重癥醫(yī)學(xué)高風(fēng)險操作技術(shù)規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者病情危重、生理儲備薄弱，高風(fēng)險操作（如氣道管理、血管通路建立、臟器支持技術(shù)等）是救治的核心環(huán)節(jié)，但操作本身的創(chuàng)傷性、患者基礎(chǔ)狀態(tài)的脆弱性及操作環(huán)境的復(fù)雜性，使并發(fā)癥風(fēng)險顯著升高。規(guī)范高風(fēng)險操作的技術(shù)流程、并發(fā)癥防控及圍操作期管理，是保障患者安全、提升救治質(zhì)量的核心前提。本文結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見高風(fēng)險操作的技術(shù)規(guī)范，為臨床實踐提供參考。一、氣管插管術(shù)（經(jīng)口/經(jīng)鼻）（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.患者評估：重點評估意識狀態(tài)（GCS評分）、氧合狀態(tài)（SpO?、PaO?/FiO?）、氣道解剖（甲頦間距、張口度、頸部活動度）及誤吸風(fēng)險（胃殘余量、反流史）。預(yù)計困難氣道（如Mallampati分級Ⅲ~Ⅳ級）者，提前準(zhǔn)備纖支鏡、喉罩等備用方案。2.器械與藥品準(zhǔn)備：選擇合適型號氣管導(dǎo)管（成年男性7.5~8.0mm，女性7.0~7.5mm），檢查喉鏡光源、氣囊完整性；備好吸引裝置、牙墊、潤滑劑；急救藥品（腎上腺素、丙泊酚、羅庫溴銨）及簡易呼吸器置于伸手可及處。3.人員協(xié)作：至少2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員配合，主操作者負責(zé)氣道操作，助手負責(zé)呼吸支持（預(yù)充氧、球囊通氣）、生命體征監(jiān)測及藥品遞送。（二）操作流程1.預(yù)充氧：通過高流量吸氧（FiO?100%，流速≥15L/min）或無創(chuàng)通氣，使患者SpO?維持在95%以上，為操作爭取“安全時限”（通?！?分鐘）。2.體位擺放：采用“嗅物位”（頭后仰、寰枕關(guān)節(jié)伸展），頸椎不穩(wěn)定者需專人固定頸部；經(jīng)鼻插管時，患者頭部略前傾，便于導(dǎo)管沿下鼻道進入。3.麻醉與肌松：清醒患者予局部麻醉（利多卡因噴霧咽喉部）+鎮(zhèn)靜；昏迷或呼吸驟?；颊呖芍苯硬僮?，必要時予羅庫溴銨（0.6~1.0mg/kg）快速肌松。4.喉鏡置入與插管：經(jīng)口插管時，左手持喉鏡沿右側(cè)口角置入，依次暴露舌體、懸雍垂、會厭，彎型喉鏡置于會厭谷（直型喉鏡挑起會厭），充分暴露聲門后，右手持導(dǎo)管沿喉鏡柄方向插入聲門，過聲門后推進2~3cm，氣囊充氣（壓力25~30cmH?O）。經(jīng)鼻插管時，導(dǎo)管經(jīng)鼻腔緩慢推進，通過后鼻孔后調(diào)整頭位，在喉鏡或纖支鏡輔助下進入聲門。5.位置確認(rèn)：插管后立即連接簡易呼吸器，聽診雙肺呼吸音（上、中、下肺野）及上腹部；監(jiān)測呼氣末二氧化碳（ETCO?）波形（出現(xiàn)規(guī)律二氧化碳波形可基本確認(rèn)氣管內(nèi)）；術(shù)后拍攝床旁胸片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于隆突上2~4cm。（三）并發(fā)癥識別與處理1.插管失?。菏状螄L試失敗后，立即予100%氧通氣，待氧合恢復(fù)后再次評估氣道，更換操作者或采用備用方案（如喉罩過渡、纖支鏡引導(dǎo)），避免短時間內(nèi)多次強行操作。2.喉痙攣/支氣管痙攣：表現(xiàn)為氣道阻力驟增、SpO?下降，立即停止操作，予100%氧通氣，必要時靜脈注射丙泊酚（1~2mg/kg）或琥珀膽堿（1mg/kg）解除痙攣。3.低血壓/心律失常：操作刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，予阿托品（0.5~1mg靜注）提升心率，快速補液維持血壓；出現(xiàn)室顫等嚴(yán)重心律失常，立即行電除顫。4.誤吸：插管前發(fā)現(xiàn)反流，立即將患者頭偏向一側(cè)吸引；插管中誤吸，需在插管后立即吸凈氣道內(nèi)胃內(nèi)容物，予PEEP（5~10cmH?O）改善氧合，必要時支氣管鏡灌洗。（四）術(shù)后管理1.導(dǎo)管固定：采用膠帶或固定器妥善固定導(dǎo)管，經(jīng)口插管者放置牙墊防止咬管；經(jīng)鼻插管者定期檢查鼻腔黏膜有無壓迫壞死。2.氣囊管理：每4~6小時監(jiān)測氣囊壓力，維持25~30cmH?O，防止漏氣或氣道黏膜損傷。3.氣道濕化與吸痰：采用加溫加濕裝置（溫度37℃，相對濕度100%），按需吸痰（聽診有痰鳴音、氣道壓升高、SpO?下降時），吸痰前后予100%氧通氣，吸痰管直徑不超過導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。二、中心靜脈置管術(shù)（頸內(nèi)/鎖骨下/股靜脈）（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.適應(yīng)癥與禁忌癥：適應(yīng)癥包括血流動力學(xué)監(jiān)測（CVP、PICCO）、大劑量補液、高滲/刺激性藥物輸注、血液凈化等；禁忌癥為穿刺部位感染、血栓形成、嚴(yán)重凝血障礙（INR>2.0、PLT<50×10?/L，無替代方案時除外）。2.血管選擇：股靜脈感染風(fēng)險高但操作簡單，適用于緊急情況；頸內(nèi)靜脈血栓風(fēng)險低，超聲引導(dǎo)下成功率高；鎖骨下靜脈易并發(fā)氣胸，需謹(jǐn)慎選擇（尤其是機械通氣患者）。3.超聲評估：術(shù)前用超聲明確血管位置、直徑、有無血栓，測量皮膚到血管的距離，規(guī)劃穿刺路徑（推薦“短軸平面內(nèi)”或“長軸平面外”技術(shù)）。（二）操作流程1.體位與消毒：平臥位，頭偏向?qū)?cè)（頸內(nèi)靜脈）或肩下墊枕（鎖骨下靜脈），股靜脈穿刺時下肢外展15°~30°。以穿刺點為中心，消毒范圍≥10cm（含穿刺點上下各5cm），鋪無菌巾。2.局部麻醉：用2%利多卡因在穿刺點皮內(nèi)、皮下及血管周圍浸潤麻醉，回抽無血后注入。3.穿刺與置管：以頸內(nèi)靜脈中路為例，穿刺點位于胸鎖乳突肌三角頂點，針體與皮膚呈30°~45°，指向同側(cè)乳頭，邊進針邊回抽，見暗紅色回血后固定針頭，送入導(dǎo)絲（J形端在前），退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴張器（旋轉(zhuǎn)推進），退出擴張器后沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，肝素鹽水（5U/ml）沖管，連接肝素帽或測壓裝置。4.確認(rèn)與固定：抽回血確認(rèn)導(dǎo)管通暢，胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段（右心房入口上2~3cm）；用縫線或無菌敷貼固定導(dǎo)管，標(biāo)注置管日期。（三）并發(fā)癥識別與處理1.氣胸/血胸：鎖骨下靜脈穿刺后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、SpO?下降，立即行床旁胸片。氣胸量少可觀察，量多（肺壓縮>30%）需胸腔閉式引流；血胸需胸腔穿刺或手術(shù)止血。2.心律失常：導(dǎo)絲或?qū)Ч苓^深刺激心肌，表現(xiàn)為室性早搏、心動過速，立即退出導(dǎo)絲/導(dǎo)管1~2cm，予吸氧、心電監(jiān)護，必要時予抗心律失常藥物。3.導(dǎo)管相關(guān)感染：置管后出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺點紅腫滲液，或血培養(yǎng)陽性（排除其他感染源），需拔除導(dǎo)管（尖端送培養(yǎng)），根據(jù)藥敏予抗生素，必要時更換穿刺部位。4.血栓形成：超聲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍血栓，若患者無抗凝禁忌，予低分子肝素抗凝；若出現(xiàn)上肢腫脹、靜脈回流障礙，考慮拔除導(dǎo)管并溶栓。（四）術(shù)后管理1.敷料維護：無菌透明敷貼每72小時更換，污染、松動時立即更換；穿刺點有滲血時用紗布壓迫，24小時后更換為透明敷貼。2.導(dǎo)管維護：每次使用前后用肝素鹽水（5U/ml）正壓封管；禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血、輸注脂肪乳劑（除非專用導(dǎo)管），防止堵塞。3.監(jiān)測與隨訪：每日評估導(dǎo)管必要性，無指征時盡早拔除；監(jiān)測體溫、穿刺點情況，每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。三、胸腔閉式引流術(shù)（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.適應(yīng)癥與禁忌癥：適應(yīng)癥為氣胸（肺壓縮>20%或癥狀明顯）、血胸（積血量>500ml或進行性出血）、膿胸等；禁忌癥為嚴(yán)重凝血障礙（PLT<50×10?/L、INR>2.0）、肺壓縮<20%的穩(wěn)定氣胸。2.定位與超聲：氣胸選擇鎖骨中線第2肋間（前上），血胸/膿胸選擇腋中線第6~8肋間（后下）。術(shù)前超聲定位積液/積氣范圍，標(biāo)記穿刺點（避開肋骨下緣，防止損傷肋間血管）。（二）操作流程1.體位與消毒：半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭，充分暴露胸壁。消毒范圍≥15cm，鋪無菌巾。2.局部麻醉：2%利多卡因沿肋骨上緣逐層浸潤麻醉，直至胸膜，回抽有積液/氣體證實達胸膜腔。3.切開與置管：用尖刀片在穿刺點做1~2cm皮膚切口，血管鉗鈍性分離皮下組織、肌層至胸膜，置入帶側(cè)孔的胸腔引流管（成人通常28~32F），沿切口方向推進，確保側(cè)孔完全進入胸腔，連接水封瓶（長管浸入水面下2~3cm）。4.調(diào)整與固定：擠壓引流管排出氣體/液體，觀察水封瓶水柱波動（正常為隨呼吸波動4~6cm）；用縫線固定導(dǎo)管，無菌敷貼覆蓋切口，引流管妥善固定于床旁。（三）并發(fā)癥識別與處理1.復(fù)張性肺水腫：快速大量排氣/排液（如>1000ml/次）后，患者突發(fā)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，立即減慢引流速度（夾管或調(diào)慢滴速），予利尿劑（呋塞米20~40mg靜注）、高流量吸氧、PEEP通氣。2.出血：切口滲血或引流管引出鮮血（>200ml/h），考慮肋間血管或肺組織損傷，予局部壓迫、止血藥物（氨甲環(huán)酸1g靜注），必要時手術(shù)止血。3.引流管堵塞/脫出：引流液突然減少或無氣泡溢出，檢查導(dǎo)管是否扭曲、堵塞（可用生理鹽水沖洗）；若導(dǎo)管脫出，立即用無菌紗布覆蓋切口，評估是否需要重新置管。（四）術(shù)后管理1.引流觀察：記錄每小時引流量、性質(zhì)（血性、膿性、漿液性），觀察水柱波動（消失提示肺復(fù)張或?qū)Ч芏氯?、氣泡溢出（氣胸患者氣泡逐漸減少至消失）。2.夾管與拔管：血胸患者引流量<50ml/24h、無活動性出血，氣胸患者無氣泡溢出24小時后，可夾管24小時，復(fù)查胸片無積液/積氣后拔除導(dǎo)管。拔管時囑患者深吸氣后屏氣，迅速拔除導(dǎo)管，凡士林紗布覆蓋切口。3.感染防控：每日更換引流瓶，嚴(yán)格無菌操作；監(jiān)測體溫、血常規(guī)，出現(xiàn)發(fā)熱、引流液渾濁，予胸水培養(yǎng)+藥敏，針對性使用抗生素。四、床旁血液凈化（CRRT）（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.適應(yīng)癥與通路選擇：適應(yīng)癥包括急性腎損傷（AKI）伴多器官功能障礙、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）、中毒（如藥物/毒物過量）等。血管通路首選股靜脈臨時導(dǎo)管（操作簡單、血流充足），次選頸內(nèi)/鎖骨下靜脈；慢性腎衰患者可使用動靜脈內(nèi)瘺。2.抗凝評估：根據(jù)患者出血風(fēng)險選擇抗凝方案：無出血風(fēng)險予普通肝素（首劑20~40U/kg，維持量5~10U/kg·h）；高出血風(fēng)險予枸櫞酸抗凝（局部抗凝，需監(jiān)測離子鈣）或無抗凝（每2小時生理鹽水沖洗管路）。（二）操作流程1.血管通路建立：同中心靜脈置管術(shù)，確保導(dǎo)管尖端位于腔靜脈，血流速可達200~300ml/min。2.機器預(yù)沖：安裝濾器、管路，用生理鹽水（1000ml）+肝素（2000U）預(yù)沖，排氣后連接患者導(dǎo)管（動脈端→濾器→靜脈端）。3.參數(shù)設(shè)置：根據(jù)患者病情設(shè)置血流速（QB150~300ml/min）、置換液量（CVVH模式1~2L/h）、超濾量（根據(jù)容量負荷調(diào)整）、抗凝劑量（啟動肝素或枸櫞酸泵）。4.監(jiān)測與調(diào)整：治療中每小時監(jiān)測生命體征、跨膜壓（TMP）、濾器前壓，觀察管路有無凝血（變黑、壓力驟升），根據(jù)血氣分析調(diào)整置換液電解質(zhì)濃度。（三）并發(fā)癥識別與處理1.出血/血栓：出血表現(xiàn)為穿刺點滲血、消化道出血，立即暫?？鼓?，予魚精蛋白（1mg中和100U肝素）；血栓表現(xiàn)為管路堵塞、TMP升高，予尿激酶（25萬U）溶栓或更換濾器/管路。2.低血壓：超濾過快或血管再充盈不足，表現(xiàn)為血壓下降、心率增快，立即減慢超濾速度，快速補液（生理鹽水200~500ml），必要時使用血管活性藥物。3.導(dǎo)管相關(guān)感染：同中心靜脈置管，拔除導(dǎo)管+抗生素治療，更換穿刺部位。4.電解質(zhì)紊亂：如低鈣血癥（枸櫞酸抗凝時），監(jiān)測濾器后離子鈣，予10%葡萄糖酸鈣（10~20ml/h）補充。（四）術(shù)后管理1.導(dǎo)管維護：同中心靜脈置管，治療結(jié)束后用肝素鹽水（5000U/ml）正壓封管，每12小時維護一次。2.容量與代謝監(jiān)測：每日評估容量狀態(tài)（體重、CVP、尿量），監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)，調(diào)整超濾量及置換液配方。3.治療評估：根據(jù)AKI分期、尿量恢復(fù)情況，決定是否繼續(xù)CRRT或轉(zhuǎn)為間斷血透。五、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.適應(yīng)癥與部位選擇：適應(yīng)癥為休克、嚴(yán)重心律失常、需精確血壓監(jiān)測（如血管活性藥物滴定）的患者。首選橈動脈（Allen試驗陽性：尺動脈供血良好，松開尺動脈后手掌轉(zhuǎn)紅時間<15秒），次選股動脈、足背動脈。2.器械準(zhǔn)備：動脈穿刺套件（套管針或直型穿刺針）、壓力傳感器、沖洗裝置（肝素鹽水，5U/ml）、無菌敷貼。（二）操作流程1.體位與消毒：平臥位，腕關(guān)節(jié)背伸30°，墊小枕固定。消毒范圍≥8cm，鋪無菌巾。2.局部麻醉：2%利多卡因皮內(nèi)注射，形成皮丘。3.穿刺與置管：用套管針以30°~45°進針，見動脈血噴出后壓低角度，推進套管至血管內(nèi)，退出針芯，連接壓力傳感器（已調(diào)零，傳感器平右心房水平）。4.波形確認(rèn)：觀察監(jiān)護儀上動脈壓波形（上升支陡峭、下降支緩慢，有重搏切跡），數(shù)值與無創(chuàng)血壓對比（通常高5~10mmHg）。（三）并發(fā)癥識別與處理1.血栓形成：表現(xiàn)為穿刺側(cè)手指蒼白、發(fā)涼、疼痛，立即拔除導(dǎo)管，予尿激酶（5萬U）溶栓或罌粟堿（30mg）擴血管，必要時手術(shù)取栓。2.感染：穿刺點紅腫、滲液，或血培養(yǎng)陽性，拔除導(dǎo)管，局部換藥+抗生素治療。3.出血/假性動脈瘤：穿刺點滲血予壓迫止血；假性動脈瘤（局部搏動性包塊）予超聲引導(dǎo)下壓迫或注射凝血酶。（四）術(shù)后管理1.沖洗與維護：每小時用肝素鹽水（3~5ml）沖洗管路，防止血栓形成；傳感器每24小時調(diào)零一次。2.肢端監(jiān)測：觀察穿刺側(cè)手指