印單（如心電圖、監(jiān)護儀數(shù)據(jù)），在6小時內(nèi)完成正式記錄。補充內(nèi)容需標注“補充于15:30”，但核心搶救過程的時間、措施不得修改；確有筆誤需用雙線劃改，簽名并注明時間。三、常見問題與優(yōu)化建議（一）時間記錄不精準問題：“14:25開始搶救，15:00結(jié)束”，未體現(xiàn)中間關(guān)鍵節(jié)點。優(yōu)化：設(shè)計“時間軸模板”，強制記錄“接診-評估-措施-效果-交接”節(jié)點；借助電子病歷系統(tǒng)“時間戳”功能自動記錄操作時間。（二）措施描述模糊問題：“予強心藥治療”“進行了搶救措施”。優(yōu)化：建立“急救措施術(shù)語庫”，用“操作五要素”（藥物/器械、劑量/參數(shù)、途徑、時間、效果）描述措施（如“去甲腎上腺素2mg+5%GS50ml微量泵入，速率5ml/h”）。（三）用藥記錄疏漏問題：遺漏皮試結(jié)果、溶媒、滴速。優(yōu)化：制作“用藥記錄核查清單”，包含“藥名→劑量→溶媒→途徑→時間→皮試/過敏史→效果→剩余量”，搶救時逐項勾選。四、質(zhì)量管控與持續(xù)改進（一）培訓考核將“搶救記錄規(guī)范”納入新護士崗前培訓、年度考核，通過情景模擬（如模擬“室顫搶救”并即時記錄）考核實操能力。（二）定期質(zhì)控每月抽取搶救記錄，從“時間精準度、措施完整性、術(shù)語規(guī)范性、反饋邏輯性”四維度評分，公示典型案例（如“時間鏈斷裂”“措施描述模糊”案例）并分析改進。（三）信息化輔助推廣“智能搶救記錄系統(tǒng)”，自動抓取監(jiān)護儀、輸液泵數(shù)據(jù)，生成時間軸初稿，護士僅需補充措施描述與效果反饋，減少手工記錄誤差。結(jié)語急救護理搶