2025年病歷管理制度培訓考核試題附答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填入括號內(nèi)）1.依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2022版）》，住院病歷保存期限自患者最后一次出院之日起計算，不得少于（）A.10年B.15年C.30年D.永久答案：C2.電子病歷系統(tǒng)“三級查房”記錄須由上級醫(yī)師在查房結束后（）小時內(nèi)完成簽名確認。A.2B.6C.12D.24答案：B3.下列哪項不屬于病歷中“主訴”書寫的基本要求（）A.癥狀+持續(xù)時間B.使用診斷術語C.不超過20字D.避免使用英文縮寫答案：B4.因科研目的調閱封存病歷時，須經(jīng)醫(yī)療機構（）審批同意。A.醫(yī)務科B.倫理委員會C.病案室D.院長辦公會答案：B5.病歷書寫出現(xiàn)錯字時，正確的修改方式是（）A.刮除后重寫B(tài).雙線劃去原字，注明修改時間并簽名C.涂黑覆蓋D.粘貼覆蓋答案：B6.依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》，患者要求封存病歷時，醫(yī)療機構應在（）內(nèi)完成封存。A.2小時B.4小時C.6小時D.當日答案：A7.首次病程記錄必須在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.12答案：C8.下列哪項不是手術安全核查記錄單必須包含的內(nèi)容（）A.手術部位標識B.麻醉分級C.手術用物清點D.術后診斷答案：B9.醫(yī)療機構應當建立病歷質量檢查制度，住院病歷環(huán)節(jié)質控至少（）開展一次。A.每日B.每周C.每月D.每季度答案：B10.對電子病歷實施數(shù)字簽名時，必須使用（）頒發(fā)的數(shù)字證書。A.衛(wèi)健委B.工信部C.依法設立的電子認證服務機構D.醫(yī)院信息科答案：C11.病歷中“既往史”不包括（）A.既往手術史B.過敏史C.月經(jīng)史D.外傷史答案：C12.下列哪項屬于病歷中“知情同意”的核心要素（）A.患者文化程度B.替代醫(yī)療方案C.醫(yī)師職稱D.醫(yī)保類型答案：B13.依據(jù)《個人信息保護法》，病歷資料中生物識別信息泄露造成患者損害的，醫(yī)療機構應承擔（）A.過錯責任B.無過錯責任C.連帶責任D.補充責任答案：B14.住院病歷首頁“出院診斷”編碼應使用（）A.ICD9CM3B.ICD10CMC.GB/T14396D.自定義編碼答案：B15.下列哪項不是出院記錄必須在患者出院后（）小時內(nèi)完成的原因（）A.保證患者及時復診B.滿足醫(yī)保結算C.便于統(tǒng)計死亡率D.減少醫(yī)療糾紛答案：C16.醫(yī)療機構委托第三方存儲紙質病歷時，存儲場所的濕度應控制在（）A.30%～50%B.35%～55%C.45%～65%D.50%～70%答案：C17.下列哪項屬于“病程記錄”中的“危急值”處置記錄必須包含的內(nèi)容（）A.報告者工號B.復查結果C.護理級別D.飲食類型答案：B18.病歷書寫過程中，對“時間”記錄統(tǒng)一采用（）A.12小時制B.24小時制C.農(nóng)歷D.英文縮寫答案：B19.依據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范（2023）》，電子病歷系統(tǒng)應當具備的邏輯校驗規(guī)則不包括（）A.性別與診斷沖突B.年齡與藥品劑量C.手術日期不能早于入院日期D.醫(yī)師職稱與手術級別答案：D20.患者死亡后，死亡病例討論記錄必須在（）內(nèi)完成。A.24小時B.3天C.7天D.15天答案：C21.下列哪項屬于“手術記錄”書寫人必須具備的條件（）A.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師B.第一助手C.主刀醫(yī)師D.麻醉醫(yī)師答案：C22.醫(yī)療機構應當為住院患者建立唯一的（），實現(xiàn)病歷資料連續(xù)管理。A.病案號B.門診號C.醫(yī)保號D.身份證號答案：A23.病歷封存后，封條上必須注明的內(nèi)容不包括（）A.封存日期B.封存原因C.封存人簽名D.患者住址答案：D24.下列哪項屬于“醫(yī)囑”中的“臨時醫(yī)囑”有效期（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C25.依據(jù)《民法典》第1033條，醫(yī)療機構向患者提供病歷資料復制服務時，可以適當收?。ǎ〢.工本費B.咨詢費C.加急費D.服務費答案：A26.下列哪項不是“術前討論”記錄必須包含的內(nèi)容（）A.手術指征B.手術方案C.術后護理級別D.替代方案答案：C27.醫(yī)療機構應當建立病歷書寫（）制度，將考核結果納入醫(yī)師定期考核。A.獎懲B.末位淘汰C.一票否決D.備案答案：A28.電子病歷系統(tǒng)日志保存期限不得少于（）A.1年B.3年C.5年D.10年答案：D29.下列哪項屬于“出院小結”中“治療效果”欄目的規(guī)范用語（）A.好轉B.痊愈C.無效D.以上均可答案：D30.患者要求復制病歷時，醫(yī)療機構應當在（）內(nèi)提供。A.當場B.1個工作日C.3個工作日D.7個工作日答案：C二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.依據(jù)《醫(yī)療質量安全核心制度要點》，下列哪些屬于“十八項核心制度”中與病歷管理直接相關的制度（）A.首診負責制度B.三級查房制度C.手術分級管理制度D.信息安全管理制度答案：ABCD32.電子病歷系統(tǒng)“時間戳”必須滿足的條件包括（）A.由國家授時中心授時B.不可篡改C.與手寫簽名同效D.可溯源答案：ABD33.下列哪些情形可以申請封存病歷（）A.醫(yī)療糾紛B.醫(yī)療損害鑒定C.患者死亡D.醫(yī)?；舜鸢福篈BD34.病歷中“過敏史”記錄應包含（）A.過敏原名稱B.過敏反應表現(xiàn)C.過敏發(fā)生時間D.過敏處置措施答案：ABCD35.醫(yī)療機構對紙質病歷的“三鐵”管理要求包括（）A.鐵門B.鐵窗C.鐵柜D.鐵鎖答案：ACD36.下列哪些屬于“首次病程記錄”必須評估的內(nèi)容（）A.診斷依據(jù)B.鑒別診斷C.診療計劃D.出院醫(yī)囑答案：ABC37.依據(jù)《數(shù)據(jù)安全法》，醫(yī)療機構對病歷數(shù)據(jù)分類分級時，應考慮（）A.數(shù)據(jù)重要性B.數(shù)據(jù)敏感度C.數(shù)據(jù)規(guī)模D.數(shù)據(jù)泄露危害程度答案：ABD38.下列哪些屬于“死亡記錄”必須包含的項目（）A.死亡時間B.死亡原因C.死亡診斷D.家屬是否同意尸檢答案：ABCD39.醫(yī)療機構對病歷質量進行“科級”質控時，重點檢查（）A.入院記錄及時性B.手術記錄完整性C.醫(yī)囑規(guī)范性D.護理記錄真實性答案：ABCD40.下列哪些屬于“出院記錄”中“隨診要求”必須寫明的內(nèi)容（）A.隨診時間B.隨診科室C.隨診項目D.隨診注意事項答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）41.電子病歷打印件只要加蓋病案專用章即可與原件同效。（）答案：×42.住院病歷可以在患者出院后由實習醫(yī)師單獨完成補記。（）答案：×43.患者有權拒絕簽署知情同意書，但醫(yī)師必須在病歷中注明并簽字確認。（）答案：√44.醫(yī)療機構可以將病歷掃描后銷毀原件以節(jié)省空間。（）答案：×45.病歷中“術前小結”可以由第二助手書寫，主刀醫(yī)師審簽。（）答案：×46.封存病歷后，任何人員不得擅自拆封，確需拆封須經(jīng)醫(yī)患雙方在場。（）答案：√47.電子病歷系統(tǒng)升級時，歷史數(shù)據(jù)可以只保留PDF版本。（）答案：×48.患者要求復制病歷時，醫(yī)療機構可以要求其提供身份證明和關系證明。（）答案：√49.病歷書寫過程中，可以使用“u”“iu”等英文縮寫表示單位。（）答案：×50.醫(yī)療機構應當建立病歷書寫培訓制度，新入職醫(yī)師須考核合格后方可獨立書寫病歷。（）答案：√四、填空題（每空1分，共20分）51.依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，門診病歷保存期限不少于年。答案：1552.電子病歷系統(tǒng)應當具備功能，確保操作可追溯。答案：審計日志53.病歷中“現(xiàn)病史”書寫應遵循、、、、、六大要素。答案：起病情況、主要癥狀、病情演變、診療經(jīng)過、一般情況、伴隨癥狀54.醫(yī)療機構應當建立病歷制度，對病歷質量進行全過程管理。答案：質量控制55.手術風險評估表應在術前小時內(nèi)完成。答案：2456.依據(jù)《電子簽名法》，可靠的電子簽名與具有同等法律效力。答案：手寫簽名或蓋章57.病歷封存后，醫(yī)療機構應當填寫《病歷封存登記表》，一式份。答案：三58.死亡病例討論應由主持，科室全體醫(yī)師參加。答案：科主任59.醫(yī)療機構應當建立病歷制度，對借閱、復制、封存等環(huán)節(jié)進行登記。答案：交接60.病歷中“醫(yī)囑”分為醫(yī)囑和醫(yī)囑。答案：長期、臨時61.首次病程記錄應在患者入院后小時內(nèi)完成。答案：862.醫(yī)療機構應當建立病歷制度，對病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)師進行約談。答案：約談63.電子病歷系統(tǒng)應當具備功能，防止數(shù)據(jù)被篡改。答案：防篡改64.病歷中“出院診斷”應按照順序填寫。答案：主要診斷、其他診斷65.醫(yī)療機構應當建立病歷制度，對病歷資料進行定期備份。答案：備份66.病歷中“手術記錄”應在術后小時內(nèi)完成。答案：2467.醫(yī)療機構應當建立病歷制度，對病歷書寫質量進行持續(xù)改進。答案：持續(xù)改進68.病歷中“知情同意書”應由和雙方簽字。答案：患者（或其代理人）、醫(yī)師69.醫(yī)療機構應當建立病歷制度，對病歷資料進行保密管理。答案：保密70.病歷中“護理記錄”應體現(xiàn)、、、四大特征。答案：客觀、真實、及時、完整五、簡答題（每題10分，共20分）71.簡述醫(yī)療機構在發(fā)生醫(yī)療糾紛時封存病歷的具體流程及注意事項。答案：（1）啟動條件：患者或其代理人在醫(yī)療糾紛發(fā)生后書面提出封存申請；（2）時間要求：醫(yī)療機構應在2小時內(nèi)完成封存；（3）人員要求：醫(yī)患雙方共同在場，醫(yī)務科、病案室、臨床科室三方參與；（4）封存范圍：與糾紛相關的全部紙質及電子病歷資料，包括檢驗報告、影像資料、護理記錄等；（5）封存方式：使用醫(yī)院專用封存袋，加貼封條，注明封存日期、封存原因、封存人簽名；（6）登記備案：填寫《病歷封存登記表》，一式三份，醫(yī)患雙方及醫(yī)院各執(zhí)一份；（7）保存管理：封存病歷由病案室單獨保管，保存期限不少于30年；（8）拆封條件：醫(yī)療糾紛處理完畢或司法鑒定結束后，經(jīng)醫(yī)患雙方同意方可拆封；（9）注意事項：封存過程全程錄像，封存后任何單方不得擅自拆封或篡改；電子病歷封存應同步鎖定系統(tǒng)數(shù)據(jù)，生成不可篡改的時間戳。72.結合《電子病歷應用管理規(guī)范（2023）》，闡述電子病歷系統(tǒng)“可信時間戳”的技術要求及法律效力。答案：（1）技術要求：①時間源：必須對接國家授時中心，確保誤差小于1秒；②加密算法：采用國密SM2/SM3算法對電子病歷摘要進行簽名；③不可篡改：通過區(qū)塊鏈或哈希鏈技術固化數(shù)據(jù)，任何改動均能